KorAP: Find »[drukola/base=clampare & drukola/pos=noun]« with Poliqarp

<1 2 3 4 5 6 >

149 matches

Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556

intracoronariene de către fluxul colateral noncoronarian. Tipuri de soluții cardioplegice Din punct de vedere al compoziției, soluțiile cardioplegice pot fi cristaloide sau cu sânge, ele conținând diferiți aditivi pe seama cărora sunt îndeplinite principiile ce stau la baza protecției miocardice pe durata clampării aortei: oprire imediată (potasiu, magneziu, procaină), substrat energetic (glucoză, oxigen, glutamat, aspartat), pH adecvat (THAM, bicarbonat, fosfat), evitarea edemului celular (osmolaritate adecvată), stabilizarea membranelor (calciu, sodiu, antagoniști de calciu, captatori de radicali liberi de oxigen). Există fără îndoială o serie

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
capacitate crescută de transport a oxigenului, limitarea hemodiluției, asigurarea presiunii oncotice, capacitate de tamponare superioară a valențelor acide, efecte reologice la nivelul microcirculației, captarea radicalilor liberi de oxigen. De asemenea, cardioplegia sanguină favorizează metabolismul aerob la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, reduce producția de acid lactic, conservă depozitele de fosfat macroergic (70). Există studii care au arătat superioritatea cardioplegiei sanguine în ceea ce privește reducerea incidenței infarctului miocardic perioperator, a sindromului de debit cardiac scăzut și a mortalității (71). La acestea se mai

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
liberi de oxigen și alte substanțe citotoxice. Extrapolând datele obținute vizând îmbunătățirea funcției metabolice a celulei miocardice la pacienții la care s-au folosit inducția caldă și hot shot, s-a propus administrarea continuă de cardioplegie sanguină normotermică pe durata clampării aortei (62). Pentru a preveni însă complicațiile neurologice, pe durata by-pass-ului cardiopulmonar se utilizează hipotermia ușoară. Indiferent de calea de administrare a cardioplegiei calde continue, anterogradă sau retrogradă, există riscul ca zonele de miocard ce nu sunt bine perfuzate prin

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
cantității de cristaloid folosite și în consecință evitarea hemodiluției. Se pare însă că un raport sânge: cristaloid de 8:1 nu aduce un beneficiu suplimentar (81). Numeroși aditivi pentru soluțiile cardioplegice au fost studiați pentru îmbunătățirea protecției miocardice pe durata clampării aortei. În ciuda variatelor compoziții folosite, o protecție optimă a miocardului poate fi realizată doar printr-o distribuție omogenă a soluției cardioplegice spre întreaga masă miocardică. Căile de administrare a cardioplegiei Soluțiile cardioplegice pot fi administrate pe cale anterogradă, retrogradă sau antero-

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
omogenă a soluției cardioplegice spre întreaga masă miocardică. Căile de administrare a cardioplegiei Soluțiile cardioplegice pot fi administrate pe cale anterogradă, retrogradă sau antero- și retrogradă. Administrarea anterogradă a soluțiilor cardioplegice se realizează prin infuzia acestora în bulbul aortic imediat după clamparea aortei cu un debit de 300 ml/min, realizând o presiune cuprinsă între 60 și 80 mm Hg la nivelul rădăcinii aortei. Cardioplegia anterogradă este folosită de cei mai mulți chirurgi, asigură o oprire rapidă a cordului, este ușor de administrat. Administrarea

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
avea urmări nefavorabile: leziuni termice epicardice, paralizia nervilor frenici, creșterea incidenței aritmiilor postoperatorii și a complicațiilor pulmonare (82, 83). Din acest motiv este de preferat irigarea continuă a sacului pericardic cu soluție salină rece. Ventarea activă a cordului pe durata clampării aortei este foarte importantă pentru realizarea unei bune protecții miocardice. Evitarea distensiei ventriculului stâng este esențială pentru prevenirea ischemiei subendocardice și asigurarea unei bune distribuții a soluției cardioplegice. Pentru aceasta se folosește un vent introdus prin vena pulmonară superioară dreaptă

