151 matches
-
va controla hemoragia doar prin pansament compresiv și elevație. Plasarea de ligaturi pe bonturile vasculare proximale duce la distrugerea segmentului ligaturat ceea ce obligă microchirurgul să utilizeze procedee de grefare pentru reconstruirea axelor vasculare (dublează timpul microchirurgical). De aceea ligaturarea sau clamparea vor fi rezervate doar vaselor mari de la rădăcina membrului. Bontul proximal va fi stabilizat pe o atelă. Medicația administrată se va rezuma doar la ser antitetanic, analgezice, antibiotic. Nu se vor administra medicamente pe cale orală pentru că absorbția se face lent
Capitolul 14: TRAUMATISMELE MÂINII. In: Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Conf. Dr. Teodor Stamate () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1210]
-
ESD cerute de diferitele certificări necesare lansării pe piață. Capitolul 7 Compatibilitatea electromagnetică a sistemelor embedded Construcția și tehnologia sistemelor embedded 172 Concret, pentru protecția la descărcările electrostatice și supratensiunile de pe linia de alimentare s-au prevăzut un dispozitiv de clampare de tip TVS și un condensator de decuplare în paralel cu alimentarea. Liniile digitale de intrare și ieșire se protejează prin legarea în serie a unor rezistoare de valori mai mici pentru liniile de ieșire (33Ohm ... 100Ohmă sau mai mari
CONSTRUCŢIA ŞI TEHNOLOGIA SISTEMELOR EMBEDDED by Andrei DRUMEA () [Corola-publishinghouse/Science/674_a_1090]
-
ESD cerute de diferitele certificări necesare lansării pe piață. Capitolul 7 Compatibilitatea electromagnetică a sistemelor embedded Construcția și tehnologia sistemelor embedded 172 Concret, pentru protecția la descărcările electrostatice și supratensiunile de pe linia de alimentare s-au prevăzut un dispozitiv de clampare de tip TVS și un condensator de decuplare în paralel cu alimentarea. Liniile digitale de intrare și ieșire se protejează prin legarea în serie a unor rezistoare de valori mai mici pentru liniile de ieșire (33Ohm ... 100Ohmă sau mai mari
CONSTRUCŢIA ŞI TEHNOLOGIA SISTEMELOR EMBEDDED by Andrei DRUMEA () [Corola-publishinghouse/Science/674_a_1069]
-
arterelor mari; în jurul crucii venoase a inimii. Din aceasta cauză, cavitatea pericardică prezintă o serie de diverticuli și fosete numite sinusuri pericardice. Sinusul transvers Theile are forma literei „L” culcate, ramura mai mică fiind situată în dreapta. Poate fi folosit la clamparea arterelor mari ale inimii (Fig. 3). Sinusul transvers este delimitat: * anterior de fețele posterioare ale aortei ascendente (în dreapta) și trunchiului pulmonarei (în stânga); * posterior de atriul stâng; * superior de artera pulmonară dreaptă; * inferior de unghiul diedru dintre atrii și arterele mari
Cordul : anatomie clinică by Horaţiu Varlam, Cristina Furnică, Maria Magdalena Leon () [Corola-publishinghouse/Science/744_a_1235]
-
lezării iatrogene mai ales în regiunea septului membranos interventricular. * Complicații cardiace Leziunile ischemice și structurale ale cordului sunt cele mai frecvent întâlnite complicații secundare abordului chirurgical al cordului. Leziunile ischemice miocardice pot fi minimizate sau prevenite prin protejarea cordului în timpul clampării aortei. Cunoașterea precisă a anatomiei cordului și a eventualității unor posibile leziuni congenitale sau dobândite asociată cu stăpânirea unei tehnici chirurgicale precise au drept rezultat minimizarea complicațiilor anatomice în chirurgia cardiacă. * Elemente de histologie cardiacă Endocardul, stratul intern al peretelui
Cordul : anatomie clinică by Horaţiu Varlam, Cristina Furnică, Maria Magdalena Leon () [Corola-publishinghouse/Science/744_a_1235]
-
de risc dependenți de pacient, angina instabilă s-a dovedit a fi un factor de risc cu influență moderată asupra supraviețuirii după BAC atât timp cât se asigură o protecție adecvată a miocardului în perioada premergătoare instituirii by-pass-ului cardiopulmonar și pe durata clampării aortei. În condițiile în care echilibrul balanței aport/necesar de oxigen la nivelul miocardului este extrem de fragil, fapt manifestat clinic prin prezența anginei instabile, orice perturbare se poate solda cu instalarea infarctului acut de miocard perioperator care de multe ori
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
