1,243 matches
-
minuțioase a fiecărui pacient bazat pe probabilitatea clinică de a avea embolie pulmonară este mai important decât testele efectuate [5,15]. Acesta face parte din medicina bazată pe dovezi. Alți biomarkeri pot oferi informații: valorile troponinei pot fi crescute la embolii pulmonare masive, respectiv „ peptidul natriuretic cerebral”, la bolnavii cu insuficiență cardiacă congestivă. Diagnosticul emboliei pulmonare este un act medical complex, impune decizii rapide în vederea instituirii terapiei adecvate. La cazurile cu simptomatologie clinică tipică, în prezența unei tromboze venoase periferice evidente
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
mai important decât testele efectuate [5,15]. Acesta face parte din medicina bazată pe dovezi. Alți biomarkeri pot oferi informații: valorile troponinei pot fi crescute la embolii pulmonare masive, respectiv „ peptidul natriuretic cerebral”, la bolnavii cu insuficiență cardiacă congestivă. Diagnosticul emboliei pulmonare este un act medical complex, impune decizii rapide în vederea instituirii terapiei adecvate. La cazurile cu simptomatologie clinică tipică, în prezența unei tromboze venoase periferice evidente, nu sunt dificultăți diagnostice. Confirmarea emboliei pulmonare se poate realiza prin TTE, TEE sau
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
cerebral”, la bolnavii cu insuficiență cardiacă congestivă. Diagnosticul emboliei pulmonare este un act medical complex, impune decizii rapide în vederea instituirii terapiei adecvate. La cazurile cu simptomatologie clinică tipică, în prezența unei tromboze venoase periferice evidente, nu sunt dificultăți diagnostice. Confirmarea emboliei pulmonare se poate realiza prin TTE, TEE sau angiocardiografie. Pacienții cu simptomatologie atipică (hipotensiune inexplicabilă, sincope, stop cardiac, insuficiență respiratorie hipoxemică etc.), în absența unei tromboze venoase evidente clinic, necesită explorări suplimentare, atunci când se presupune o embolie pulmonară (CT, RMN
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
dificultăți diagnostice. Confirmarea emboliei pulmonare se poate realiza prin TTE, TEE sau angiocardiografie. Pacienții cu simptomatologie atipică (hipotensiune inexplicabilă, sincope, stop cardiac, insuficiență respiratorie hipoxemică etc.), în absența unei tromboze venoase evidente clinic, necesită explorări suplimentare, atunci când se presupune o embolie pulmonară (CT, RMN, VQ scintigrafie pulmonară), pentru precizarea diagnosticului și a deciziei terapeutice. Clinicienii trebuie să evalueze posibilitatea unei EP într-un mod structurat, bazat pe anamneză și examen clinic, apoi pe teste D-dimer, ceea ce poate reduce probabilitatea existenței
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
apoi pe teste D-dimer, ceea ce poate reduce probabilitatea existenței cel puțin a unei EP cu trombemboli mari. Apoi poate fi explorată necesitatea altor studii imagistice [15]. Algoritmul de diagnostic descris de Tapson [12] este util în managementul pacientului cu embolie pulmonară (EP): - Suspiciunea clinică de EP conduce în direcții diferite în funcție de gradul acesteia. - O suspiciune de grad scăzut sau moderat impune efectuarea testului Elisa D-dimer, care la valori normale nu conduce la acțiune terapeutică. Valori patologice de D-dimer
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
modificărilor electrocardiografice și determinărilor enzimatice. - Anevrismul disecant de aortă toracică are aspecte ecocardiografice, angiografice și CT specifice. - Pneumopatiile acute de altă natură și simptomatologie clinică și radiologică diferită. - Pneumotoraxul instalat acut se poate exclude prin examen clinic și radiologic. Evoluția emboliei pulmonare depinde în mare măsură de: - gradul de obstrucție a arterei pulmonare, - de rapiditatea și eficiența tratamentului instituit - de „terenul” pe care evoluează. Prognosticul oricărei embolii pulmonare este sever, mai ales la cele masive, dar și la cele „mici”, cu
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
