2,016 matches
-
și la 58% după 2 ani de terapie. Aceasta apare datorită mutațiilor apărute în zona YMDD; virusuri mutante au rezistență la lamivudină, dar replicarea lor este deficitară, rămânând totuși patologici și putând fi sursa unor reactivări ale bolii. Alt medicament antiviral propus pentru HC cu VHB este adefovir dipivoxil care are însă efecte adverse renale și lobucavir a cărui folosință este limitată de unele efecte carcinogenetice. 3. Terapia adjuvantă. Tratamentele antivirale, care teoretic dau cele mai multe satisfacții terapeutice sunt departe de a
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
și putând fi sursa unor reactivări ale bolii. Alt medicament antiviral propus pentru HC cu VHB este adefovir dipivoxil care are însă efecte adverse renale și lobucavir a cărui folosință este limitată de unele efecte carcinogenetice. 3. Terapia adjuvantă. Tratamentele antivirale, care teoretic dau cele mai multe satisfacții terapeutice sunt departe de a fi perfecte (efecte parțiale sau lipsă de răspuns, efecte adverse, preț de cost mare). Se admite folosirea unor tratamente adjuvante care nu au efecte adverse, care cel puțin probabil au
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
cu viremii înalte. Suprainfecția VHD este factor de prognostic nefavorabil, deseori grăbind evoluția spre ciroză. Histologic, aspectul este de HC activă cu BN, corpi acidofili și prezența Ag Delta în nuclei (imunoperoxidază). Prevenția se realizează prin vaccinarea contra VHB. Tratamentul antiviral disponibil are rezultate nesatisfăcătoare. Interferonul la doze mai mari decât în infecția cu VHB, ca dealtfel și lamivudina nu îmbunătățesc notabil evoluția bolii. 3.HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C Hepatita cronică virală C este o afecțiune relativ recent identificată și caracterizată
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
care tabloul clinic este sugestiv și există și condițiile epidemiologice, se poate considera un test ELISA, sau RIBA pozitiv suficient, neavând nevoie de confirmare PCR; totuși, determinarea viremiei este esențială în cazul în care dorim să stabilim indicația pentru tratament antiviral. Determinarea genotipului ar fi ideală înaintea oricărui tratament, deoarece orientează regimul terapeutic. Examenele biochimice și histologice stabilesc severitatea HC. Ecografia poate identifica adenopatie perihepatică; micșorarea dimensiunilor adenopatiilor sub tratament se corelează cu răspuns virusologic favorabil. În algoritmul diagnostic trebuie avut
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
genotip 1 și 47% la 2 și 3. Interferonul pegylat oferă o rată de RS mai mare cu câteva procente, având și avantajul unei singure injecții săptămânale dar la un preț de cost mai mare. Amantadina este un alt medicament antiviral utilizat cu rezultate contradictorii. Tratamentele adjuvante urmează aceleași reguli ca pentru VHB. II. HEPATITA CRONICĂ AUTOIMUNĂ Hepatita cronică autoimună este o afecțiune cronică rară, de etiologie necunoscută, caracterizată prin autoreactivitate exagerată, pe un fond de predispoziție genetică. Este predominant o
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
icter) și care este discutat la capitolele respective. TRATAMENTUL CIROZELOR HEPATICE COMPENSATE Există mai multe tipuri de tratamente propuse în CH compensată: etiologic, patogenic, de prevenire a progresiei bolii, simptomatic, al complicațiilor și transplantul hepatic. Tratamentul etiologic: evitarea alcoolului, tratamentul antiviral (interferon + ribavirină în CH cu VHC recomandată cu reținere; lamivudină în cea cu VHB bine suportată dar grevată de dezvoltarea virusurilor mutanți și de precipitarea insuficienței hepatice). Tratamentul patogenic: flebotomia în hemocromatoză, D-penicilamina în Boala Wilson, evitarea ultravioletelor în porfirie
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
