163 matches
-
o comisie multidisciplinară formată dintr-un gastroenterolog, oncolog, radiolog și chirurg ar trebui să hotărască tipul de biopsie. Principalii factori care înclină balanța spre una din cele două părți sunt:dimensiunea și localizarea leziunii care influențează până la urmă vizibilitatea acesteia;rezecabilitatea formațiunii respective;disponibilitatea EUS;existența uni citopatolog experimentat. REZULTATE Sensibilitatea globală a puncției percutane fin aspirative (FNAB) variază între 60-100% cu o medie în jurul valorii de 80% [4,13-18]. Specificitatea metodei în majoritatea studiilor este de 82-100% [4,13-20]. Rezultatele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
ductal non-MCN (între 20- 60%) [19,20,22]. De altfel, în situația când există metastaze se recomandă excizia lor concomitentă. Chistadenocarcinomul mucinos are un prognostic mai bun decât adenocarcinomul ductal [23]. Acest fapt este demonstrat și de o rată a rezecabilității de 65-74% [20]. Atunci când se găsește carcinom anaplastic asociat MCN prognosticul este foarte prost. În această situație supraviețuirea la 3 ani este sub 3% [19]. Sintetizând, supraviețuirea la 5 ani în cazul chistadenocarcinoamelor și tumorilor IPMN cu cancer invaziv este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
maximă a tumorii, supraviețuirea este mai bună cu cât tumora este mai mică (tabelul 142). Diametrul tumorii sub 2 cm se asociază cu un prognostic mai bun la distanță, așa cum o demonstrează datele existente [37, 38, 40, 41]. De asemenea, rezecabilitatea este influențată de către diametrul tumoral și, implicit prognosticul. Astfel, într-un studiu pe 688 de cazuri de cancer pancreatic, 83,5% dintre cazurile în care diametrul tumoral depășea 3 cm au fost nerezecabile [42]. Trebuie subliniat că dimensiunea tumorii nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
CA 19-9 au stabilit că la o valoare de prag de 100u/ ml, specificitatea este de doar 64,7%. În consecință, Societatea Americană de Oncologie nu indică utilizarea curentă a determinării CA 19-9 ca și mijloc de screening,evaluare a rezecabilității sau ca mijloc de urmărire a evoluției [77]. Pentru a crește specificitatea, nivelul de prag ar trebui ridicat la ≥300 U/ml, în prezența colangitei și colestazei, iar pentru a atinge o specificitate de 100% ar trebui fixată o valoare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
U/ml, iar în regresie multiplă valoarea CA 19-9 se asociază cu metastazele ganglionare și la distanță [83, 84]. Evaluări optimiste au considerat că nivelul CA19-9 ar putea fi nu numai un marker de diagnostic, dar și un marker al rezecabilității curative și de monitorizare [85]. Mai mult, s-a apreciat că valoarea preterapeutică a CA19-9 este un factor independent de prognostic al supravețuirii, dar nu și un marker surogat al supravețuirii în monitorizarea evoluției sub chimioterapie [86], opinie controversată. Posibilități
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
alte cuvinte, pacienții care pot fi rezecați chirurgical trebuie operați cât mai rapid, tratamentul neoadjuvant nu le oferă niciun avantaj. În concluzie, la un pacient care este inoperabil de la diagnostic, administrarea tratamentului neoadjuvant pare puțin probabil să reușească convertirea la rezecabilitate, iar cei care sunt abordabili prin chirurgie trebuie operați cât mai repede. RADIOCHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTĂ SAU EXCLUSIVĂ Diagnosticul în colangiocarcinom este de regulă unul tardiv, pacientul fiind într-o fază avansată de boală. În aceste condiții tratamentul medical rămâne o opțiune
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
să identifice care sunt pacienții care beneficiază în gradul cel mai înalt de tratamentul neoadjuvant, sugerează importanța intervenției chirurgicale imediate [11]. Dar majoritatea studiilor luate în analiză au avut pacienți cu stadii avansate, în care boala a fost la limita rezecabilității chirurgicale. Impactul radiochimioterapiei neoadjuvante în boala în stadiu inițial este necunoscut. Într-un studiu s-a administrat tratamentul neoadjuvant la un stadiu mai incipient al neoplaziei (stadiu II), rezultatele obținute pe 75 pacienți fiind foarte bune comparativ cu datele raportate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
