781 matches
-
prezența semnelor și simptomelor determinate de artera afectată; gradul de stenoză al ACI și gradul de progresie al stenozei;vârsta, sexul pacientului;comorbidități;speranța de viață; documentarea de infarcte cerebrale silențioase sau microembolii. 38.3.2.1. Tratament intervențional Angioplastia carotidiană cu stentare constituie o alternativă la endarterectomia carotidiană (EAC) la pacienții cu contraindica ii pentru intervenția chirurgicală, de tipul ocluziei controlaterale, afectării coronariene severe sau riscului cardio-pulmonar crescut. Anatomia locală nefavorabilă, restenoza post-EAC, intervențiile anterioare sau radioterapia în zona cervicală
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
gradul de stenoză al ACI și gradul de progresie al stenozei;vârsta, sexul pacientului;comorbidități;speranța de viață; documentarea de infarcte cerebrale silențioase sau microembolii. 38.3.2.1. Tratament intervențional Angioplastia carotidiană cu stentare constituie o alternativă la endarterectomia carotidiană (EAC) la pacienții cu contraindica ii pentru intervenția chirurgicală, de tipul ocluziei controlaterale, afectării coronariene severe sau riscului cardio-pulmonar crescut. Anatomia locală nefavorabilă, restenoza post-EAC, intervențiile anterioare sau radioterapia în zona cervicală sunt de asemenea situații în care se preferă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
la pacienții cu contraindica ii pentru intervenția chirurgicală, de tipul ocluziei controlaterale, afectării coronariene severe sau riscului cardio-pulmonar crescut. Anatomia locală nefavorabilă, restenoza post-EAC, intervențiile anterioare sau radioterapia în zona cervicală sunt de asemenea situații în care se preferă stentarea carotidiană (4) . În schimb, în situația când dubla antiagregare plachetară este contraindicată, se preferă EAC. Un element de importanță crucială pentru reușita stentării carotidiene este experiența operatorului. Ghidul european recomandă stentarea la pacientul simptomatic care necesită revascularizare în centrele cu volum
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
post-EAC, intervențiile anterioare sau radioterapia în zona cervicală sunt de asemenea situații în care se preferă stentarea carotidiană (4) . În schimb, în situația când dubla antiagregare plachetară este contraindicată, se preferă EAC. Un element de importanță crucială pentru reușita stentării carotidiene este experiența operatorului. Ghidul european recomandă stentarea la pacientul simptomatic care necesită revascularizare în centrele cu volum crescut de proceduri și rata mortalității sau a AVC documentat < 6% (4). Două probleme rămân controversate pentru stentare - regimul optim de anticoagulare și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
sau 70% la ecografie sunt electivi pentru tratamentul medical (9). Simptomatologia nu afectează prog nosticul EAC versus non-EAC, factorul semnificativ de interacțiune cu op iunea terapeutică fiind vârsta. Pacienții sub 70 de ani au un prognostic mai bun după stentare carotidiană, în timp ce pacienții septuagenari beneficiază de EAC, chiar în condițiile unei frecvențe crescute a complicațiilor periprocedurale de tipul IMA sau AVC (10). Cu toate acestea, considerăm că orientarea spre tratament medical sau chirurgical rămâne la discreția medicului curant, în funcție de particularitățile cazului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
cazului și expertiza personală. EAC este considerată intervenție terapeutică electivă în majoritatea cazurilor atent selecționate, cu caracteristici anatomice favorabile sau stenoză severă, dar la care nu există condiții patologice asociate grevate de risc operator major (11). Beneficiul EAC sau stentării carotidiene versus tratament medical unimodal este incert la pacienții asimptomatici cu stenoză carotidiană, în special la persoanele de sex feminin. Timing-ul și modalitatea de intervenție carotidiană nu sunt bine cuantificate în lite ratura de specialitate, la fel și criteriile de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