poate coborî la 5% (41). Când șocul cardiogen persistă până la operație sau până la stabilirea prin puncție percutană a by-pass-ului cardiopulmonar, mortalitatea este mare și datele din literatură lipsesc. Cu toate acestea, folosirea metodelor moderne de protecție miocardică intraoperatorie pe durata clampării aortei și terapia postoperatorie adecvată incluzând sistemele de asistare mecanică a ventriculului stâng pot asigura supraviețuirea postoperatorie precoce a cel puțin 50% din pacienți (42). Supraviețuirea la distanță depinde de prevalența celorlalți factori de risc. Afecțiuni asociate Diabetul zaharat insulino-dependent
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
protecție inadecvată stă la baza sindromului de debit cardiac scăzut al cărui substrat este adesea infarctul miocardic perioperator, iar în cazurile mai puțin severe, stunning-ul miocardic. Protecția miocardică în operația de by-pass aortocoronarian nu trebuie axată însă numai pe durata clampării aortei, ci în egală măsură și în perioada premergătoare instituirii by-pass-ului cardiopulmonar, precum și după desprinderea de circulația extracorporeală. Protecția miocardică în timpul clampării aortei Strategiile de protecție miocardică pe durata clampării aortei au evoluat de la oprirea ischemică a cordului în hipotermie
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
puțin severe, stunning-ul miocardic. Protecția miocardică în operația de by-pass aortocoronarian nu trebuie axată însă numai pe durata clampării aortei, ci în egală măsură și în perioada premergătoare instituirii by-pass-ului cardiopulmonar, precum și după desprinderea de circulația extracorporeală. Protecția miocardică în timpul clampării aortei Strategiile de protecție miocardică pe durata clampării aortei au evoluat de la oprirea ischemică a cordului în hipotermie (61) până la recent utilizata cardioplegie sanguină continuă caldă (62), trecând printr-o serie de metode și tehnici aparent diametral opuse: oprire ischemică
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
de by-pass aortocoronarian nu trebuie axată însă numai pe durata clampării aortei, ci în egală măsură și în perioada premergătoare instituirii by-pass-ului cardiopulmonar, precum și după desprinderea de circulația extracorporeală. Protecția miocardică în timpul clampării aortei Strategiile de protecție miocardică pe durata clampării aortei au evoluat de la oprirea ischemică a cordului în hipotermie (61) până la recent utilizata cardioplegie sanguină continuă caldă (62), trecând printr-o serie de metode și tehnici aparent diametral opuse: oprire ischemică fibrilație ventriculară, cardioplegie cristaloidă cardioplegie sanguină, administrare anterogradă
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
fibrilație ventriculară, cardioplegie cristaloidă cardioplegie sanguină, administrare anterogradă administrare retrogradă, cardioplegie caldă cardioplegie rece, administrare continuă administrare intermitentă. Deși fibrilația ventriculară în hipotermie profundă este o măsură relativ bună de protecție miocardică și indicată în special în cazul în care clamparea aortei nu se poate realiza în condiții de siguranță (ateromatoza severă a aortei ascendente), în prezent, în cele mai multe centre sunt utilizate diferite soluții cardioplegice într-o multitudine de metode și tehnici de administrare. Fibrilația ventriculară în special în normotermie trebuie
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
metode și tehnici de administrare. Fibrilația ventriculară în special în normotermie trebuie evitată deoarece reprezintă situația cea mai frecventă ce duce la leziuni ischemice prin compresia vaselor subendocardice mai ales când se asociază cu distensia ventriculului stâng (63). Pe durata clampării aortei, în condițiile întreruperii irigării cu sânge a miocardului, ischemia instalată acut transformă celula miocardică într-o celulă în șoc operator, fapt demonstrat atât prin studii experimentale, cât și prin biopsii miocardice intraoperatorii. Cardioplegia În 1955 Melrose (64) folosește pentru
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