răspunsului inflamator sau răspunsului la carcinogeni (Quigley DA. și colab., 2009). Stimularea antigen-specifică a receptorilor celulelor T induce mecanisme efectorii care, direct sau indirect, promovează liza celulelor infectate viral. Cele două seturi majore de limfocite T sunt implicate în apărarea antivirală dar rolul limfocitelor CD8 pozitive este prevalent. Limfocitele CD 4 pozitive au două funcții majore: helper pentru limfocitele B sintetizatoare de anticorpi și helper pentru limfocitele CD 8 citotoxice. Recunoașterea oncoproteinelor virale de către limfocitele CD 8 citotoxice este controlată de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
E6, a virusurilor cu risc crescut - dar nu a celor de risc scăzut - poate inhiba selectiv răspunsul la interferon. Din contră, efectul E7 asupra căii interferonului nu pare a fi diferită între tipurile de risc scăzut și crescut. Anularea efectelor antivirale ale IFN-alfa este mediată similar de proteina E7 a ambelor tipuri (Koutsky L.A. și Kiviat N.B., 1999). Infecțiile simultane cu mai multe genotipuri HPV depășesc rata de 30-40%, prezentând tendința de a crește cu vârsta și cu severitatea bolii (Burd
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
răspunsului inflamator sau răspunsului la carcinogeni (Quigley DA. și colab., 2009). Stimularea antigen-specifică a receptorilor celulelor T induce mecanisme efectorii care, direct sau indirect, promovează liza celulelor infectate viral. Cele două seturi majore de limfocite T sunt implicate în apărarea antivirală dar rolul limfocitelor CD8 pozitive este prevalent. Limfocitele CD 4 pozitive au două funcții majore: helper pentru limfocitele B sintetizatoare de anticorpi și helper pentru limfocitele CD 8 citotoxice. Recunoașterea oncoproteinelor virale de către limfocitele CD 8 citotoxice este controlată de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
E6, a virusurilor cu risc crescut - dar nu a celor de risc scăzut - poate inhiba selectiv răspunsul la interferon. Din contră, efectul E7 asupra căii interferonului nu pare a fi diferită între tipurile de risc scăzut și crescut. Anularea efectelor antivirale ale IFN-alfa este mediată similar de proteina E7 a ambelor tipuri (Koutsky L.A. și Kiviat N.B., 1999). Infecțiile simultane cu mai multe genotipuri HPV depășesc rata de 30-40%, prezentând tendința de a crește cu vârsta și cu severitatea bolii (Burd
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
permite o stratificare a pacienților cu infecție cronică VHB, care necesită recrutarea în programul de supraveghere [42]. Întrucât studiile de mai sus s-au efectuat pe populații asiatice este necesară o validare pe populațiile vestice. Studiul prospectiv HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment Against Cirrhosis) a evidențiat că pentru infecția cronică virală C, cu fibroză avansată, incidența CHC este de 4,1% [32]. Astfel, prezența CHC în infecția virală C necirotică, semnalată în literatură asiatică este confirmată și prin studiul HALT-C
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
beneficia de includerea în populația țintă care necesită supraveghere. Cea mai mare parte a cirozelor criptogenetice derivă din steatohepatita nonalcoolică, în stadiul cirotic histologia nemaifiind sugestivă pentru FGNA: steatohepatită „arsă” (burnt-out NASH) [44-46]. Pacienții cu hepatite virale tratați Eficiența tratamentului antiviral cu interferon (IFN), dar mai ales cu analogi nucleozidici /nucleoditici este dovedită în contextul infecției virale B, iar pentru terapia orală s-a evidențiat efectul de încetinire sau de reversie a fibrozei, reducând astfel riscul de CHC [47-49]. Într-o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