cazuri [33]. Analiza retrospectivă a rezultatelor a 34 de ani în chirurgia colangiocarcinomului perihilar într-un centru de excelență chirurgicală a relevat faptul că din 754 pacienți diagnosticați, 574 au fost operați (76,1%), o rată neașteptat de mare privind rezecabilitatea la prezentare a pacienților. Analiza multivariată a identificat ca factor de prognostic negativ prezența de adenopatii metastatice, supraviețuirea nefiind modificată de-a lungul acestei lungi perioade de activitate, sugerând lipsa de progrese în terapia adjuvantă [34]. O altă analiză retrospectivă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
la distanță (50-60%): metastaze hepatice, mai apoi pulmonare, osoase, cerebrale;peritoneal (15%). Datorită diagnosticului tardiv, similar cancerelor pancreatice sau ale veziculei biliare, prognosticul CC este rezervat, cu supraviețuire mediană (SVm) sub 12 luni și SV la 5 ani de sub 10%. Rezecabilitatea completă a CC crește în ordinea: intrahepatic-extrahepatic proximal (perihilar)- extrahepatic distal. SV5 și SVm pentru CCB intrahepatice, perihilare și distale sunt 40-50%, 10-20 %, 30-40 %, respectiv 26, 19 și 22 luni, față de SVm de 8-9 luni pentru cele nerezecabile [1,2
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
cu electroni;brahiterapie (BT) intraluminală - cu Iridium 192. RT NEOADJUVANTĂ În condițiile unui cancer rar complet rezecabil, avantajele, cel puțin teoretice, ale administrării preoperatorii a RT ± chimioterapiei (CHT) sunt multiple:creșterea ratei de margini negative microscopic (R0);creșterea ratei de rezecabilitate (conversia unor cazuri inoperabile sau marginal operabile per primam);eficacitate radio-biologică mai bună pe tumora bine vascularizată, comparativ cu fibroza postoperatorie;scăderea riscului de însămânțare tumorală peroperatorie;secvență mai probabilă de asociere optimă radio-chirurgicală, întrucât adesea recuperarea postoperatorie prelungită tergiversează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
După diagnosticarea CC, obiectivele principale sunt tratamentul curativ și creșterea supraviețuirii. Profilaxia tertiară se referă la rezecția curativă, în limite de siguranță a tumorilor, îndepărtarea chirurgicală fiind singura măsură care poate să prevină evoluția ulterioară a tumorii și apariția complicațiilor. Rezecabilitatea optimă depinde de diagnosticul bolii în stadii precoce. Consecutiv intervenției chirurgicale, tratamentul adjuvant radio-chimioterapic bazat pe gemcitabină sau fluoropirimidine previne recurențele și crește rata supraviețuirii. Până la momentul actual, literatura de specialitate nu a statuat modalitatea de monitorizare pe termen lung
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
20,26]. Arterele cele mai frecvent afectate (în ordine descrescătoare) sunt mezenterică superioară, splenică, trunchiul celiac, hepatică, gastroduodenală sau renală stângă, iar dintre vene, cele mai frecvent interesate sunt vena splenică si confluentul splenomezenteric. Sunt considerați ca având potențial de rezecabilitate, pacienții cu vena portă și vena mezenterică superioară permeabile și existența unui plan de securitate (adipos) între tumoră și trunchiul celiac, respectiv artera mezenterică superioară, în absența metastazelor la distanță [26]. Pacienți cu înglobarea arterei mezenterice superioare, aortei, trunchiului celiac
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
splenică și gastroduodenală sau prezența unor artere hepatice dreaptă și stângă accesorii cu emergența în artera mezenterică superioară respectiv artera gastrică stângă. Arterele hepatice accesorii pot fi sacrificate în cursul intervenției chirurgicale [29]. ADENOPATIA (N) Prezența adenopatiilor afectează, de asemenea, rezecabilitatea tumorii și impune tratament adițional. Trebuie notată prezența și localizarea limfoganglionilor suspecți, în special a adenopatiilor localizate în afara căilor imediate de drenaj (de exemplu: adenopatii celiace, mezenterice, lombo-aortice, interaortico-cave) care modifică stadializarea bolii, din afectare limfoganglionară locală (N1) în boală