în șoc operator, fapt demonstrat atât prin studii experimentale, cât și prin biopsii miocardice intraoperatorii. Cardioplegia În 1955 Melrose (64) folosește pentru prima dată în practica clinică sânge hiperpotasemic pentru a induce oprirea controlată în diastolă a cordului pe durata clampării aortei în vederea reducerii necesarului metabolic al miocardului, îmbunătățirea vizibilității în câmpul operator și facilitarea intervenției chirurgicale. La scurt timp însă, autorul abandonează această soluție cardioplegică din cauza leziunilor cardiace induse. Abia după 20 de ani, Tyers (65) a arătat că adevărata
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
subiectul fiind redeschis, studiile ulterioare ale lui Bretschneider (66) și Hearse (67) în Europa și ale lui Gay și Ebert (68) în Statele Unite ale Americii au reprezentat începutul folosirii pe scară largă a soluțiilor cardioplegice pentru protecția miocardică pe durata clampării aortei. Principiul care stă la baza folosirii oricărei tehnici cardioplegice este reprezentat de optimizarea raportului între aport și necesar metabolic la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, perioadă de timp în care perfuzia coronariană normală este absentă. Acest lucru implică
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
reprezentat începutul folosirii pe scară largă a soluțiilor cardioplegice pentru protecția miocardică pe durata clampării aortei. Principiul care stă la baza folosirii oricărei tehnici cardioplegice este reprezentat de optimizarea raportului între aport și necesar metabolic la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, perioadă de timp în care perfuzia coronariană normală este absentă. Acest lucru implică atât reducerea utilizării depozitelor de fosfat macroergic, cât și creșterea aportului de oxigen și de substrat metabolic. Prin introducerea soluțiilor cardioplegice hiperpotasemice reci, s-a realizat
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
intracoronariene de către fluxul colateral noncoronarian. Tipuri de soluții cardioplegice Din punct de vedere al compoziției, soluțiile cardioplegice pot fi cristaloide sau cu sânge, ele conținând diferiți aditivi pe seama cărora sunt îndeplinite principiile ce stau la baza protecției miocardice pe durata clampării aortei: oprire imediată (potasiu, magneziu, procaină), substrat energetic (glucoză, oxigen, glutamat, aspartat), pH adecvat (THAM, bicarbonat, fosfat), evitarea edemului celular (osmolaritate adecvată), stabilizarea membranelor (calciu, sodiu, antagoniști de calciu, captatori de radicali liberi de oxigen). Există fără îndoială o serie
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
capacitate crescută de transport a oxigenului, limitarea hemodiluției, asigurarea presiunii oncotice, capacitate de tamponare superioară a valențelor acide, efecte reologice la nivelul microcirculației, captarea radicalilor liberi de oxigen. De asemenea, cardioplegia sanguină favorizează metabolismul aerob la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, reduce producția de acid lactic, conservă depozitele de fosfat macroergic (70). Există studii care au arătat superioritatea cardioplegiei sanguine în ceea ce privește reducerea incidenței infarctului miocardic perioperator, a sindromului de debit cardiac scăzut și a mortalității (71). La acestea se mai
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
liberi de oxigen și alte substanțe citotoxice. Extrapolând datele obținute vizând îmbunătățirea funcției metabolice a celulei miocardice la pacienții la care s-au folosit inducția caldă și hot shot, s-a propus administrarea continuă de cardioplegie sanguină normotermică pe durata clampării aortei (62). Pentru a preveni însă complicațiile neurologice, pe durata by-pass-ului cardiopulmonar se utilizează hipotermia ușoară. Indiferent de calea de administrare a cardioplegiei calde continue, anterogradă sau retrogradă, există riscul ca zonele de miocard ce nu sunt bine perfuzate prin
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
cantității de cristaloid folosite și în consecință evitarea hemodiluției. Se pare însă că un raport sânge: cristaloid de 8:1 nu aduce un beneficiu suplimentar (81). Numeroși aditivi pentru soluțiile cardioplegice au fost studiați pentru îmbunătățirea protecției miocardice pe durata clampării aortei. În ciuda variatelor compoziții folosite, o protecție optimă a miocardului poate fi realizată doar printr-o distribuție omogenă a soluției cardioplegice spre întreaga masă miocardică. Căile de administrare a cardioplegiei Soluțiile cardioplegice pot fi administrate pe cale anterogradă, retrogradă sau antero-
