768 matches
-
hiperdezvoltată (cu debite peste 1.000 ml/min) poate determina insuficiență cardiacă prin debit cardiac crescut. Debitul FAV la care apare insuficiența cardiacă este mult mai redus față de cel la care se dezvoltă IC la pacienții non-renali, această susceptibilitate a uremicului fiind explicată prin prezența HTA, a anemiei și a celorlalți factori contributorii la alterările morfofuncționale cardiace din uremia cronică [Engelberts et al., 1995]. Anemia renală. Fiecare scădere cu 1 g/dl a hemoglobinei este strâns corelată cu dezvoltarea insuficienței cardiace
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
regresia parțială a HVS și la corectarea statusului hiperdinamic asociat cu anemia renală [Fellner et al., 1993]. Există însă temerea că o corecție completă a anemiei renale ar crește mortalitatea cardiovasculară [Besarab et al., 1998]. Impactul anemiei renale asupra cardiomiopatiei uremice și a morbi-mortalității la pacientul uremic este discutată într-un capitol aparte. Același impact al anemiei renale asupra dezvoltării insuficienței cardiace congestive de novo a fost demonstrat de către Rigatto et al. [2002] la populația transplantată renal: fiecare reducere cu 1
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
corectarea statusului hiperdinamic asociat cu anemia renală [Fellner et al., 1993]. Există însă temerea că o corecție completă a anemiei renale ar crește mortalitatea cardiovasculară [Besarab et al., 1998]. Impactul anemiei renale asupra cardiomiopatiei uremice și a morbi-mortalității la pacientul uremic este discutată într-un capitol aparte. Același impact al anemiei renale asupra dezvoltării insuficienței cardiace congestive de novo a fost demonstrat de către Rigatto et al. [2002] la populația transplantată renal: fiecare reducere cu 1 g/dl a hemoglobinei serice (Hb
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
insuficient la nivelul miocitelor miocardului, deprimând funcția contractilă prin generarea de oxid nitric și contribuind la remodelarea cardiacă prin stimularea apoptozei miocitelor [Givertz și Colucci, 1998]. Starea microinflamatoare. Citokinele proinflamatoare contribuie atât la insuficiența cardiacă, cât și la malnutriția pacientului uremic, în special la cei tratați prin hemodializă, la care membrana dializorului, oricât de biocompatibilă, determină descărcarea suplimentară de citokine de tipurile TNF alfa, IL-1 beta și IL-6 [Herbelin et al., 1991]. Pentru o discuție mai amplă a rolului stării microinflamatoare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de biocompatibilă, determină descărcarea suplimentară de citokine de tipurile TNF alfa, IL-1 beta și IL-6 [Herbelin et al., 1991]. Pentru o discuție mai amplă a rolului stării microinflamatoare în geneza complicațiilor cardiovasculare la pacientul renal, vezi capitolul II. La pacienții uremici malnutriți, și alți factori ar contribui la insuficiența cardiacă: deficiența de seleniu și carnitină, profilul lipidic modificat și tulburările de coagulare. Factori cardiodepresori. Au fost identificați o mulțime de factori implicați în depresia miocardului la pacientul uremic (o sinteză a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
II. La pacienții uremici malnutriți, și alți factori ar contribui la insuficiența cardiacă: deficiența de seleniu și carnitină, profilul lipidic modificat și tulburările de coagulare. Factori cardiodepresori. Au fost identificați o mulțime de factori implicați în depresia miocardului la pacientul uremic (o sinteză a acestor factori este redată în tabelul II). Ureea și creatinina serică au un efect cronotrop și inotrop negativ, precum și aritmogenic, dependent de doză, asupra culturilor miocitare [Weisensee et al., 1993]. Această constatare are confirmare clinică în efectul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Weisensee et al., 1993]. Această constatare are confirmare clinică în efectul pozitiv asupra mortalității cardiovasculare (experimentul Tassin) al dializei intensive, respectiv al transplantului renal (vezi capitolul I). Dincolo de ureea și creatinina serice, au fost identificate alte câteva sute de toxine uremice care ar putea avea efecte cardiodepresante la pacientul cu insuficiență renală cronică [Vanholder et al., 2003]. Hiperparatiroidismul secundar. în timp ce expunerea acută la concentrații mari de PTH determină efecte cronotrop și inotrop pozitive, expunerea cronică are ca urmare creșterea calciului intracelular