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
pot beneficia de rezecție curativă, astfel încât morbiditatea perioperatorie și mortalitatea în cazul laparotomiilor nenecesare să fie evitată [66], fără a lua șansa pacienților la un tratament eficient. Stadializarea extinderii locale a tumorilor pancreatice (T) Dimensiunea tumorii este importantă în prezicerea rezecabilității. Astfel, 83% dintre tumorile cu diametrul maxim de cel mult 2 cm (T1) sunt rezecabile, și doar 7% dintre cele peste 3 cm beneficiază de rezecție [67]. Dimensiunea medie a tumorilor maligne pancreatice în momentul diagnosticului este de 31 mm
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
stadializarea TNM nu are în vedere invazia venei porte și a venei mezenterice superioare, care în anumite circumstanțe nu permite rezecția tumorii. Pornind de la stadializarea TNM elaborată de AJCC (American Joint Committee on Cancer) și în consens cu criteriile de rezecabilitate stabilite de AHPBA (American Hepato-Pancreatico-Biliary Association) [68,69], NCCN (National Comprehensive Cancer Network) s-a stabilit un ghid de stadializare a extinderii locale a tumorilor pancreatice, cu oferirea recomandărilor terapeutice pe criterii bine definite [14]. Stadializarea extensiei limfoganglionare (N) În ceea ce privește
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
metastazelor peritoneale [20,72- 74]. Este obligatorie scanarea pelvisului pentru a crește șansele de evidențiere a metastazelor peritoneale [75]. Circa 20-35% dintre pacienții care în urma examenului MDCT sunt considerați ca având tumori rezecabile, intraoperator prezintă carcinomatoză peritoneală [76,77]. STABILIREA REZECABILITĂȚII TUMORII Practica a arătat că nu doar invazia trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare împiedică în anumite circumstanțe rezecția în condiții de siguranță a tumorilor pancreatice. Trebuie avută uneori în vedere și relația tumorii cu artera hepatică, cu vena
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
de formă a vasului este consecința infiltrării tumorale directe sau fibrozei peritumorale. Progresele tehnice în domeniul imagisticii precum și îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale în centrele specializate, care presupun tehnici de reconstrucție vasculară, au impus căutarea așa numitor tumori „borderline resectable”, la granița rezecabilității [83] dar în lipsa unor criterii clare și unanim acceptate de includere în această categorie este dificil de stabilit un consens [84-86]. Atunci când există doar invazie venoasă, de venă portă sau venă mezenterică superioară, acest lucru nu reprezintă un criteriu de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
aortă sau artere hepatice accesorii cu origine în artera mezenterică superioară, respectiv în artera gastrică stângă [88]. Recent Societatea de Radiologie Abdominală și Societatea Americană pentru Pancreas, pe baza criteriilor TNM elaborate de AJCC și în consens cu criteriile de rezecabilitate stabilite de AHPBA și NCCN au formulat un standard de raportare a modificărilor constatate la examinarea MDCT care să permită luarea deciziilor terapeutice pe baza unor criterii bine stabilite [14]. În lipsa metastazelor, tumorile pancreatice se clasifică în trei categorii: rezecabile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
la nivelul stomacului, intestinului subțire, colonului, mezocolonului, rinichilor, glandelor suprarenale, venei cave inferioare, aortei, splinei, dar și la prezența metastazelor limfoganglionare, hepatice, peritoneale. Valoarea predictivă pozitivă a CT pentru determinarea nerezecabilității este foarte ridicată (89-100%) dar este foarte scăzută în ceea ce privește rezecabilitatea (45-79%) atât timp cât semnele de invazie vasculară sunt foarte specifice, dar puțin sensibile [14]. MONITORIZAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI Majoritatea tumorilor maligne pancreatice se localizează la nivel cefalic. Rezecția lor presupune rezecția în bloc a capului pancreasului și duodenului (DPC), cu restabilirea circuitelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