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
la nivelul aortei ascendente. Folosirea unor tehnici adecvate de protecție miocardică scade semnificativ incidența leziunilor ischemice intraoperatorii. Cu toate acestea, multitudinea variantelor tehnice și a strategiilor aplicate arată că nu există o metodă ideală de protecție a cordului pe durata clampării aortei. Este motivul pentru care timpul de ischemie miocardică globală influențează evoluția postoperatorie a bolnavilor atât în ceea ce privește incidența complicațiilor, cât și rata mortalității. Durata circulației extracorporeale Circulația extracorporeală induce o serie de modificări particulare organismului, unele dintre acestea putând influența

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
asupra mecanicii ventriculului stâng sau de leziunile de reperfuzie. Pe durata circulației extracorporeale se produc endotelina-1, cu efect vasoconstrictor pe arterele coronare, și C3a cu acțiune inotrop negativă (86) și puternic activator al neutrofilelor. Stunning-ul miocardic este inevitabil pe durata clampării aortei. În timpul reperfuziei ce urmează declampării aortei, are loc activarea neutrofilelor și aderarea lor de celulele endoteliale și de miocite prin intermediul receptorilor MAC-1 (CD11b/CD18) (87). Neutrofilele activate de la nivelul miocardului eliberează radicali liberi de oxigen și alte citotoxine (88

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
În timpul reperfuziei ce urmează declampării aortei, are loc activarea neutrofilelor și aderarea lor de celulele endoteliale și de miocite prin intermediul receptorilor MAC-1 (CD11b/CD18) (87). Neutrofilele activate de la nivelul miocardului eliberează radicali liberi de oxigen și alte citotoxine (88) în timpul clampării și după declamparea aortei. Existența receptorilor specifici de aderare ai neutrofilelor a fost demonstrat cu ajutorul anticorpilor monoclonali anti MAC-1 care reduc aderarea neutrofilelor, edemul și disfuncția diastolică a ventriculului stâng (89). Atât edemul miocardic, cât și distensia cordului cardioplegizat au

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
activă excesivă (< 30°C) pe durata circulației extracorporeale, în locul acesteia preferându-se tehnica la cădere (drift technique) fără răcire în sistem, temperatura minimă fiind în aceste condiții de 33°C-34°C; Pentru o mai bună protecție miocardică pe durata clampării aortei se va administra cardioplegie sanguină cu pompa roller pe cale antero- și retrogradă sub controlul temperaturii, presiunii și a debitului, urmată de hot shot și reperfuzie controlată în bulbul aortic sau în sinusul coronar; Folosirea ecografiei epivasculare intraoperatorii pentru depistarea

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
să prindă peretele posterior al arterei pentru a o ocluziona. Acest accident va duce fără nici un dubiu la infarctizarea teritoriului miocardic irigat de această arteră. Anastomozele proximale sunt efectuate cel mai frecvent pe o porțiune a aortei ascendente delimitată prin clampare laterală. Existența unor plăci de aterom la acest nivel poate crea probleme serioase în identificarea unei zone adecvate pentru plasarea lor. De aceea, înainte de plasarea bursei pentru canula aortică este bine să se palpeze peretele aortic și să se identifice

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
hipotermie profundă sau oprire circulatorie cu sau fără perfuzie cerebrală retrogradă. Mortalitatea asociată acestui tip de accident este de circa 15% (3). Pentru prevenirea disecției acute de aortă iatrogenă se impun următoarele măsuri: incizia completă a intimei în momentul canulării; clamparea și declamparea să fie asociate cu scurte perioade de reducere a fluxului; includerea în sutură a tuturor straturilor aortei; evitarea clampărilor multiple. Ateroembolismul cu punct de plecare aorta ascendentă reprezintă o complicație severă prin urmările pe care le poate avea

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
sutură a tuturor straturilor aortei; evitarea clampărilor multiple. Ateroembolismul cu punct de plecare aorta ascendentă reprezintă o complicație severă prin urmările pe care le poate avea: accident vascular cerebral, infarct miocardic, infarct renal, intestinal, ischemie acută a extremităților. Canularea și clamparea aortei sunt manevre care se asociază cu o rată crescută a emboliilor. Incidente, accidente și complicații dependente de tipul de grefon folosit Vena safenă internă Deși vena safenă internă este grefonul folosit în exclusivitate de unii chirurgi pentru revascularizarea miocardică