cazurilor atent selecționate, cu caracteristici anatomice favorabile sau stenoză severă, dar la care nu există condiții patologice asociate grevate de risc operator major (11). Beneficiul EAC sau stentării carotidiene versus tratament medical unimodal este incert la pacienții asimptomatici cu stenoză carotidiană, în special la persoanele de sex feminin. Timing-ul și modalitatea de intervenție carotidiană nu sunt bine cuantificate în lite ratura de specialitate, la fel și criteriile de selecție ale intervenției chirurgicale, în special a EAC (10). Disecția sau displazia
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
există condiții patologice asociate grevate de risc operator major (11). Beneficiul EAC sau stentării carotidiene versus tratament medical unimodal este incert la pacienții asimptomatici cu stenoză carotidiană, în special la persoanele de sex feminin. Timing-ul și modalitatea de intervenție carotidiană nu sunt bine cuantificate în lite ratura de specialitate, la fel și criteriile de selecție ale intervenției chirurgicale, în special a EAC (10). Disecția sau displazia fibromusculară care cresc riscul de stentare carotidiană se abordează prin tratament medical. 38.3
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
feminin. Timing-ul și modalitatea de intervenție carotidiană nu sunt bine cuantificate în lite ratura de specialitate, la fel și criteriile de selecție ale intervenției chirurgicale, în special a EAC (10). Disecția sau displazia fibromusculară care cresc riscul de stentare carotidiană se abordează prin tratament medical. 38.3.2.2. Tratament chirurgical Atitudinea terapeutică la pacienții cu stenoze carotidiene asimptomatice La pacienții cu stenoză asimptomatică de EAC se practică în cazul stenozelor peste 60% sau se administrează tratament medical. Rolul endarterectomiei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
fel și criteriile de selecție ale intervenției chirurgicale, în special a EAC (10). Disecția sau displazia fibromusculară care cresc riscul de stentare carotidiană se abordează prin tratament medical. 38.3.2.2. Tratament chirurgical Atitudinea terapeutică la pacienții cu stenoze carotidiene asimptomatice La pacienții cu stenoză asimptomatică de EAC se practică în cazul stenozelor peste 60% sau se administrează tratament medical. Rolul endarterectomiei în tratamentul pacienților asimptomatici cu stenoză carotidiană trebuie individualizat în raport cu recomandările American Heart Association (AHA) (12) Factorii de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
3.2.2. Tratament chirurgical Atitudinea terapeutică la pacienții cu stenoze carotidiene asimptomatice La pacienții cu stenoză asimptomatică de EAC se practică în cazul stenozelor peste 60% sau se administrează tratament medical. Rolul endarterectomiei în tratamentul pacienților asimptomatici cu stenoză carotidiană trebuie individualizat în raport cu recomandările American Heart Association (AHA) (12) Factorii de risc chirurgical includ dimensiunea plăcii, sexul pacientului, stenoza sau ocluzia carotidei controlaterale (12). Riscul combinat de AVC perioperator sau deces este de 1,5-3%. Riscul de AVC ipsilateral la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
12). Riscul combinat de AVC perioperator sau deces este de 1,5-3%. Riscul de AVC ipsilateral la 5 ani este de 5,1% la pacienții cu EAC versus 11% la cei fără EAC (12). Atitudinea terapeutică la pacienții cu stenoze carotidiene simptomatice Indiferent de tipul de tratament, la pacientul simptomatic este important timing-ul inițierii, cât mai precoce, în maxim două săptămâni de la accidentul acut (4). EAC se indică la pacienții simptomatici cu stenoză > 50% și este ineficientă sub acest procent
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
