985 matches
-
44% cât au reprezentat aceste hernii în statistica proprie) (Cotulbea R., „Studiu complex al rupturilor diafragmului”, Teză de doctorat, Craiova, 2000). 1. Marginile defectului diafragmatic sunt neregulate, scleroase și retractate. 2. Existența aderențelor între viscerele herniate, cât și între aceste viscere și diafragm sau peretele toracic. 3. Absența sacului herniar; cu totul excepțional, în situația în care, deși mușchiul frenic este rupt, una dintre cele două seroase rămâne intactă se întâlnește sacul herniar. Z. Popovici descrie numai două astfel de situații
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
diafragm; există situații în care se descoperă un pseudosac herniar, reprezentat de un sac fibros format din colagen; în statistica personală am identificat 1 singur caz de hernie diafragmatică posttraumatică (după o ruptură frenică) cu sac herniar [1, 2, 69]. Viscerele angajate în herniile diafragmatice postraumatice În herniile diafragmatice posttraumatice se poate angaja orice viscer abdominal, cu excepția celor localizate în micul bazin [8]. În partea stângă pot hernia, în ordinea frecvenței: stomacul, colonul, splina, marele epiploon, intestinul subțire, lobul stâng hepatic
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
51,51%) și de marele epiploon (31,81%);- herniile apărute după plăgi diafragmatice sunt, de regulă, reduse în volum și univiscerale (69,72%); cel mai ades am întâlnit herniat stomacul (46,15%), urmat de marele epiploon (38,46%);- frecvența identificării viscerelor abdominale în torace a fost: stomacul (53,16%), colonul (46,83%), splina (25,31%), epiploonul (32,91%), intestinul subțire (20,25%), ficatul (27,84%), rinichiul (2,53%), coada pancreasului (1 caz). Organele herniate în torace pot fi indemne sau pot
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
a fost: stomacul (53,16%), colonul (46,83%), splina (25,31%), epiploonul (32,91%), intestinul subțire (20,25%), ficatul (27,84%), rinichiul (2,53%), coada pancreasului (1 caz). Organele herniate în torace pot fi indemne sau pot fi rupte. Ruptura viscerelor herniate conduce la apariția hemotoraxului; acesta mai poate fi și rezultatul rupturii frenice sau leziunilor viscerelor intratoracice sau chiar a leziunilor peretelui toracic. La cazurile din studiul personal am observat următoarele aspecte [1, 2]:- la 31,64% din cazuri viscerele
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
20,25%), ficatul (27,84%), rinichiul (2,53%), coada pancreasului (1 caz). Organele herniate în torace pot fi indemne sau pot fi rupte. Ruptura viscerelor herniate conduce la apariția hemotoraxului; acesta mai poate fi și rezultatul rupturii frenice sau leziunilor viscerelor intratoracice sau chiar a leziunilor peretelui toracic. La cazurile din studiul personal am observat următoarele aspecte [1, 2]:- la 31,64% din cazuri viscerele abdominale herniate în torace au prezentat leziuni; în 8% din situații în cavitatea pleurală au fost
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
viscerelor herniate conduce la apariția hemotoraxului; acesta mai poate fi și rezultatul rupturii frenice sau leziunilor viscerelor intratoracice sau chiar a leziunilor peretelui toracic. La cazurile din studiul personal am observat următoarele aspecte [1, 2]:- la 31,64% din cazuri viscerele abdominale herniate în torace au prezentat leziuni; în 8% din situații în cavitatea pleurală au fost prezente două viscere abdominale lezate;- fistula gastro-pleurală a existat la 8% din cazuri;- viscerul cel mai frecvent lezat și herniat a fost ficatul (33
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
chiar a leziunilor peretelui toracic. La cazurile din studiul personal am observat următoarele aspecte [1, 2]:- la 31,64% din cazuri viscerele abdominale herniate în torace au prezentat leziuni; în 8% din situații în cavitatea pleurală au fost prezente două viscere abdominale lezate;- fistula gastro-pleurală a existat la 8% din cazuri;- viscerul cel mai frecvent lezat și herniat a fost ficatul (33,33%), apoi splina (29,62%), urmată de stomac (22,22%). La cazurile fără hernie diafragmatică a existat o frecvență
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
și Giuseffi drept faza finală în evoluția herniilor diafragmatice posttraumatice (citați de [69]). Strangularea este observată mai frecvent la herniile aflate în faza cronică, decât la cele în faza acută. Strangularea se produce foarte rar în faza imediată a hernierii viscerelor. Prin afectarea suportului vascular al organelor herniate, strangularea duce la necroza și perforația acestora. În statistica efectuată, Z. Popovici apreciază că 17% dintre cazuri ajung la această complicație [69]. Epanșamentul pleural sero-hemoragic este constant prezent în hernia diafragmatică posttraumatică strangulată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cea a colonului, caracterizat printr-o vascularizație mai săracă. În statistica personală, dintr-un total de 79 hernii diafragmatice posttraumatice am întâlnit 8 hernii strangulate (10,12%), toate pe partea stângă (87,5% după rupturi și 12,5% după plăgi). Viscerele herniate în torace și strangulate au fost: stomacul (62,5%), colonul (50%), marele epiploon (25%) și intestinul subțire (12,5%). Am depistat necroza viscerului strangulat în 4 situații (intestin subțire, stomac, colon, marele epiploon), iar perforația în 2 cazuri (stomac