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
afectarea umplerii diastolice. în aceste cazuri, presiunea telediastolică a ventriculului stâng este crescută, cu dezvoltarea congestiei pulmonare. Cauzele frecvente ale insuficienței cardiace hipodiastolice sunt reprezentate de ischemia miocardică și de hipertrofia ventriculară stângă. Cauza majoră a insuficienței cardiace la pacienții uremici, ischemia coronariană, se manifestă printr-o combinație de disfuncție ventriculară sistolică și diastolică. în acest caz, disfuncția sistolică e cauzată de obicei de un infarct miocardic anterior, precum și de scăderea contractilității miocardice prin ischemie. Disfuncția diastolică are drept cauză fibroza
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
punct în care devine asimptomatic, cu funcție ventriculară păstrată. Stabilirea greutății ideale reale este esențială în prevenția decompensărilor cardiace la pacientul dializat. Greutatea ideală (uscată) este definită ca greutatea dincolo de care se dezvoltă hipotensiune și/sau crampe musculare. La pacienții uremici cu disfuncție sistolică, EPA este frecvent precipitat de sporul interdialitic în greutate (SIG) excesiv. La pacienții cu disfuncție predominant diastolică, un spor interdialitic în greutate minim nu exclude precipitarea EPA. Pe de altă parte, mai mulți investigatori nu au reușit
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
sunt mai permeabile față de albumină. Acești factori ar trebui să protejeze plămânii de dezvoltarea EPA în condițiile unei hipoalbuminemii ușoare/moderate (frecventă în uremia cronică). Studii mai vechi au sugerat că permeabilitatea capilară crescută (însă reversibilă) față de sodiu în mediul uremic poate contribui la dezvoltarea edemului pulmonar [Crosbie et al., 1972]. Tratamentul optim al insuficienței cardiace la pacientul renal Scopurile terapiei insuficienței cardiace la pacientul renal se adresează ameliorării simptomelor, a calității vieții și, cel mai important, asigurării supraviețuirii pacienților. Aceasta
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cardiacă. în schimb, pacienții non-diabetici cu uremie cronică fără disfuncție cardiacă au prezentat o supraviețuire similară în hemodializă și în dializa peritoneală. Probabil că dificultățile legate de controlul hiperhidratării la pacienții tratați prin dializă peritoneală și, ca urmare agravarea cardiomiopatiei uremice explică dezavantajul prognostic al acestei metode de substituție a funcției renale. în plus, rata crescută a infecțiilor la pacienții peritoneali, având drept consecință statusul inflamator, contribuie la ateroscleroza accelerată a subiecților tratați prin dializă peritoneală, determinând astfel accentuarea disfuncției cardiace
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
îndelungat, în special asupra tensiunii arteriale și a complicațiilor legate de aceasta [Cirit et al., 1998]. Atingerea strictă a greutății uscate determină obținerea normotensiunii în absența medicației la marea majoritate (85-90%) a pacienților dializați [Charra et al., 1996]. La pacientul uremic cu ICC poate fi necesară utilizarea unei forme blânde de hemodializă, cu debite reduse (SLED, slow-low efficiency dialysis). De asemenea, la subiecții renali cu diureză păstrată, utilizarea unor doze mari de diuretic de ansă poate contribui la ameliorarea stării de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu disfuncție renală sunt clar tratați suboptimal din punctul de vedere al terapiei cu viză cardiovasculară, existând în prezent un anumit nihilism terapeutic, numit și renalism, la pacienții cu disfuncție renală în comparație cu subiecții cu funcție renală normală. V.6. Pericardita uremică [i pericardita asociată dializei Pericardita reprezintă o complicație redutabilă