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
incriminate mai multe mecanisme (76): distensia acută a atriului stâng și inflamația secundară traumatismului chirurgical; modificări survenite în tonusul sistemului nervos vegetativ ca rezultat al actului chirurgical și al stresului postoperator; leziuni ischemice a atriilor secundare protecției inadecvate pe durata clampării aortei; tulburări hidro-electrolitice ce afectează mecanismele membranare de repolarizare; inflamația rezultând din pericardita postoperatorie. Numeroase studii au încercat identificarea unor factori de risc pentru apariția fibrilației atriale postoperatorii. S-a constatat astfel o incidență crescută a fibrilației atriale după by-pass-ul

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
stenoză de left main; infarct miocardic în antecedente; ischemie miocardică severă preoperatorie; boală coronariană difuză severă; disfuncția severă de ventricul stâng; hipertrofia de ventricul stâng; hipercoagulabilitatea; întreruperea brutală a medicației β-blocante; distensia ventriculară; revascularizarea incompletă; endarteriectomia coronariană; durata mare a clampării aortei și a by-pass-ului cardiopulmonar; complicațiile tehnice; protecția miocardică inadecvată asociată sau nu leziunilor de reperfuzie. Infarctul miocardic perioperator poate apărea în diferite intervale ale perioadei perioperatorii: preoperator, în timpul inducției anestezice și înainte de instituirea by-pass-ului cardiopulmonar, pe durata clampării aortei

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
a clampării aortei și a by-pass-ului cardiopulmonar; complicațiile tehnice; protecția miocardică inadecvată asociată sau nu leziunilor de reperfuzie. Infarctul miocardic perioperator poate apărea în diferite intervale ale perioadei perioperatorii: preoperator, în timpul inducției anestezice și înainte de instituirea by-pass-ului cardiopulmonar, pe durata clampării aortei, după reperfuzie și în perioada postoperatorie precoce. Administrarea unei anestezii generale adecvate reprezintă o măsură protectivă deosebit de importantă împotriva apariției ischemiei miocardice și a IMP. Pacienții trebuie să primească o analgezie și o sedare suficientă pentru a minimaliza stresul

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
de regulă diminuării aportului miocardic de oxigen ca rezultat al unei vasomotricități coronariene excesive. Tratamentul prompt și adecvat al ischemiei determinate de creșterea rezistențelor vasculare coronariene fără alterare hemodinamică poate reduce incidența infarctului miocardic perioperator. Optimizarea protecției miocardului pe durata clampării aortei scade incidența apariției IMP la fel ca și prevenirea instalării leziunilor de reperfuzie. Infarctul miocardic perioperator este diagnosticat clasic pe baza modificărilor electrocardiografice (subdenivelare segment ST, negativarea undei T și în mod special apariția de noi unde Q) și

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
transplantul cardiac. Incidența infarctului miocardic perioperator variază în limite largi (2%-30%) în diferite studii, dar se încadrează în general între 3%-7% (106, 107). Principalii factori implicați în apariția acestui tip de complicație sunt protecția miocardică inadecvată pe durata clampării aortei, revascularizarea incompletă, spasmul arterelor coronare native distal de anastomoză sau al grefoanelor arteriale folosite, embolii ateromatoase sau aeriene, tromboza vaselor native sau a grefoanelor (111, 114, 115), leziuni coronariene distale, durata lungă a circulației extracorporeale, vârsta avansată și disfuncția

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
distale, durata lungă a circulației extracorporeale, vârsta avansată și disfuncția ventriculului stâng (106, 107). Endarteriectomia și severitatea ischemiei miocardice în perioada preoperatorie au fost semnalate ca factori importanți de risc (108, 109). În ceea ce privește asigurarea unei bune protecții miocardice pe durata clampării aortei am introdus în 1995 în practică la noi în țară administrarea antero- și retrogradă a cardioplegiei cu sânge cu ajutorul unei pompe roller atașate aparatului de circulație extracorporeală (inclusiv hot shot și reperfuzie caldă controlată), comunicând totodată și primele rezultate