îl reprezintă evitarea laparatomiilor inutile, deoarece majoritatea pacienților cu cancer pancreatic prezintă tumori nerezecabile în momentul diagnosticului. Rezecția neoplaziei pancreatice nu este indicată în prezența metastazelor și nu poate fi realizată în cazul invaziei vasculare extinse. Determinarea cu acuratețe a rezecabilității unei tumori pancreatice suspect maligne crește numărul pacienților care beneficiază de o rezecție adecvată, potențial curativă și scade numărul pacienților care suportă inutil o intervenție chirurgicală majoră, pacienți la care tratamentele paleative nechirurgicale sunt de preferat [1,2]. Metoda imagistică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
sunt de preferat [1,2]. Metoda imagistică de elecție utilizată pentru stadializarea cancerului pancreatic este examenul CT-multidetector cu substanță de contrast. Adițional,se utilizează ecoendoscopia, angiografia, imagistica prin RM și PET-scan [3-7]. Tehnicile moderne imagistice au acuratețe mare în predicția rezecabilității, dar există limite în aprecierea exactă a extinderii locale a tumorii și, mai ales, în detectarea metastazelor cu volum redus. Metastazele subcentimetrice de pe suprafața ficatului sau peritoneului sunt rareori detectate de CT, RMN, PET sau ecografie [8-10]. O treime dintre
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
11]. LAPAROSCOPIA ȘI ECOGRAFIA LAPAROSCOPICĂ Utilizarea laparoscopiei și a ecografiei laparoscopice în stadializarea adenocarcinomului pancreatic reprezintă un progres. Aceste metode de diagnostic permit vizualizarea metastazelor mici peritoneale sau hepatice și evaluează cu acuratețe invazia vasculară, oferind informații utile pentru aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic. Studiile au arătat că la o treime dintre pacienții care prezintă tumori aparent rezecabile după examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică vor identifica invazie locală avansată sau metastaze, rezecția curativă fiind imposibilă [12-17]. Având în vedere eficiența tratamentelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
Laparoscopia diagnostică în cancerul pancreatic are o rată de succes ridicată, între 94% și 100% [13,23], iar mortalitatea și morbiditatea legate de această procedură sunt foarte scăzute. Majoritatea studiilor realizate au demonstrat o sensibilitate superioară examenului CT în aprecierea rezecabilității. Laparoscopia și ecografia laparoscopică identifică tumori nerezecabile, datorită invaziei locale avansate sau metastazelor, la 15-44% dintre pacienții care prezentau, conform examenul CT, tumori potențial rezecabile [24-28]. Pe de altă parte, în 5-8% dintre cazurile considerate nerezecabile de examenul CT, laparoscopia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
tumori nerezecabile, datorită invaziei locale avansate sau metastazelor, la 15-44% dintre pacienții care prezentau, conform examenul CT, tumori potențial rezecabile [24-28]. Pe de altă parte, în 5-8% dintre cazurile considerate nerezecabile de examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică afirmă corect rezecabilitatea [26,29]. Utilizarea ecografiei laparoscopice crește exactitatea laparoscopiei în predicția rezecabilității cancerului pancreatic. Valoarea predictivă pozitivă pentru definirea rezecabilității tumorilor pancreatice este de 78- 100% [24,29,30-33]. Stadializarea laparoscopică oferă informații chirurgicale utile, care modifică strategia terapeutică stabilită pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
pacienții care prezentau, conform examenul CT, tumori potențial rezecabile [24-28]. Pe de altă parte, în 5-8% dintre cazurile considerate nerezecabile de examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică afirmă corect rezecabilitatea [26,29]. Utilizarea ecografiei laparoscopice crește exactitatea laparoscopiei în predicția rezecabilității cancerului pancreatic. Valoarea predictivă pozitivă pentru definirea rezecabilității tumorilor pancreatice este de 78- 100% [24,29,30-33]. Stadializarea laparoscopică oferă informații chirurgicale utile, care modifică strategia terapeutică stabilită pe baza imagisticii preoperatorii la 10-36% dintre pacienți [8, 30, 31, 32
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]