a uremiei cronice, fiind de cele mai multe ori de natură hemoragică, în contextul hemostazei deficiente din insuficiența renală cronică avansată. O dată cu strategiile moderne de adresare la timp către nefrolog a pacienților cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de cele mai multe ori de natură hemoragică, în contextul hemostazei deficiente din insuficiența renală cronică avansată. O dată cu strategiile moderne de adresare la timp către nefrolog a pacienților cu IRC, precum și de inițiere precoce a terapiei de substituție a funcției renale, pericardita uremică a devenit o raritate. Rata mortalității pacienților uremici cu pericardită se situează între 3 și 5%, decesul survenind ca urmare a tamponadei cardiace, a insuficienței cardiace și/sau a aritmiilor. Pericardita uremică reprezintă o indicație absolută de inițiere de urgență
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
hemostazei deficiente din insuficiența renală cronică avansată. O dată cu strategiile moderne de adresare la timp către nefrolog a pacienților cu IRC, precum și de inițiere precoce a terapiei de substituție a funcției renale, pericardita uremică a devenit o raritate. Rata mortalității pacienților uremici cu pericardită se situează între 3 și 5%, decesul survenind ca urmare a tamponadei cardiace, a insuficienței cardiace și/sau a aritmiilor. Pericardita uremică reprezintă o indicație absolută de inițiere de urgență a tratamentului hemodialitic. Elementele clinice sugestive pentru pericardita
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a terapiei de substituție a funcției renale, pericardita uremică a devenit o raritate. Rata mortalității pacienților uremici cu pericardită se situează între 3 și 5%, decesul survenind ca urmare a tamponadei cardiace, a insuficienței cardiace și/sau a aritmiilor. Pericardita uremică reprezintă o indicație absolută de inițiere de urgență a tratamentului hemodialitic. Elementele clinice sugestive pentru pericardita uremică sunt: jugulare turgescente, dispnee, hipotensiune fără o altă cauză evidentă, în contextul prezen]ei frecăturii pericardice sau a asurzirii zgomotelor cardiace, precum și a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu pericardită se situează între 3 și 5%, decesul survenind ca urmare a tamponadei cardiace, a insuficienței cardiace și/sau a aritmiilor. Pericardita uremică reprezintă o indicație absolută de inițiere de urgență a tratamentului hemodialitic. Elementele clinice sugestive pentru pericardita uremică sunt: jugulare turgescente, dispnee, hipotensiune fără o altă cauză evidentă, în contextul prezen]ei frecăturii pericardice sau a asurzirii zgomotelor cardiace, precum și a umbrei cardiace mărite la examenul radiologic. Orice pacient uremic trebuie investigat ecocardiografic în cadrul evaluării clinice generale, ecocardiografia
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a tratamentului hemodialitic. Elementele clinice sugestive pentru pericardita uremică sunt: jugulare turgescente, dispnee, hipotensiune fără o altă cauză evidentă, în contextul prezen]ei frecăturii pericardice sau a asurzirii zgomotelor cardiace, precum și a umbrei cardiace mărite la examenul radiologic. Orice pacient uremic trebuie investigat ecocardiografic în cadrul evaluării clinice generale, ecocardiografia dând relații exacte asupra cantității de lichid pericardic existent, asupra ritmului de acumulare a acestuia și a răsunetului asupra cavităților cardiace. Pericardita asociată dializei a reprezentat o complicație frecventă în trecut, probabil
