2,180 matches
-
dializați și chiar transplantați renal este mult redusă în comparație cu populația generală, în principal din cauza morbidității cardiovasculare (CDV). Această morbiditate CDV impresionantă este prezentă încă din stadiile precoce ale insuficienței renale și crește proporțional cu gradul disfuncției renale, respectiv, pentru pacienții dializați, cu durata terapiei de substituție renală. Transpantul renal, deși ameliorează net profilul cardiovascular, se asociază totuși cu o morbi-mortalitate CDV semnificativ mai mare decât în populația generală (vezi capitolul I). Mai mult, există tendința de îmbătrânire a populației dialitice incidente
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
însă, din păcate, în puține cazuri efectuarea unei electrocardiograme [Herzog, 2003]. De altfel, un studiu relativ recent, efectuat pe pacienți ai registrului US Renal Data System, sugerează subdiagnosticarea IMA datorită prezentării clinice atipice [Berger et al., 2003]. Polimedicația la pacientul dializat Pacienții cu insuficiență renală cronică terminală aflați în program de hemodializă prezintă în Statele Unite, în medie, 5 până la 6 boli cronice asociate pentru care primesc 8 până la 12 medicamente [USRDS 1998; Manley et al., 2003]. Există tendința ca numărul medicamentelor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
clase de medicamente în comparație cu cei non-diabetici (13,3 versus 11,6). Peste 90% dintre acești pacienți iau medicație cu viză cardiovasculară, numărul mediu al acestui tip de medicamente/pacient fiind de 3,5. Pentru comparație, înainte de 1996, 25% dintre subiecții dializați nu primeau nici un fel de medicament cu viză cardiovasculară [USRDS, 1998]. Utilizarea insuficientă a medicației cardioprotective la pacienții renali. Care este evidența privind acțiunea cardioprotectivă a diferitelor medicamente la pacientul renal? Harris și col. [2002] au evidențiat, într-un studiu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
constatare, mortalitatea la un an a fost de 24% la pacienții fără disfuncție renală, de 46% la cei cu disfuncție renală ușoară și de 66% la cei cu insuficiență renală moderată. în același sens, neutilizarea terapiei trombolitice intravenoase la pacienții dializați s-a asociat cu o mortalitate la doi ani de 78%, față de 60% în cazul folosirii acestei terapii, care a dus la o reducere a riscului de deces global de 28% [Herzog et al., 1999]. Utilizarea antagoniștilor de glicoproteină IIb
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
de conversie, a beta-blocantelor și a statinelor nu a avut un efect favorabil asupra morbi-mortalității cardiovasculare. Doar utilizarea blocantelor de canale calcice (BCC) a fost asociată cu o reducere a evenimentelor CDV majore (nu și asupra mortalității cardiovasculare) la pacienții dializați. De altfel, aceste date sunt în acord cu altă investigație [Kestenbaum et al., 2002], care evidențiază rolul cardioprotectiv CDV al BCC la pacienții dializați; aceștia reduc cu 21% riscul de mortalitate generală și cu 26% pe cea CDV, acest efect
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
fost asociată cu o reducere a evenimentelor CDV majore (nu și asupra mortalității cardiovasculare) la pacienții dializați. De altfel, aceste date sunt în acord cu altă investigație [Kestenbaum et al., 2002], care evidențiază rolul cardioprotectiv CDV al BCC la pacienții dializați; aceștia reduc cu 21% riscul de mortalitate generală și cu 26% pe cea CDV, acest efect fiind evident la pacienții cu boli cardiovasculare preexistente. Totuși, nivelul utilizării BCC la pacienții dializați s-a redus în ultimii ani [Manley et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
care evidențiază rolul cardioprotectiv CDV al BCC la pacienții dializați; aceștia reduc cu 21% riscul de mortalitate generală și cu 26% pe cea CDV, acest efect fiind evident la pacienții cu boli cardiovasculare preexistente. Totuși, nivelul utilizării BCC la pacienții dializați s-a redus în ultimii ani [Manley et al., 2004]. Pe de altă parte, trebuie subliniat faptul că în insuficiența renală cronică se manifestă o constelație biochimică particulară, caracterizată prin anomalii ale metabolismului fosfocalcic. în acest context, BCC reduc nivelurile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
tendința de a utiliza mai puțin beta-blocada la pacienții cu hipokinezia peretelui ventricular (diagnosticată ecocardiografic), la pacienții fără istoric de boală coronariană, în comparație cu cardiologii; la pacienții cu istoric de boală coronariană, cardiologii utilizează mai frecvent terapia agresivă antihipertensivă la subiecții dializați (chiar și în situații periculoase, cum ar fi istoricul de fracturi în contextul hipotensiunii ortostatice). în schimb, nu ar exista diferențe în deciziile terapeutice între cardiologi și nefrologi în ceea ce privește hipertrofia ventriculară stângă, insuficiența cardiacă congestivă sau disfuncția diastolică [Martirosyan et
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