contextul infecției virale B, iar pentru terapia orală s-a evidențiat efectul de încetinire sau de reversie a fibrozei, reducând astfel riscul de CHC [47-49]. Într-o metaanaliză care include studii randomizate și de cohortă s-a raportat că terapia antivirală reduce incidența CHC la 5 ani cu 7,1% la pacienții cu infecții VHB [50]. Totuși, persistența riscului de dezvoltare a CHC după terapia antivirală ar sugera includerea acestora în populația țintă care necesită supraveghere, chiar dacă s-a obținut seroconversie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
Într-o metaanaliză care include studii randomizate și de cohortă s-a raportat că terapia antivirală reduce incidența CHC la 5 ani cu 7,1% la pacienții cu infecții VHB [50]. Totuși, persistența riscului de dezvoltare a CHC după terapia antivirală ar sugera includerea acestora în populația țintă care necesită supraveghere, chiar dacă s-a obținut seroconversie în sistemul HBe, cel puțin la pacienții asiatici [51, 52]. De asemenea, eradicarea VHC nu elimină riscul de dezvoltare a CHC, în special la pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
seroconversie în sistemul HBe, cel puțin la pacienții asiatici [51, 52]. De asemenea, eradicarea VHC nu elimină riscul de dezvoltare a CHC, în special la pacienții cu comorbidități, ceea ce ar susține menținerea supravegherii. S-a evidențiat dezvoltarea CHC după tratamentul antiviral cu o rată cuprinsă între 0,66 și 1,24% pe an până la 0,6-2,5% pe an, chiar după obținerea răspunsului virusologic susținut (RVS), sugerând rolul modificărilor structurale hepatice produse în ficatul cirotic și care nu sunt complet reversibile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
Corelată cu alte teste cantitative și cu scorul Child-Pugh este utilă ca și criteriu suplimentar în identificarea candidaților pentru transplant hepatic [44,45]. Testele care investighează funcția metabolică a ficatului (MBT și GEC) pot fi utile și în identificarea terapiei antivirale adecvate pentru restaurarea funcției hepatice, indiferent de stadiul fibrozei și de genotipul viral și chiar dacă perfuzia hepatică rămâne normală [46]. TESTE CARE EVALUEAZĂ PERFUZIA HEPATICĂ Monitorizarea fluxului sanguin hepatic este dificilă în afara tehnicilor invazive, datorită celor două tipuri de alimentare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
generală pentru prevenirea hepatitelor virale B și C, excluderea toxicelor hepatice și controlul obezității și a diabetului zaharat. Măsurile de prevenire secundară au ca scop evitarea progresiei afecțiunilor hepatice constituite spre ciroză și CHC. În acest context se înscriu tratamentele antivirale adresate hepatitelor cronice virale B și C și tratamentele adresate afecțiunilor hepatice metabolice și autoimune. În această etapă se aplică și strategia de supraveghere/screening pentru diagnosticul precoce al CHC, la pacienții cu ciroze hepatice. Măsurile de prevenire terțiară au
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
asociat VHB [16,17]. Strategia de prevenire a transmiterii infecției cu VHB de la mamă la făt presupune vaccinarea și administrarea de imunoglobuline specifice (HBIg) la nou-născut [6-8,10]. De dată mai recentă a fost luată în discuție ideea de tratament antiviral a mamei, în cursul sarcinii, cu scopul de a reduce încărcătura virală și, astfel, riscul de transmitere a infecției la făt și prevenirea unui eventual eșec a imunoprofilaxiei adresate copilului. Datele privitoare la utilizarea medicamentelor antivirale la mamă, în cursul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
discuție ideea de tratament antiviral a mamei, în cursul sarcinii, cu scopul de a reduce încărcătura virală și, astfel, riscul de transmitere a infecției la făt și prevenirea unui eventual eșec a imunoprofilaxiei adresate copilului. Datele privitoare la utilizarea medicamentelor antivirale la mamă, în cursul sarcinii, sunt în curs de evaluare (tip medicamente, moment al aplicării, ținta - reprezentată de încărcătura virală, posibilitate și risc față de mamă și făt) [20]. Abordarea infecției cu VHB câștigată post-expunere ocupațională și accidentală Tratamentul infecției câștigate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