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Nakamoto et al., 2001]. Tratament Intensificarea dializei reprezintă măsura principală și obligatorie la pacientul dializat cu pericardită semnificativă clinic. Sunt necesare 5-7 ședințe de hemodializă pe săptămână, pentru 2-4 săptămâni. Răspunsul terapeutic este mai puțin spectaculos față de cel de la pacientul uremic la debutul terapiei dialitice. Absolut necesară este utilizarea dializei fără heparină (recirculare), având în vedere riscul de precipitare a hemoragiei intrapericardice. Se recomandă controlul adecvat al balanței hidrice și suplimentarea nutritivă parenterală. După rezolvarea pericarditei, se indică revizuirea tuturor factorilor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de menținerea HTA. Această creștere a rezistenței periferice se poate explica prin următoarele mecanisme: Tulburarea autoreglării [Guyton, 1987]. Întrucât expansiunea volemică la pacienții cu sindrom nefrotic, de pildă, nu se însoțește întotdeauna cu HTA, este posibil ca hipervolemia la pacienții uremici hipertensivi să fie asociată cu perturbarea 235HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA PACIENTUL RENAL mecanismelor autoreglării vasculare. La pacienții dializați, TA se corelează cu creșterea în greutate interdialitică la cei hipertensivi, dar nu și la cei normotensivi, ceea ce s-ar putea explica printr-
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
avea drept efecte creșterea tonusului vasomotor și a rigidității arteriolare, ca urmare a efectului osmotic sau a alterării matricei proteice, precum și potențarea sistemului noradrenergic [Ribstein et al., 2000]. 2) Hiperactivitatea sistemelor vasopresoare 2.1. Sistemul renină-angiotensină (SRA) în cadrul populației pacienților uremici hipertensivi, activitatea reninică plasmatică (ARP) poate avea niveluri foarte variabile, de la subnormal la supranormal. ARP crescută s-ar explica fie prin ischemia aparatului juxtaglomerular, fie prin existența leziunilor renale, care interferează mecanismul de feedback inhibitor. Astfel, ARP este net crescută
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
care TA a rămas crescută și după depleție hidrică, ARP era de 10 ori mai mare decât la cei ce au răspuns la reducerea volemiei. Astfel, s-a conturat clasificarea HTA în volum-dependentă (sau sodiu-dependentă), prezentă la 80-85% dintre pacienții uremici hipertensivi, și renin-dependentă la 15-20%. În HTA volum-dependentă, ARP (normală sau scăzută) crește puțin sau deloc după depleția hidrosalină, iar TA poate fi normalizată prin dializă. în schimb, în HTA renin-dependentă, ARP, deja crescută bazal, crește și mai mult după
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
demonstrat că excreția urinară de kalicreină reflectă producția intrarenală de kinine; prin urmare, interpretarea acestor date trebuie făcută cu prudență [Fournier et al., 1992]. 3.2. Prostaglandinele vasodilatatoare Excreția urinară de PGE2, substanță vasodilatatoare și natriuretică, este crescută la pacienții uremici hipertensivi. Hipersecreția de PGE2 ar putea juca un rol compensator în HTA [Fournier et al., 1992]. 3.3. Medullipina Medullipina (sau lipidul neutru al lui Muirhead) este sintetizată de către medulara renală și are proprietăți vasodilatatoare și de reducere a tonusului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
NO-sintetazei dimetilarginina asimetrică (ADMA) ca urmare a reducerii excreției și a catabolismului său renal. în plus, concentrația plasmatică a L-argininei, precursorul NO, este scăzută în IRC, iar perfuzia de L-arginină în exces a determinat scăderea TA la subiecții uremici [Vallance et al., 1992]. Reducerea sintezei NO, ca și hiperhomocisteinemia, se asociază cu scăderea vasodilatației endoteliu-dependente în IRC [Morris et al., 2000]. 4) Modificări structurale și funcționale ale pereților vasculari Arterioscleroza reprezintă o alterare structurală a pereților arteriali întâlnită în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
reducerea HVS și a medicației antihipertensive [Pagugli et al., 2001]. Dializele cotidiene se pot efectua la domiciliul pacientului, în timpul somnului nocturn. Dializa nocturnă ameliorează controlul TA, prin scăderea volemiei, reduce HVS și previne sindromul apneei de somn frecvent întâlnit la uremici, factor de risc pentru HTA și morbiditatea cardiovasculară probabil prin reducerea congestiei căilor aeriene [Pierratos et al., 1999]. 3. Concentrația sodiului în soluția de dializă. Aceasta influențează setea postdialitică, creșterea în greutate și TA interdialitică, precum și complicațiile intradialitice. Dieta hiposodată
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]