poate ameliora rigiditatea arterială prin remodelarea peretului arterial, un factor major al morbi-mortalității cardiovasculare la pacienții renali [Pannier et al., 2001]. Numărul pacienților în tratament cu aspirină ca antiagregant plachetar aproape s-a dublat (33,4% față de 18,5%). Pacienții dializați prezintă de regulă un nivel crescut al fibrinogenului seric și pot fi considerați ca subiecți cu hipercoagulabilitate cronică; ca urmare, atât timp cât nu există contraindicații și sângerări evidente clinic, aspirina poate fi recomandată ca tratament cronic [Rabelink, 2004]. Aceasta cu atât
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
europene de bună practică medicală în nefrologie, care recomandă ferm un management mai agresiv al dislipidemiilor în particular și al factorilor de risc CDV în general la pacienții renali [K/DOQI 2003]. Chiar dacă nivelurile scăzute ale colesterolului seric la pacienții dializați (ca expresie a malnutriției) sunt asociate cu o mortalitate ridicată, s-a recunoscut faptul ca hipercolesterolemia nu este în nici un fel benefică la pacienții renali. în fapt, mortalitatea CDV în funcție de nivelul colesterolului seric la pacienții cu uremie cronică are formă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
aici pe larg [Manley et al., 2004] este că, spre deosebire de datele mai vechi [USRDS, 1998], numărul de clase de medicamente cu viză CDV nu depinde de vârstă. Vârsta mai tânără nu pare a conferi protecție în ceea ce privește afectarea CDV la pacienții dializați; aceste date nu sunt tocmai surprinzătoare, ținând cont de faptul că autori precum Goodman și col. [2000] constată calcificări coronariene (un marker al procesului de ateroscleroză) la vârste foarte tinere în această populație. De altfel, discrepanța dintre riscul CDV în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
date nu sunt tocmai surprinzătoare, ținând cont de faptul că autori precum Goodman și col. [2000] constată calcificări coronariene (un marker al procesului de ateroscleroză) la vârste foarte tinere în această populație. De altfel, discrepanța dintre riscul CDV în populația dializată [i cel din popula]ia generală este maximă la vârstele tinere. în același sens, curba mortalității CDV în funcție de vârstă este aparent paradoxal relativ plată la subiecții renali, în net contrast cu populația non-renală [Sarnak, 2003]. Semnificativ este faptul că polimedicația
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
cel din popula]ia generală este maximă la vârstele tinere. în același sens, curba mortalității CDV în funcție de vârstă este aparent paradoxal relativ plată la subiecții renali, în net contrast cu populația non-renală [Sarnak, 2003]. Semnificativ este faptul că polimedicația pacientului dializat este asociată cu costuri foarte mari: circa 15.000 USD/an/pacient, reprezentând, pentru totalitatea pacienților dializați din Statele Unite, o sumă depășind 3,6 miliarde/an. Aceasta reprezintă, mai ales ținând cont de costurile și mai mari ale terapiei dialitice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
vârstă este aparent paradoxal relativ plată la subiecții renali, în net contrast cu populația non-renală [Sarnak, 2003]. Semnificativ este faptul că polimedicația pacientului dializat este asociată cu costuri foarte mari: circa 15.000 USD/an/pacient, reprezentând, pentru totalitatea pacienților dializați din Statele Unite, o sumă depășind 3,6 miliarde/an. Aceasta reprezintă, mai ales ținând cont de costurile și mai mari ale terapiei dialitice în sine, o presiune extrem de mare asupra sistemului sanitar din orice țară, oricât de prosperă. Prevenția și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
de reducere a mortalității cardiovasculare. Dintre acestea, îngrijirea nefrologică precoce reprezintă un element deosebit de important; adresarea târzie către nefrolog, având drept consecință inițierea tardivă a tratamentului de substituție a funcției renale, prezintă un impact clar asupra morbi-mortalității ulterioare a pacientului dializat [Lameire et al., 1999]. Mai mult, vizitele frecvente la nefrolog în perioada predialitică au redus cu 20% (iar consilierea printr-un dietetician profesionist, cu 16%) riscul de apariție a insuficienței cardiace congestive la inițierea terapiei dialitice [Stack et al., 2001
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
insuficienței cardiace congestive la inițierea terapiei dialitice [Stack et al., 2001]. Controlul glicemic inadecvat este un determinant major al morbidității și mortalității la pacienții dializați cu diabet zaharat [Tzamaloukas et al., 1994]. în ciuda acestei evidențe, terapia diabetului zaharat la pacienții dializați este departe de a fi optimă [Manley et al., 2004]. Terapia adecvată a anemiei renale cu eritropoietină reprezintă un alt factor critic care determină supraviețuirea generală și CDV a pacientului renal, chiar și în stadiile predialitice, dar mai ales la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
supuși terapiei de substituție a funcției renale prin dializă. Nu în ultimul rând, doza optimă de dializă, stabilită în ghidurile de bună practică medicală (NKF-K/DOQI și European Best Practice Guidelines) este absolut indispensabilă pentru un prognostic bun al pacienților dializați. Un procent important (după unii autori, până la 60%) din morțile cardiace la pacienții dializați e cauzat de moartea subită, fie prin aritmii maligne, fie prin cauze necunoscute. Probabil că unele dintre aceste decese au ca origine anomalii electrolitice majore, în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