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
Semnele și simptomele identificate la examenul clinic al pacientului în faza acută sunt date de cele mai multe ori de gravitatea revărsatelor peritoneale și/sau toracice posttraumatice. Intensitatea manifestărilor locale și generale determinate de acestea, și mai rar cele rezultate din prezența viscerelor abdominale în torace (care în majoritatea acestor cazuri este diagnosticată intraoperator), impun intervenția chirurgicală și calea de abord. O situație particulară este hernia diafragmatică apărută în timpul travaliului [63]. De asemenea, sunt descrise în literatură cazuri ale unor pacienți care în timpul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
frecvent întâlnită a fost dispneea (91,3% din cazuri), urmată de durerile toracice (69,56%) și abdominale (56,52%); durerile toracice sau abdominale s-au accentuat după mese; - matitatea și timpanismul toracic nu mai sunt rezultatul epanșamentelor pleurale, ci al viscerelor herniate;- zgomotele hidroaerice într-un hemitorace sunt mult mai frecvent observate în faza cronică (39,13%);- deplasarea de mediastin este mai frecvent semnalată la cazurile cu hernii cronice (34,8%) și este, de astă dată, determinată de viscerele abdominale prezente
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
ci al viscerelor herniate;- zgomotele hidroaerice într-un hemitorace sunt mult mai frecvent observate în faza cronică (39,13%);- deplasarea de mediastin este mai frecvent semnalată la cazurile cu hernii cronice (34,8%) și este, de astă dată, determinată de viscerele abdominale prezente în torace; în 8,7% din cazuri am observat descrise semnele sindromului de compresie de venă cavă superioară (cianoza extremității cefalice și edemul în pelerină);- insuficiența respiratorie a dominat tabloul clinic la 8,7% dintre cazuri;- am identificat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
80]. La cazurile fazei obstructive din studiul personal [1, 2]:- tabloul clinic a fost cel tipic pentru ocluzia intestinală; meteorismul abdominal a fost prezent la 75% din situații, iar într-un caz am observat abdomenul escavat, întrucât mare parte a viscerelor abdominale se aflau în torace;- dispneea, ca rezultat al distensiei viscerelor abdominale (atât a celor herniate în torace, cât și a celor rămase în cavitatea peritoneală), a fost prezentă la 37,5% din cazuri;- deplasarea mediastinului a fost semnalată la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
clinic a fost cel tipic pentru ocluzia intestinală; meteorismul abdominal a fost prezent la 75% din situații, iar într-un caz am observat abdomenul escavat, întrucât mare parte a viscerelor abdominale se aflau în torace;- dispneea, ca rezultat al distensiei viscerelor abdominale (atât a celor herniate în torace, cât și a celor rămase în cavitatea peritoneală), a fost prezentă la 37,5% din cazuri;- deplasarea mediastinului a fost semnalată la 25% din cazuri;- semnele de iritație peritoneală s-au întâlnit la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
păstrează și aici importanța absolută în identificarea herniilor diafragmatice. A. Radioscopia și radiografia toracică standard pot arăta următoarele: opacitate difuză bazală, ascensiunea hemidiafragmului cu ștergerea contururilor acestuia, deplasarea mediastinului către partea sănătoasă, prezența de imagini hipertran-sparente în torace (date de viscere cavitare: stomac, colon, intestin subțire) [6, 56]. Radiografia toracică este de fapt examenul imagistic de la care se pornește în explorarea paraclinică a pacienților cu traumatisme toraco-abdominale și într-un număr mare de cazuri (aparținând fazei acute) este și singura explorare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
zilele următoare, fiind posibilă depistarea unei hernii diafragmatice ce nu a putut fi reperată în prima zi. În cazurile cronice imaginile sunt mult mai elocvente. Lipsa hemotoraxului sau a pneumotoraxului permite o bună vizualizare și interpretare a imaginilor oferite de viscerele herniate [56]. B. Introducerea unei sonde naso-gastrice opace sub ecran radiologic. Extremitatea sondei se va răsuci în sus, în torace. Uneori sonda nu pătrunde în stomac datorită volvulusului (semn indirect de gastrotorax). Pe sondă se poate introduce o substanță de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
situația existenței unei hernii diafragmatice, instituirea drenajului pleural nu produce ameliorarea clinică sau radiologică a sindromului respirator. Dilatația gastrică cu ascensionarea cupolei diafragmatice poate fi confundată cu hernia diafragmatică, mai ales în timpul fazei acute, la scurt timp după injurie. Hernierea viscerelor abdominale în cavitatea toracică este ușor detectată cu ajutorul fluoroscopiei cu substanță de contrast (bariul). În situația opririi bruște a coloanei de bariu la joncțiunea esogastrică întreg stomacul este probabil herniat în hemitoracele stâng. Dacă bariul poate trece, totuși, de cardia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cupolă. De asemenea, cu cât pasul de realizare a secțiunilor este mai mic, cu atât posibilitatea de depistare a leziunilor frenice este mai mare. Examenul CT este mai precis în faza acută și obstructivă, spre deosebire de faza cronică. Cu cât volumul viscerelor herniate în torace este mai mare cu atât imaginile sunt mai sugestive. În faza acută, aspectul franjurat al marginilor defectului diafragmatic poate fi de folos în identificarea leziunii frenice. Rupturile totale sau dezinserțiile freno-costale sunt mai frecvent identificate în faza