a fi efectuată în primele două săptămâni după AIT (13). Tradițional se considera că temporizarea endarterectomiei peste 6 săptămâni scade riscul de hiperperfuzie cerebrală sau conversie în AVC, situații contrazise de rezultatele trialurilor clinice din ultimii ani (13). În ceea ce privește boala carotidiană extracraniană, ghidul SVS susține că pacienții care prezintă deficit neurologic fix pe o durată mai mare de 6 ore trebuie să beneficieze de EAC imediat după stabilizarea statusului fizic, în decurs de maxim două săptămâni de la evenimentul neurologic. Cazuri particulare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
de temporizare EAC includ pacienții cu risc crescut de con versie spre AVC, cu alterarea stării de conștiență sau AVC masiv, obiectivat imagistic (8). Trialurile recente pledează în favoarea EAC la pacienții simptomatici cu stenoză severă (ipsilaterală 70-99%) și evenimente ischemice carotidiene non-dizabilitante (14). EAC nu se indică pentru pacienții simptomatici cu stenoză 0-29% (grad A) și este incert beneficiul potențial în caz de stenoze 30-69%. Beneficiul cert al EAC în prevenția recurenței este la pacienții cu stenoze > 70% (4). Cu toate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
extrapolată la populația peste 79 de ani, cu o speranță medie de viață de cel puțin 3 luni (8). O meta-analiză pe 13 trialuri randomizate care au totalizat 7.484 de pacienți, dintre care 80% simptomatici, a demonstrat că stentarea carotidiană comparativ cu EAC este asociată cu risc mai mare de accident vascular de orice tip, fără a crește însă rata mortalității (15). Tehnici chirurgicale Abord chirurgical Se practică o incizie paralel și anterior de mușchiul sternocleidomastoidian, centrată pe bifurcarea carotidei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
În traiectul său, nervul laringeu recurent poate încrucișa anterior artera carotidă. În cazul lezării iatrogene a nervului recurent laringeu se produce paralizia corzilor vocale. Frecvent, nervul laringeu recurent se exteriorizează în regiunea cervicală dreaptă. ACC se mobilizează proximal de leziunea carotidiană, disecția se continuă cranial pentru izolarea ACE. ACI se mobilizează cranial până în punctul în care vasul este indemn. Deoarece nervul hipoglos poate fi lezat prin retracție, se tentează minimizarea tracțiunii pe aceste fibre nervoase. Mobilizarea nervului hipoglos poate impune secționarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
nivelului de disecție aproape de fața anterioară a ACI. Retracția excesivă sau prelungită a extremității craniale a inciziei poate determina compresiuni temporare laterale cu interesarea nervului auricular mare, sau mediale, cu lezarea ramului marginal mandibular al nervului facial. În cazul bifurcărilor carotidiene înalte sau leziunilor extensive, mobilizarea distală a ACI poate fi efectuată prin una dintre următoarele manevre:mobilizarea anterioară a mușchiului, iar acolo unde anatomia loco regională o impune, secționarea;transsecționarea procesului stiloidian și subluxarea anterioară a mandibulei;cranializarea supramastoidiană a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
și păstrarea nervului XI care abordează corpul muscular la acest nivel;controlul ACC se obține proximal de nivelul afecțiunii prin individualizarea vasului cu ajutorul unei benzi. În cazul bradicardiei se pot injecta 1 2 ml lidocaină 1% în țesutul adiacent bifurcării carotidiene pentru corectarea bradicardiei reflexe. Odată obținut controlul proximal, disecția se continuă distal, în jurul ACE și al primului său ram, artera tiroidiană superioară. Subsecvent, se obține controlul distal al ACI. În cursul disecției este important a minimiza manipularea arterei carotide pentru
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
se plasează în ACC, proximal de placă. Îndepărtarea plăcii Planul optimal de EAC se află între straturile intern și medial extern. Punctul terminal proximal se obține prin secționarea plăcii în ACC. Placa se îndepărtează și EAC se continuă în bulbul carotidian. Placa de pe artera carotidă ce se întinde pe o scurtă distanță în ACI poate fi tracționată medial spre originea ACE pentru a obține un punct terminal adecvat. Prin urmare, placa poate fi secționată intrabulbar, astfel încât endarterectomiile ACI și ACE să
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
eversie a venei este dificilă și poate produce leziuni parietale venoase din cauza colateralelor ligaturate și secționate la preparare. După pregătirea venei, urmează timpii operatori standard pentru EAC directă. După definitivarea inspecției zonei endarterectomizate, se poate trece la angioplastia de lărgire carotidiană cu patch venos. Se estimează mărimea patch-ului dorit și se croiește pornind de la unul dintre colțuri. În cazul utilizării patch-ului dublu strat este bine ca în timpul secționării să se fixeze marginile prin sutură, pentru a favoriza manipularea ulterioară a patch-ului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
obținerii unui rezultat tardiv favorabil i mai stabil în timp. Închiderea EAC convențională se închide prin angioplastie cu patch, beneficiul acestei metode fiind aparent în favoarea sexului feminin cu ACI scurte, la pacienții fumători sau la cei cu antecedente de intervenții carotidiene ipsilaterale. Ca materiale de patch folosite cu rezultate excelente menționăm vena safenă, vena jugulară internă, politetrafluoroetilen, Dacron, pericard bovin. Înainte de închidere, se injectează soluție salină heparinizată în ACE, ACI și ACC, se îndepărtează șuntul și se efectuează ultimele suturi finale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
suprimă a doua zi postoperator. Se închide plaga cu suturi subcutanate. Imediat postoperator, după trezirea pacientului, se evaluează potențialul deficit neurologic și se monitorizează pacientul timp de aproximativ 6 ore. EAC și BAC Datorită similarității factorilor de risc, concomitența afectării carotidiene și coronariene este majoră (incidență de 36% în studiul efectuat de Wanamaker și colaboratorii săi) (16). În general, pacienții cu stenoză carotidiană simptomatică sunt supuși EAC anterior sau conco mitent cu BAC. În cazul stenozei bilaterale asimptomatice anterior, asocierea trebuie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
se monitorizează pacientul timp de aproximativ 6 ore. EAC și BAC Datorită similarității factorilor de risc, concomitența afectării carotidiene și coronariene este majoră (incidență de 36% în studiul efectuat de Wanamaker și colaboratorii săi) (16). În general, pacienții cu stenoză carotidiană simptomatică sunt supuși EAC anterior sau conco mitent cu BAC. În cazul stenozei bilaterale asimptomatice anterior, asocierea trebuie atent evaluată datorită riscului crescut de AVC pe emisfera dominantă. Recomandările terapeutice în caz de afectare unilaterală asimptomatică sunt mai puțin clare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
anterior sau conco mitent cu BAC. În cazul stenozei bilaterale asimptomatice anterior, asocierea trebuie atent evaluată datorită riscului crescut de AVC pe emisfera dominantă. Recomandările terapeutice în caz de afectare unilaterală asimptomatică sunt mai puțin clare, momentul terapeutic al stenozei carotidiene fiind anterior, concomitent sau posterior BAC, în funcție de particu laritățile cazului și preferința chirurgului (8). Evoluție postoperatorie Riscul operator asociat afectării carotidiene implică doi factori: risc de AVC și risc cardiac, fiecare cu o contribuție importantă în termeni de morbiditate și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]
-
pe emisfera dominantă. Recomandările terapeutice în caz de afectare unilaterală asimptomatică sunt mai puțin clare, momentul terapeutic al stenozei carotidiene fiind anterior, concomitent sau posterior BAC, în funcție de particu laritățile cazului și preferința chirurgului (8). Evoluție postoperatorie Riscul operator asociat afectării carotidiene implică doi factori: risc de AVC și risc cardiac, fiecare cu o contribuție importantă în termeni de morbiditate și mortalitate. Complicațiile perioperatorii includ AVC, IMA sau deces (14) (caseta 38.1). Ghidul AHA sugerează că limita maximă a ratei AVC
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91955_a_92450]