optimă de dializă, stabilită în ghidurile de bună practică medicală (NKF-K/DOQI și European Best Practice Guidelines) este absolut indispensabilă pentru un prognostic bun al pacienților dializați. Un procent important (după unii autori, până la 60%) din morțile cardiace la pacienții dializați e cauzat de moartea subită, fie prin aritmii maligne, fie prin cauze necunoscute. Probabil că unele dintre aceste decese au ca origine anomalii electrolitice majore, în special hiperkaliemia în conjucție cu hipervolemia, având în vedere că hemodializa, prin caracterul ei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
acest context, complianța pacientului hemodializat, printr-o alimentație săracă în potasiu, respectiv prin dieta hiposodată și o restricție hidrică moderată, apare ca un factor determinant al mortalității cardiovasculare. Fiecare reducere cu 1 g a albuminei serice este asociată la pacientul dializat malnutrit cu o creștere a mortalității CDV cu 39% [Fung et al., 2002]. Ca urmare, prevenția/tratamentul prompt al malnutriției pacientului uremic este crucială în preîntâmpinarea morții de cauză cardiacă. În ultimii ani a devenit evidentă implicarea anomaliilor metabolismului fosfocalcic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91915_a_92410]
-
zilelor de spitalizare este apreciat de către US Renal Data System la 1,3/an/ pacient [Foley et al., 1998]. O dată cu disponibilitatea largă și perfecționarea tehnicilor de substituție a funcției renale, mortalitatea cardiovasculară a devenit principala cauză de deces a populației dializate. Incidența mortalității cardiovasculare la pacienții hemodializați (HD) sau tratați prin dializă peritoneală (DP) a fost evaluată la 9%/an [USRDS, 1998; Parfrey, 2000]. Atât în Europa [Raine et al., 1992], cât și în Statele Unite [USRDS, 1997], majoritatea 60% pacienților dializați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91909_a_92404]
-
dializate. Incidența mortalității cardiovasculare la pacienții hemodializați (HD) sau tratați prin dializă peritoneală (DP) a fost evaluată la 9%/an [USRDS, 1998; Parfrey, 2000]. Atât în Europa [Raine et al., 1992], cât și în Statele Unite [USRDS, 1997], majoritatea 60% pacienților dializați decedează din cauza infarctului miocardic, morții subite coronariene, accidentelor cerebrovasculare și altor boli cardiace. Riscul de mortalitate cardiovasculară la pacienții dializați în comparație cu populația generală și cu cea transplantată renal este redat sintetic în tabelul I.3. Aceste din urmă observații și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91909_a_92404]
-
urmă observații și date sunt în evident contrast cu declinul constant și semnificativ al morbidității și mortalității CDV în populația generală, înregistrat în ultimele trei decade [US Department of Health and Human Services, 1996]. Principalele cauze de deces ale populației dializate (cu excepția celor transplantați renal) sunt redate în tabelul I.4. Pentru orice grupă de vârstă, mortalitatea în rîndul populației cu insuficiență renală cronică terminală este mult crescută față de cea generală în ansamblu, riscul unui pacient dializat de a deceda printr-
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91909_a_92404]
-
cu insuficiență renală cronică terminală este mult crescută față de cea generală în ansamblu, riscul unui pacient dializat de a deceda printr-o afecțiune cardiovasculară fiind de 10-20 de ori mai mare [Foley et al., 1997]. Disparitatea în supraviețuire între populația dializată și cea generală este mai accentuată la vârstele tinere, unde diferența de magnitudine depășește factorul 100! (vezi figura 2). Riscul relativ de deces prin boli cardiovasculare la un pacient din grupa de vârstă 25-44 de ani este similar cu cel
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91909_a_92404]
-
anumite particularități. Acțiunea concertată a multiplilor factori de risc cardiovascular (inclusiv uremia per se) determină nu numai o prevalență ridicată, dar și o evoluție mult mai severă a maladiilor CDV comune. Astfel, pe o cohortă de 34.189 de pacienți dializați cronic care au suferit un infarct miocardic acut (IMA), mortalitatea a fost de 60% la un an, de 73% la 2 ani și de 90% la 5 ani, considerabil mai mare decât la cei transplantați renal cu IMA și cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91909_a_92404]
-
mult mai ridicată față de populația non-renală care a suferit un astfel de eveniment acut [Herzog et al., 1998]. De altfel, reducerea substanțială a ratei mortalității postinfarct miocardic acut constatată în ultimii ani în populația generală nu se regăsește la pacienții dializați [McGovern et al., 1996]. Prevalența patologiei asociate cu risc major pentru decesul din cauză cardiovasculară în populația dializată este redată în tabelul I.5. I.5. Riscul cardiovascular la pacienții transplantați renal Morbiditatea și mortalitatea cardiovasculare, deși reduse față de populația
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91909_a_92404]