radiologică diferită. - Pneumotoraxul instalat acut se poate exclude prin examen clinic și radiologic. Evoluția emboliei pulmonare depinde în mare măsură de: - gradul de obstrucție a arterei pulmonare, - de rapiditatea și eficiența tratamentului instituit - de „terenul” pe care evoluează. Prognosticul oricărei embolii pulmonare este sever, mai ales la cele masive, dar și la cele „mici”, cu simptomatologie clinică frustă, nefiind exclusă repetarea emboliei sau evoluția spre un trombembolism cronic și hipertensiune pulmonară (cord pulmonar cronic). Profilaxia emboliei pulmonare se realizează prin prevenirea
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
gradul de obstrucție a arterei pulmonare, - de rapiditatea și eficiența tratamentului instituit - de „terenul” pe care evoluează. Prognosticul oricărei embolii pulmonare este sever, mai ales la cele masive, dar și la cele „mici”, cu simptomatologie clinică frustă, nefiind exclusă repetarea emboliei sau evoluția spre un trombembolism cronic și hipertensiune pulmonară (cord pulmonar cronic). Profilaxia emboliei pulmonare se realizează prin prevenirea trombozelor venoase la pacienții cu risc tromboembolic (vârstnici, cei cu tulburări ale echilibrului fluido-coagulant, poliglobulici, bolnavi imobilizați etc.) cu antiplachetare sau
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
pe care evoluează. Prognosticul oricărei embolii pulmonare este sever, mai ales la cele masive, dar și la cele „mici”, cu simptomatologie clinică frustă, nefiind exclusă repetarea emboliei sau evoluția spre un trombembolism cronic și hipertensiune pulmonară (cord pulmonar cronic). Profilaxia emboliei pulmonare se realizează prin prevenirea trombozelor venoase la pacienții cu risc tromboembolic (vârstnici, cei cu tulburări ale echilibrului fluido-coagulant, poliglobulici, bolnavi imobilizați etc.) cu antiplachetare sau chiar anticoagulante. Depistarea și tratarea eficientă a trombozelor venoase periferice este obligatorie. Plasarea de
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
pacienții cu risc tromboembolic (vârstnici, cei cu tulburări ale echilibrului fluido-coagulant, poliglobulici, bolnavi imobilizați etc.) cu antiplachetare sau chiar anticoagulante. Depistarea și tratarea eficientă a trombozelor venoase periferice este obligatorie. Plasarea de filtre (tip Greenfield) în vena cavă inferioară previne embolia pulmonară, respectiv recidivele. Tratamentul emboliei pulmonare este de maximă urgență și impune profesionalism în deciziile terapeutice. Bolnavul este internat în terapie intensivă și monitorizat complex: ECG, TA, PVC, respirație, debit urinar, debit cardiac, index cardiac, puls-oximetrie, urmărirea gazelor sanguine, sub
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
cei cu tulburări ale echilibrului fluido-coagulant, poliglobulici, bolnavi imobilizați etc.) cu antiplachetare sau chiar anticoagulante. Depistarea și tratarea eficientă a trombozelor venoase periferice este obligatorie. Plasarea de filtre (tip Greenfield) în vena cavă inferioară previne embolia pulmonară, respectiv recidivele. Tratamentul emboliei pulmonare este de maximă urgență și impune profesionalism în deciziile terapeutice. Bolnavul este internat în terapie intensivă și monitorizat complex: ECG, TA, PVC, respirație, debit urinar, debit cardiac, index cardiac, puls-oximetrie, urmărirea gazelor sanguine, sub strictă supraveghere clinică. Măsurile terapeutice
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
internat în terapie intensivă și monitorizat complex: ECG, TA, PVC, respirație, debit urinar, debit cardiac, index cardiac, puls-oximetrie, urmărirea gazelor sanguine, sub strictă supraveghere clinică. Măsurile terapeutice inițiale se adresează sindroamelor funcționale pe care le prezintă bolnavul, chiar dacă diagnosticul de embolie pulmonară nu este încă certitudine. Obiectivele terapiei medicamentoase sunt: - combaterea șocului - tratamentul insuficienței cardiace acute - tratamentul insuficienței circulatorii acute - tratamentul insuficienței respiratorii acute - tratamentul tulburărilor de ritm cardiac. Aceste măsuri terapeutice tind să scadă presiunea din artera pulmonară și să
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
reducă rezistența vasculară pulmonară. Tratamentul specific este reprezentat de tromboliză și embolectomie pulmonară chirurgicală. Bolnavul șocat, cu dureri toracice intense necesită administrarea de analgetice, de obicei analgetice majore de tip morfinic. Oxigenoterapia pe mască este indicată la toate cazurile de embolie pulmonară în vederea ameliorării hipoxemiei. Cazurile prezentând semne clinice de insuficiență respiratorie acută necesită intubație oro- sau naso-traheală și ventilație mecanică. Reechilibrarea volemică este indicată la bolnavii hipovolemici. La calcularea necesarului de lichide, PVC și TA sunt completate cu date de
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
de insuficiență respiratorie acută necesită intubație oro- sau naso-traheală și ventilație mecanică. Reechilibrarea volemică este indicată la bolnavii hipovolemici. La calcularea necesarului de lichide, PVC și TA sunt completate cu date de laborator. Medicația inotrop-pozitivă și vasoactivă este indicată la emboliile pulmonare mari, asociate cu hipotensiune, în vederea stabilizării hemodinamice. - Norepinefrina pare agentul de elecție pentru hipotensiunile refractare, cauzate de embolia pulmonară. - Dobutamina crește de asemenea indexul cardiac la embolie pulmonară masivă, - Dopamina, produce de obicei tahicardie. - Amrinona ameliorează contractilitatea miocardică și
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
La calcularea necesarului de lichide, PVC și TA sunt completate cu date de laborator. Medicația inotrop-pozitivă și vasoactivă este indicată la emboliile pulmonare mari, asociate cu hipotensiune, în vederea stabilizării hemodinamice. - Norepinefrina pare agentul de elecție pentru hipotensiunile refractare, cauzate de embolia pulmonară. - Dobutamina crește de asemenea indexul cardiac la embolie pulmonară masivă, - Dopamina, produce de obicei tahicardie. - Amrinona ameliorează contractilitatea miocardică și produce vasodilatație pulmonară, dar necesită încă proba timpului. - Digitalizarea trebuie apreciată de la caz la caz, în funcție de performanțele miocardice [3
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
completate cu date de laborator. Medicația inotrop-pozitivă și vasoactivă este indicată la emboliile pulmonare mari, asociate cu hipotensiune, în vederea stabilizării hemodinamice. - Norepinefrina pare agentul de elecție pentru hipotensiunile refractare, cauzate de embolia pulmonară. - Dobutamina crește de asemenea indexul cardiac la embolie pulmonară masivă, - Dopamina, produce de obicei tahicardie. - Amrinona ameliorează contractilitatea miocardică și produce vasodilatație pulmonară, dar necesită încă proba timpului. - Digitalizarea trebuie apreciată de la caz la caz, în funcție de performanțele miocardice [3]. Medicația adjuvantă: vasodilatatoare (Papaverină) antiplachetare (Aspirină) [21], bronhodilatatoare (Miofilina
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
produce vasodilatație pulmonară, dar necesită încă proba timpului. - Digitalizarea trebuie apreciată de la caz la caz, în funcție de performanțele miocardice [3]. Medicația adjuvantă: vasodilatatoare (Papaverină) antiplachetare (Aspirină) [21], bronhodilatatoare (Miofilina) și protecția antibiotică poate fi benefică până la resorbția infarctului pulmonar. Terapia specifică emboliei pulmonare este reprezentată de: - anticoagulare (heparinoterapie) - tromboliză - embolectomia chirurgicală - ocluzionarea venei cave inferioare. Anticoagularea (heparinoterapia) este obligatorie la orice embolie pulmonară, exceptând cazurile unde există contraindicație pentru administrarea heparinei. Nu există preferințe privind tipul Heparinei (Heparină sodică, Calciparină, Heparine fracționate
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
adjuvantă: vasodilatatoare (Papaverină) antiplachetare (Aspirină) [21], bronhodilatatoare (Miofilina) și protecția antibiotică poate fi benefică până la resorbția infarctului pulmonar. Terapia specifică emboliei pulmonare este reprezentată de: - anticoagulare (heparinoterapie) - tromboliză - embolectomia chirurgicală - ocluzionarea venei cave inferioare. Anticoagularea (heparinoterapia) este obligatorie la orice embolie pulmonară, exceptând cazurile unde există contraindicație pentru administrarea heparinei. Nu există preferințe privind tipul Heparinei (Heparină sodică, Calciparină, Heparine fracționate), importantă este eficiența anticoagulării. Raschke sugerează o nomogramă de administrare cu 80 U/kg corp în bolus inițial, urmat de
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