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
Tinică, Dr. Eugen Săndică, As. Alina Șovan, As. Dorina Baston; echipa anestezică: Dr. Victor Diaconescu, Dr. Sânziana Patrulea, Dr. Dan Dăscălescu, As. Irina Ciudin; perfuzioniști: As. Adrian Bujor, As. Marius Ciudin, As. Dan Eșanu) protecția miocardică se realizează pe durata clampării aortei prin administrarea de soluție cardioplegică cu sânge (soluție St. Thomas II, raport 1:1) cu pompa roller, monitorizându-se temperatura de administrare, debitul de perfuzie și presiunile în bulbul aortic și sinusul coronarian. De rutină se administrează hot shot pe cale

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
0 L/ min/m2, PCWP > 15 mm Hg, rezistențe vasculare istemice > 1500 dyne-sec/ cm5. Cel mai adesea apărea ca o consecință a persistenței zonelor extinse de miocard ischemic, stunning-ului miocardic, infarctului miocardic perioperator, tehnicilor inadecvate de protecție miocardică pe durata clampării aortei sau a tulburărilor metabolice. Asocierea sexului feminin cu o incidență postoperatorie crescută a sindromului de debit cardiac scăzut are la bază caracteristicile acestei categorii de pacienți: vârsta la operație mai avansată, leziunile tricoronariene și de left main mai severe

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
a arcului aortic, o atenție deosebită acordând peretelui posterior al aortei ascendente (mai ușor de abordat după disecția aortei ascendente de trunchiul arterei pulmonare) care în unele cazuri reprezintă singura localizare a unei plăci ateromatoase importante, ușor de lezat în timpul clampării aortei. Această metodă extrem de utilă și ușor de aplicat nu este lipsită însă de riscul mobilizării unei plăci instabile. Pe de altă parte, ecografia epivasculară intraoperatorie s-a dovedit a avea un risc mai mic și o mai mare acuratețe

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
schimbarea strategiei operatorii pentru prevenirea mobilizării plăcilor de aterom. Dacă grosimea peretelui aortic nu depășește 3 mm se poate folosi tehnica clasică. Depășirea acestei limite impune plasarea în alt loc a canulei arteriale (artera femurală, artera subclaviculară), fibrilarea cordului fără clamparea aortei, realizarea tuturor anastomozelor (distale și proximale) cu aorta clampată (single cross-clamp technique), alegerea altei localizări pentru anastomozele proximale, revascularizare exclusiv arterială (155). Radicalitatea unor autori merge până la a recomanda înlocuirea aortei ascendente sub oprire circulatorie (156, 157). La bolnavii

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
autori merge până la a recomanda înlocuirea aortei ascendente sub oprire circulatorie (156, 157). La bolnavii cu multiple plăci de aterom localizate la nivelul aortei ascendente, identificate prin palpare, se pot realiza atât anastomozele distale, cât și cele proximale folosind tehnica clampării unice (single cross-clamp technique). Există fără îndoială situații în care ateroscleroza aortică este foarte avansată, iar riscul operator foarte mare, ceea ce pune sub semnul întrebării beneficiul by-pass-ului aortocoronarian clasic la această categorie de bolnavi. Cu toate acestea, dacă riscul de

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
cu material aterogen, lipide sau aer. Obiectivarea acestor microembolii a fost realizată în timp real prin examenul Doppler transcranial al arterei cerebrale mijlocii (171, 172, 173). Principalele momente asociate cu descărcarea în circulație a microemboliilor sunt reprezentate de canularea și clamparea aortei ascendente. S-a constatat totodată reducerea frecvenței microemboliilor în cazul utilizării unui filtru arterial de 40-µm și a renunțării la folosirea oxigenatoarelor cu bule (deși mai ieftine) în favoarea celor cu membrană (145, 174, 175). Monitorizarea electroencefalografică intraoperatorie este în

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]