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
mai frecvent identificate în faza acută. Defectele diafragmatice mari care depășesc cupola extin-zându-se și în porțiunea musculară sunt identificate de către examenul CT și în faza cronică. Examenul CT în faza acută reprezintă cea mai importantă explorare imagistică în depistarea prezenței viscerelor abdominale în torace. Examenul CT în faza acută, pe lângă informațiile pe care le pune la dispoziție despre leziunile asociate viscerale existente, identifică de multe ori leziunea frenică și hernia diafragmatică. H. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă explorarea imagistică de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
fi sânge proaspăt sau lacat, sero-sanghinolent, bilă, lichid tulbure sau purulent, amestecat sau nu cu resturi alimentare, materii fecale sau pulpă splenică) obținem informații despre posibila etiologie a acestuia și astfel, despre posibilitatea existenței unei leziuni a diafragmului și a viscerelor subdiafragmatice herniate în cavitatea toracică. Importanța deosebită diagnostică a puncției pleurale se regăsește, de asemenea, la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale. Repetarea examenului radiologic după efectuarea unei puncții pleurale evacuatorii poate furniza informații deosebite despre cauza care a stat la originea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
examenului radiologic după efectuarea unei puncții pleurale evacuatorii poate furniza informații deosebite despre cauza care a stat la originea epanșamentului pleural (un hemotorax poate masca o leziune diafragmatică cu ruptură de splină sau ficat, cu sau fără hernierea intratoracică a viscerelor abdominale). 3. Laparoscopia permite o bună explorare a cavității abdominale în ansamblu, și implicit a diafragmului. În cazurile cu diagnostic incert, atunci când celelalte metode de investigație imagistică și-au atins limita, laparoscopia poate tranșa diagnosticul de hernie diafragmatică. De un
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
apariția unei hernii diafragmatice posttraumatice postoperatorii precoce, datorită presiunii exercitate asupra diafragmului de distensia intestinală determinată de pareza postoperatorie. În faza obstructivă este recomandat a se evita folosirea laparoscopiei și mai ales a toracoscopiei, datorită posibilității ridicate de lezare a viscerelor cavitare abdominale destinse. În condițiile absenței distensiei abdominale se poate recurge, cu prudența necesară, la serviciile diagnostice și chiar terapeutice ale laparoscopiei. 4. Toracoscopia este o metodă de investigație cu rezultate foarte bune în diagnosticul pacienților cu hernii diafragmatice, la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
afecțiuni pleuro-pulmonare, cât și pentru evacuarea unui hemotorax trenant sau coagulat presupune în mod obligatoriu investigarea diafragmului. Explorarea cupolei diafragmatice și rezolvarea eventualelor leziuni ale acesteia presupune efectuarea toracotomiei prin spațiul VI sau VII intercostal. Prezența în cavitatea toracică a viscerelor abdominale este semnul de certitudine al unei soluții de continuitate la nivelul diafragmului cu hernierea consecutivă intratoracică a organelor cavitare sau parenchimatoase intraperitoneale sau retroperitoneale. În absența posibilităților tehnice de realizare a examenului IRM foarte frecvent diagnosticul de hernie retrocostoxifoidiană
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
6. Laparotomia își găsește importanța, ca metodă invazivă de explorare a diafragmului, mai ales în traumatismele abdominale sau toraco-abdominale (fiind cea mai bună metodă de diagnostic a leziunilor diafragmatice în plăgile diafragmatice), în care pe lângă rezolvarea unor leziuni traumatice ale viscerelor parenchimatoase sau cavitare peritoneale, precum și a celor retroperitoneale, presupune obligatoriu explorarea atentă a celor două hemidiafragme [1, 2, 18]. Controlul riguros al cavității abdominale și implicit a integrității diafragmului în cursul intervențiilor chirurgicale efectuate prin laparotomie, poate identifica o hernie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
imagistice, la nivelul toracelui, laparotomia este excepțional de rar folosită ca metodă de diagnostic intraoperator. În faza obstructivă a herniilor diafragmatice, este utilizată laparotomia, datorită preponderenței manifestărilor clinice abdominale, într-un tablou clinic fie exclusiv abdominal, fie mixt. Atunci când reducerea viscerelor nu este posibilă, datorită atât a distensiei lor, cât și a aderențelor apărute în timp, se poate recurge la calea combinată, adăugându-se pentru explorarea corectă și rezolvarea în siguranță a cazului, toracotomia prin incizie separată. Este o greșeală, ca
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]