prețul lor este mai mare. Durata tratamentului anticoagulant trebuie să fie pe termen lung pentru prevenirea extinderii trombozei și a recidivelor, mai ales la cei cu factori de risc. Heparinoterapia trebuie continuată cu Dicumarinice. Terapia anticoagulantă este însă insuficientă pentru emboliile pulmonare masive [2,3,5,6,22]. Recomandările de Practică bazată pe dovezi ale Colegiului American al Medicilor Pneumologi, ediția 8-a (2008) [23] precizează : Tratamentul inițial al EP cu heparină nefracționată (HNF) i.v. sau s.c., heparină fracționată
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
stare gravă, cu risc de hemoragie care contraindică terapia trombolitică sau în absența timpului necesar terapiei trombolitice sistemice eficiente se pot sugera tehnici de cateterizare intervențională unde există competență (grad 2 C). Tromboliza a reprezentat o realizare terapeutică deosebită la emboliile pulmonare, reducând semnificativ rezistența vasculară pulmonară și supraîncărcarea ventriculară dreaptă. Indiferent de agentul trombolitic (Urokinase, Streptokinase sau Actilyse) administrat parenteral sau local (pe sondă plasată în artera pulmonară), eficiența terapeutică este evidentă, cu o rată de mortalitate scăzută (5,9
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
Operația se efectuează de mare urgență, fără circulație extracorporeală, uneori pacientul fiind în stop cardiac, se încearcă salvarea vieții bolnavului. Embolectomia pulmonară sub protecția circulației extracorporeale (inițiată de Sharp în 1962), fără oprirea cordului, reprezintă metoda terapeutică de elecție la embolii pulmonare masive. Prin arteriotomie pulmonară extinsă variabil spre ramuri se extrag, vizual sau cu aspirație, trombii mobili din artera pulmonară. Pot fi necesare arteriotomii pulmonare în hili, pentru desăvârșirea eliminării trombilor cu manevre de compresie lobară sau pulmonară (expulzare a
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
de 60%. Presupune dotare tehnică adecvată și echipă chirurgicală antrenată. Embolectomia pulmonară este indicată la obstrucții de peste 50% ale lumenului arterei pulmonare, la pacienții care nu pot fi stabilizați prin măsurile terapeutice.Montarea de filtre în vena cava inferioară: Recidiva emboliei pulmonare se citează la 9-23 % din cazuri în primele două săptămâni de la debut, chiar sub tratamentul anticoagulant. Prevenirea recidivelor prin ligatura subrenală a venei cave inferioare a fost abandonată. Profilaxia recidivelor se poate realiza prin filtre endovenoase (în vena cavă
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
realiza prin filtre endovenoase (în vena cavă inferioară) tip Greenfield, care se poziționează transcutan. Indicația pentru plasarea „filtrelor” în vena cavă inferioară poate fi aplicată la bolnavii cu contraindicație la tratamentul anticoagulant cronic, cei cu hemoragii majore, cei care prezintă embolii recurente [5]. Recomandările de Practică bazată pe dovezi ale Colegiului American al Medicilor Pneumologi, ediția 8-a (2008) precizează cu privire la filtrele de VCI (venă cavă inferioară) ca tratament inițial al EP [23]: - Pentru pacienți cu EP acută nu este indicată
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
cu EP acută, care au inserat filtru de VCI ca alternativă la tratamentul anticoagulant se recomandă ca lor să li se administreze un tratament anticoagulant convențional, dacă riscul de sângerare a dispărut (grad 1C). Respectând criteriile de indicație terapeutică la embolii pulmonare, după Gossage, 20-30% din pacienți vor beneficia doar de terapie cu Heparină, 30-50% de plasare de filtre în VCI, cu sau fără terapie cu Heparină, terapie trombolitică 20-40% și embolectomii chirurgicale 0-10% [2,3,7,22]. Pacienții tratați eficient
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
cu antagoniști de vitamina K (INR 3,1-4,0) față de INR 2,0-3,0 (grad 1 A). - Recomandările de tratament anticoagulant inițial și îndelungat sunt valabile atât pentru pacienții asimptomatici cu EP cât și pentru cei simptomatici (grad 1 C). Embolia pulmonară rămâne în continuare o complicație de temut a bolii tromboembolice, necesitând o terapie complexă cu mortalitate ridicată. TROMBEMBOLISMUL PULMONAR CRONIC Hipertensiunea pulmonară secundară trombembolismului pulmonar cronic este o complicație tardivă a emboliei pulmonare acute sau a emboliilor repetitive. În
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]