de reflecție asupra unor strategii mai eficace de prevenire a infecției cu VHB și a CHC. Aceste noi strategii ar putea include dezvoltarea unor vaccinuri mai eficiente, utilizarea HBIg la fiecare copil născut din mamă AgHBs pozitivă și aplicarea tratamentului antiviral în cursul sarcinii, la mamele cu risc înalt de transmitere a infecției [27]. PREVENIREA INFECȚIEI CU VHC Măsuri generale Prevenirea infecției cu VHC nu beneficiază de vaccinare. Măsurile de prevenție primară sunt reprezentate de măsurile generale cunoscute de prevenire a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
materialelor sanitare de unică folosință. Alte măsuri generale vizează evitarea infecțiilor nosocomiale prin înțepare, tăiere și educația sanitară în populația generală, pentru prevenirea hepatitelor virale [11,31-34]. Importanța acestor măsuri este cu atât mai mare, cu cât imunoglobulinele și medicamentele antivirale nu sunt recomandate pentru profilaxia hepatitei C post-expunere la factorii de risc [32]. Factorii asociați cu riscul de a câștiga infecția cu VHC sunt reprezentați de transfuzia de sânge sau produse de sânge, transplantul de organ de la un donor infectat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
doua cale de reducere a riscului pentru CHC este reprezentată de tratamentul hepatitelor cronice, de orice etiologie. Intervențiile terapeutice de prevenire secundară au ca scop evitarea progresiei afecțiunilor hepatice cronice spre ciroză și CHC. În acest context se înscriu tratamentele antivirale adresate afecțiunilor hepatice virale VHB și VHC și tratamentele adresate afecțiunilor hepatice metabolice și autoimune. În această etapă se aplică și strategia de supraveghere/screening pentru diagnosticul precoce al CHC, la pacienții cu hepatopatii cronice, în particular ciroze hepatice [1
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
de supraveghere/screening pentru diagnosticul precoce al CHC, la pacienții cu hepatopatii cronice, în particular ciroze hepatice [1]. Hepatite cronice virale B și C Contribuția virusurilor hepatitice B și C la etiologia cirozelor și a CHC este semnificativă [5]. Tratamentul antiviral în hepatitele cronice B și C prezintă un potențial real de prevenire a evoluției bolii spre ciroză și CHC, prin supresie/eradicare a infecției și ameliorare a leziunilor histologice hepatice [57]. Hepatitele virale beneficiază în prezent de mai multe medicamente
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
mai multe medicamente cu utilizare curentă sau în perspectivă. Beneficiul major al tratamentului a fost observat la pacienții la care s-a obținut un răspuns virusologic susținut și la care tratamentul a fost inițiat înainte de constituirea cirozei [57-61]. Noile terapii antivirale țintesc un răspuns virusologic susținut la peste 90% din cazuri și, eventual, utilizarea unor scheme terapeutice orale. Alte reflecții se referă la durata tratamentelor antivirale [62]. În infecția cu VHB, tratamentele antivirale actuale conduc la supresia infecției, dar nu la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
virusologic susținut și la care tratamentul a fost inițiat înainte de constituirea cirozei [57-61]. Noile terapii antivirale țintesc un răspuns virusologic susținut la peste 90% din cazuri și, eventual, utilizarea unor scheme terapeutice orale. Alte reflecții se referă la durata tratamentelor antivirale [62]. În infecția cu VHB, tratamentele antivirale actuale conduc la supresia infecției, dar nu la eradicare. Această constatare a condus la prelungirea tratamentelor antivirale adresate VHB. Rezistența la tratamentele antivirale a VHB crește riscul de CHC [63,64]. În infecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]