1,166 matches
-
amputație a devenit mai mare decât acel de a-și pierde vederea sau a ajunge în stadiul de insuficiență renală cronică. Într-un studiu trasversal efectuat în mai multe Centre de Diabet din țara noastră am constatat o prevalență a ulcerațiilor picioarelor de 3,2% la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și de 3,8% la pacienții cu diabet zaharat tip 2 (5). În ceea ce privește incidența și prevalența amputațiilor, deși aparent acestea ar putea fi ușor de evaluat, s-a
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
s-a luat în considerare numai primul episod de amputație la un pacient, iar în altele și episodele repetitive. O evaluare completă ar trebui să includă însă și rezecția chirurgicală a unor fragmente de os (în 15-27% dintre episoadele de ulcerații se practică excizia unor fragmente de os) și chiar și cazurile în care se produce auto-amputația. De asemenea, încă nu există o atitudine unitară nici în ceea ce privește sursa pentru culegerea informațiilor (ex. registre ale sălilor de operație, evidențe ale serviciilor de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
resurselor limitate ale serviciilor medicale, dar și unei atitudini mai “agresive“ a echipei de îngrijire. Pe de altă parte, o incidență mai scăzută a amputațiilor poate reflecta o prevalență mai mică a diabetului și managementul corect al acestuia și al ulcerațiilor picioarelor, dar și o 5 atitudine excesiv de conservatoare a echipei de îngrijire, care este, de multe ori, în detrimentul calității vieții pacientului. Toate acestea pot să explice, cel puțin în parte, diferențele de patru până la opt ori între cifrele de incidență
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
9% controlul glicemic, 9% retinopatia și doar 3% piciorul diabetic (11). Cu toate acestea, în ultimele două decenii mai multe centre au comunicat rezultatele aplicării unor programe sistematice de screening și prevenție pentru factorii de risc și de management al ulcerațiilor, aplicate de către echipe multidisciplinare, care au dus la reducerea cu 49-85% a ratei amputațiilor (10, 12, 13). Creștere semnificativă a preocupării pentru problemele piciorului diabetic este argumentată și de : - Desfășurarea în 1991 a primului Simpozion Internațional “ Piciorul Diabetic “ (Noordwijkerhout, Olanda
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și traumele habituale produse de încălțăminte, micozele cutanate și ale unghiilor, limitarea mobilității articulare, gradul de activitate al pacientului și chiar disfuncționalitățile din sistemul de asistență medicală. De asemenea, la fel de important este și faptul că în marea majoritate a cazurilor ulcerația nu este rezultatul acțiunii unui singur factor ci al coexistenței mai multora, dintre care unii par „nemedicali” (ex. un pantof nou, tăierea unghiilor). Este evident derutant, atât pentru pacient dar și pentru medici, faptul că o ulcerație se poate produce
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
majoritate a cazurilor ulcerația nu este rezultatul acțiunii unui singur factor ci al coexistenței mai multora, dintre care unii par „nemedicali” (ex. un pantof nou, tăierea unghiilor). Este evident derutant, atât pentru pacient dar și pentru medici, faptul că o ulcerație se poate produce fără o cauză aparentă ( de unde și denumirea istorică „mal perforant du pied”) și că pacientul poate umbla în continuare cu o atfel de leziune și să solicite relativ târziu consultul. O sistematizare rațională a factorilor etiologici este
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și să solicite relativ târziu consultul. O sistematizare rațională a factorilor etiologici este aceea care îi împarte în : factori predispozanți, factori precipitanți și factori care întârzie vindecarea (1), urmând să fie abordat apoi modul în care aceștia interacționează (calea spre ulcerație). A. Factori predispozanți: Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune - Macroangiopatia - Microangiopatia - Neuropatia autonomă Factori care cresc probabilitatea agresiunii - Neuropatia motorie - