834 matches
-
SINDROMUL INSULINOREZISTENȚEI (SINDROMUL DISMETABOLIC) 1. Definiție Sindromul insulinorezistenței (sindromul dismetabolic sau plurimetabolic) exprimă o tulburare complexă a metabolismului energetic al organismului, având în centrul fiziopatologiei lui insulinorezistența și hiperinsulinismul compensator. Sindromul include tulburări ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemie), glucidic (toleranță alterată la glucoză / diabet zaharat de tip 2) și proteic (hiperuricemie), precum și hipertensiune arterială (tulburare hemodinamică cu punct de plecare metabolic). 2. Terminologie Sindromul insulinorezistenței a mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
fiziopatologiei lui insulinorezistența și hiperinsulinismul compensator. Sindromul include tulburări ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemie), glucidic (toleranță alterată la glucoză / diabet zaharat de tip 2) și proteic (hiperuricemie), precum și hipertensiune arterială (tulburare hemodinamică cu punct de plecare metabolic). 2. Terminologie Sindromul insulinorezistenței a mai fost denumit sindrom X, sindrom X metabolic, sindrom dismetabolic, sindrom plurimetabolic, sindromul metabolic cardiovascular, sindromul insulinorezistență-dislipidemie, probabil și altele. Au existat și unele denumiri exotice, precum sindromul X plus, quartetul ucigaș („deadly quartet”), sindromul metabolic aterogen sau sindromul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
X plus, quartetul ucigaș („deadly quartet”), sindromul metabolic aterogen sau sindromul de aglomerare a factorilor de risc cardiovascular. Din motive pe care le vom justifica ulterior, am preferat termenul de sindrom dismetabolic (sinonim cu termenul de sindrom plurimetabolic) sau sindromul insulinorezistenței. Pentru a nu crea confuzii, când una din titulaturi este utilizată prima, cea de-a doua va fi pusă în paranteză. 3. Istoric Asocierea dintre diferitele componente care sunt incluse în „sindromul insulinorezistenței” a fost semnalată de mai multă vreme
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
cu termenul de sindrom plurimetabolic) sau sindromul insulinorezistenței. Pentru a nu crea confuzii, când una din titulaturi este utilizată prima, cea de-a doua va fi pusă în paranteză. 3. Istoric Asocierea dintre diferitele componente care sunt incluse în „sindromul insulinorezistenței” a fost semnalată de mai multă vreme. Încă din 1920, Paulescu (28), vorbind despre diabet și obezitate, spunea: „între altele, cel mai ades, obezii devin glicozurici, - ca și cum cele două afecțiuni (obezitatea și diabetul gras) reprezintă două faze consecutive ale aceluiași
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
patologic” (pag. 330); sau „la unii diabetici, în serul acestora, se găsesc din abundență lipide” (pag. 308). Prin anii '70, Fodor, Moga, Hărăguș și Orha de la Cluj, au susținut legătura strânsă dintre componentele care în prezent sunt incluse în sindromul insulinorezistenței, corelându-le strâns cu bolile cardiovasculare. Iată cum prezenta Moga și col. (34, 35) patogenia aterosclerozei: „Veriga de bază a acestei patogenii este reprezentată de o dereglare a homeostzaziei metabolismului lipidic, la care se asociază o serie de tulburări generale metabolice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
reprezentată de o dereglare complexă a metabolismului, a vasomotricității, a coagulării, a echilibrului hidro-electrolitic și mineral. Într-un cuvânt, ateroscleroza este o boală de reglare. Din cele menționate rezultă că primii care au sesizat legătura dintre tulburările majore ale sindromului insulinorezistenței au fost cardiologii. Inventariind factorii de risc pentru bolile coronariene, ei au pus alături de hipertensiunea arterială (tulburare tradițional cardiologică) dislipidemia (hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia), obezitatea, hiperuricemia și diabetul. Aceștia erau menționați alături de alți factori de risc, precum factori alimentari, fumat, sedentarism, factori
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
fumat, sedentarism, factori psihologici și psihosociali, factori climatici și alții. În 1988 (deja cu 15 ani în urmă), Reaven (39) a făcut un important pas înainte, interpretând asocierea dintre diabet, obezitate, dislipidemie și hipertensiune arterială prin relația lor patogenică cu insulinorezistența periferică. Denumirea inițială de „sindrom X” sublinia incertitudinea ce însoțea emiterea unui concept aparent nou și îndrăzneț. Nu întâmplător insulinorezistența, acest element unificator a venit din lumea diabetologilor, familiarizați mai bine cu interpretarea valorilor insulinei plasmatice. Insulinorezistența și hiperinsulinismul au
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
a făcut un important pas înainte, interpretând asocierea dintre diabet, obezitate, dislipidemie și hipertensiune arterială prin relația lor patogenică cu insulinorezistența periferică. Denumirea inițială de „sindrom X” sublinia incertitudinea ce însoțea emiterea unui concept aparent nou și îndrăzneț. Nu întâmplător insulinorezistența, acest element unificator a venit din lumea diabetologilor, familiarizați mai bine cu interpretarea valorilor insulinei plasmatice. Insulinorezistența și hiperinsulinismul au fost asociate cu fiecare componentă clasică a sindromului dismetabolic, oferind astfel o legătură fiziopatologică între ele. Continuând această gândire se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
lor patogenică cu insulinorezistența periferică. Denumirea inițială de „sindrom X” sublinia incertitudinea ce însoțea emiterea unui concept aparent nou și îndrăzneț. Nu întâmplător insulinorezistența, acest element unificator a venit din lumea diabetologilor, familiarizați mai bine cu interpretarea valorilor insulinei plasmatice. Insulinorezistența și hiperinsulinismul au fost asociate cu fiecare componentă clasică a sindromului dismetabolic, oferind astfel o legătură fiziopatologică între ele. Continuând această gândire se ajunge firesc la concluzia următoare: sindromul dismetabolic reprezintă o tulburare complexă a metabolismului energetic, strâns legată de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
dense, precum și hiperlipemia postprandială prelungită. Termenul de „sindrom dismetabolic” corespunde mai bine realității biochimice, cu atât mai mult, cu cât se prevede că numărul tulburărilor identificabile va crește continuu. Aceasta explică de ce, pentru analiza interrelației dintre multiplii parametri aparținând sindromului insulinorezistenței, recent s-a recurs la o modelare matematică complexă, asistată de un program computerizat special. Cât privește titulatura sindromului insulinorezistenței (SIR), el trebuie considerat sinonim cu sindromul dismetabolic (SDM) sau sindromul metabolic multiplu (SMM). Recunoaștem că asemenea prescurtări ar putea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
se prevede că numărul tulburărilor identificabile va crește continuu. Aceasta explică de ce, pentru analiza interrelației dintre multiplii parametri aparținând sindromului insulinorezistenței, recent s-a recurs la o modelare matematică complexă, asistată de un program computerizat special. Cât privește titulatura sindromului insulinorezistenței (SIR), el trebuie considerat sinonim cu sindromul dismetabolic (SDM) sau sindromul metabolic multiplu (SMM). Recunoaștem că asemenea prescurtări ar putea crea probleme de identificare, motiv pentru care nu le vom folosi în mod curent. 4. Componentele de bază ale sindromului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
SIR), el trebuie considerat sinonim cu sindromul dismetabolic (SDM) sau sindromul metabolic multiplu (SMM). Recunoaștem că asemenea prescurtări ar putea crea probleme de identificare, motiv pentru care nu le vom folosi în mod curent. 4. Componentele de bază ale sindromului insulinorezistenței Există încă numeroase puncte de vedere privind elementele necesare pentru diagnosticul de sindrom al insulinorezistenței, după cum există și diferențe de opinii cu privire la limitele de la care un anumit parametru poate fi considerat patologic. În Tabel 1 redăm punctul nostru de vedere
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
că asemenea prescurtări ar putea crea probleme de identificare, motiv pentru care nu le vom folosi în mod curent. 4. Componentele de bază ale sindromului insulinorezistenței Există încă numeroase puncte de vedere privind elementele necesare pentru diagnosticul de sindrom al insulinorezistenței, după cum există și diferențe de opinii cu privire la limitele de la care un anumit parametru poate fi considerat patologic. În Tabel 1 redăm punctul nostru de vedere privind valorile parametrilor utilizați în definirea sindromului, care este în acord cu mai multe puncte
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
componente ale sindromului dismetabolic există un risc relativ, care variază între 1,23 și 5,62 (Tabelul 2). În mod arbitrar, se acceptă că prezența a trei din parametrii înscriși în Tabelul 1 sunt suficienți pentru a atesta prezența sindromului insulinorezistenței. Acest sindrom trebuie distins de insulinorezistența în sine, care poate fi întâlnită și în alte circumstanțe patologice, cum sunt ovarul polichistic sau unele sindroame rare, întâlnite mai frecvent în Africa sau în țările tropicale, precum: Acanthosis nigricans, lipoatrofia și lipodistrofia
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
risc relativ, care variază între 1,23 și 5,62 (Tabelul 2). În mod arbitrar, se acceptă că prezența a trei din parametrii înscriși în Tabelul 1 sunt suficienți pentru a atesta prezența sindromului insulinorezistenței. Acest sindrom trebuie distins de insulinorezistența în sine, care poate fi întâlnită și în alte circumstanțe patologice, cum sunt ovarul polichistic sau unele sindroame rare, întâlnite mai frecvent în Africa sau în țările tropicale, precum: Acanthosis nigricans, lipoatrofia și lipodistrofia generalizată, ataxia teleangectazică sau leprechaunismul (37
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
întâlnite mai frecvent în Africa sau în țările tropicale, precum: Acanthosis nigricans, lipoatrofia și lipodistrofia generalizată, ataxia teleangectazică sau leprechaunismul (37). În aceste cazuri operează însă alte mecanisme patogenetice, inventariate în Tabel 3, la punctele 1 și 2. Cauzele de insulinorezistență enumerate la punctele 3 și 4 pot fi întâlnite uneori și în sindromul insulinorezistenței ca factori aditivi de insulinorezistență secundară, care se adaugă cauzei primare de rezistență insulinică, considerată a sta în spatele captării și utilizării scăzute a glucozei în mușchi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
lipodistrofia generalizată, ataxia teleangectazică sau leprechaunismul (37). În aceste cazuri operează însă alte mecanisme patogenetice, inventariate în Tabel 3, la punctele 1 și 2. Cauzele de insulinorezistență enumerate la punctele 3 și 4 pot fi întâlnite uneori și în sindromul insulinorezistenței ca factori aditivi de insulinorezistență secundară, care se adaugă cauzei primare de rezistență insulinică, considerată a sta în spatele captării și utilizării scăzute a glucozei în mușchi. Aceasta se presupune a se datora defectelor înscrise în Tabel 3 la punctul 5
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
leprechaunismul (37). În aceste cazuri operează însă alte mecanisme patogenetice, inventariate în Tabel 3, la punctele 1 și 2. Cauzele de insulinorezistență enumerate la punctele 3 și 4 pot fi întâlnite uneori și în sindromul insulinorezistenței ca factori aditivi de insulinorezistență secundară, care se adaugă cauzei primare de rezistență insulinică, considerată a sta în spatele captării și utilizării scăzute a glucozei în mușchi. Aceasta se presupune a se datora defectelor înscrise în Tabel 3 la punctul 5 (defecte de receptor sau postreceptor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
hepatopatia dismetabolică sau ficatul nealcoolic cu încărcare grasă) și mai ales obezitatea musculară (inclusiv în miocard). Cantitatea de trigliceride musculare poate fi de câteva ori mai mare decât la normoponderali, atât în T2DM cât și probabil în alte stări de insulinorezistență (32); (2) Trigliceridele plasmatice à jeun pot fi normale, dar curba hipertrigliceridemică postprandială este anormal de înaltă și persistentă; (3) O glicemie ≥ 110 mg/dl include nu numai stadiile „prediabetice” (IFG și IGT), dar și diabetul clinic manifest. În fapt
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
hipertrigliceridemică postprandială este anormal de înaltă și persistentă; (3) O glicemie ≥ 110 mg/dl include nu numai stadiile „prediabetice” (IFG și IGT), dar și diabetul clinic manifest. În fapt, T2DM este cea mai ilustrativă manifestare clinică a sindromului dismetabolic (de insulinorezistență). Excluderea diabetului zaharat tip 2 din acest sindrom este arbitrară și lipsită de orice sens fiziopatologic, motiv pentru care ne depărtăm clar de poziția recentă a Colegiului American al Endocrinologilor (1). (4) Includerea acidului uric printre componentele sindromului dismetabolic, susținută
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
4) Includerea acidului uric printre componentele sindromului dismetabolic, susținută de același colegiu (1), ni se pare importantă și cu semnificație particulară, deși o creștere a acidului uric plasmatic se întâlnește mai rar (în 50% din persoanele prezentând alte semne de insulinorezistență), el exprimă alterarea metabolismului proteic, care nu este indicată de alți parametri disponibili. Creșterea acidului uric plasmatic mărește probabilitatea ca persoana în cauză să fie insulinorezistentă, dar o concentrație a sa normală nu certifică inexistența insulinorezistenței (1). Includerea hiperuricemiei printre
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
prezentând alte semne de insulinorezistență), el exprimă alterarea metabolismului proteic, care nu este indicată de alți parametri disponibili. Creșterea acidului uric plasmatic mărește probabilitatea ca persoana în cauză să fie insulinorezistentă, dar o concentrație a sa normală nu certifică inexistența insulinorezistenței (1). Includerea hiperuricemiei printre factorii de risc vascular datează din 1964. În 1979 Karasi (27) include și el hiperuricemia ca unul din factorii de risc coronarian. Pe un lot de 813 pacienți cu infarct miocardic, valoarea medie a acidului uric
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
modificărilor hemodinamice printre tulburările metabolice (așa cum ar sugera titulatura de sindrom dismetabolic) nu este corectă. Hipertensiunea arterială se referă la alterarea altei funcții integratoare, adică la regimul hemodinamic intravascular. S-ar putea accepta că hipertensiunea ar putea fi declanșată de insulinorezistență (50% din persoanele hipertensive sunt insulinorezistente) prin intermediul tulburărilor metabolice (25). Disfuncția endotelială reprezintă un mecanism hipertensiogen puternic. Se adaugă acțiunea sistemului nervos simpatic și retenția renală de sodiu, ambele secundare hiperinsulinismului compensator. Chiar dacă hipertensiunea arterială poate fi declanșată de o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
un mecanism hipertensiogen puternic. Se adaugă acțiunea sistemului nervos simpatic și retenția renală de sodiu, ambele secundare hiperinsulinismului compensator. Chiar dacă hipertensiunea arterială poate fi declanșată de o tulburare metabolică, ea nu poate rămâne decât o tulburare hemodinamică. Analizând componentele sindromului insulinorezistenței, trebuie avut în vedere ceea ce noi am numi asimetria metabolică a tulburărilor. Într-o analiză ce rezultă din studiul NHANES III (1), dintr-o populație de 3280 persoane, cu vârste cuprinse între 40 și 70 de ani și fără istoric
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
este insistent și justificat promovată ca un element dismetabolic important) trebuie să justifice diagnosticul de sindrom dismetabolic. În această viziune, practic nici un caz de T2DM nu ar trebui exclus din acest sindrom, întrucât el asociază fie tulburarea de glicoreglare și insulinorezistența, fie tulburarea de glicoreglare și obezitatea. Singura reținere pentru încadrarea unor cazuri ar putea fi exprimată pentru asocierea hipertensiunii arteriale cu numai cu un alt component al sindromului. Dacă acest component este insulinorezistența (întâlnită în 50% din cazurile de hipertensiune
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]