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
omogenă a soluției cardioplegice spre întreaga masă miocardică. Căile de administrare a cardioplegiei Soluțiile cardioplegice pot fi administrate pe cale anterogradă, retrogradă sau antero- și retrogradă. Administrarea anterogradă a soluțiilor cardioplegice se realizează prin infuzia acestora în bulbul aortic imediat după clamparea aortei cu un debit de 300 ml/min, realizând o presiune cuprinsă între 60 și 80 mm Hg la nivelul rădăcinii aortei. Cardioplegia anterogradă este folosită de cei mai mulți chirurgi, asigură o oprire rapidă a cordului, este ușor de administrat. Administrarea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
avea urmări nefavorabile: leziuni termice epicardice, paralizia nervilor frenici, creșterea incidenței aritmiilor postoperatorii și a complicațiilor pulmonare (82, 83). Din acest motiv este de preferat irigarea continuă a sacului pericardic cu soluție salină rece. Ventarea activă a cordului pe durata clampării aortei este foarte importantă pentru realizarea unei bune protecții miocardice. Evitarea distensiei ventriculului stâng este esențială pentru prevenirea ischemiei subendocardice și asigurarea unei bune distribuții a soluției cardioplegice. Pentru aceasta se folosește un vent introdus prin vena pulmonară superioară dreaptă
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
la nivelul aortei ascendente. Folosirea unor tehnici adecvate de protecție miocardică scade semnificativ incidența leziunilor ischemice intraoperatorii. Cu toate acestea, multitudinea variantelor tehnice și a strategiilor aplicate arată că nu există o metodă ideală de protecție a cordului pe durata clampării aortei. Este motivul pentru care timpul de ischemie miocardică globală influențează evoluția postoperatorie a bolnavilor atât în ceea ce privește incidența complicațiilor, cât și rata mortalității. Durata circulației extracorporeale Circulația extracorporeală induce o serie de modificări particulare organismului, unele dintre acestea putând influența
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
asupra mecanicii ventriculului stâng sau de leziunile de reperfuzie. Pe durata circulației extracorporeale se produc endotelina-1, cu efect vasoconstrictor pe arterele coronare, și C3a cu acțiune inotrop negativă (86) și puternic activator al neutrofilelor. Stunning-ul miocardic este inevitabil pe durata clampării aortei. În timpul reperfuziei ce urmează declampării aortei, are loc activarea neutrofilelor și aderarea lor de celulele endoteliale și de miocite prin intermediul receptorilor MAC-1 (CD11b/CD18) (87). Neutrofilele activate de la nivelul miocardului eliberează radicali liberi de oxigen și alte citotoxine (88
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
În timpul reperfuziei ce urmează declampării aortei, are loc activarea neutrofilelor și aderarea lor de celulele endoteliale și de miocite prin intermediul receptorilor MAC-1 (CD11b/CD18) (87). Neutrofilele activate de la nivelul miocardului eliberează radicali liberi de oxigen și alte citotoxine (88) în timpul clampării și după declamparea aortei. Existența receptorilor specifici de aderare ai neutrofilelor a fost demonstrat cu ajutorul anticorpilor monoclonali anti MAC-1 care reduc aderarea neutrofilelor, edemul și disfuncția diastolică a ventriculului stâng (89). Atât edemul miocardic, cât și distensia cordului cardioplegizat au
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
activă excesivă (< 30°C) pe durata circulației extracorporeale, în locul acesteia preferându-se tehnica la cădere (drift technique) fără răcire în sistem, temperatura minimă fiind în aceste condiții de 33°C-34°C; Pentru o mai bună protecție miocardică pe durata clampării aortei se va administra cardioplegie sanguină cu pompa roller pe cale antero- și retrogradă sub controlul temperaturii, presiunii și a debitului, urmată de hot shot și reperfuzie controlată în bulbul aortic sau în sinusul coronar; Folosirea ecografiei epivasculare intraoperatorii pentru depistarea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]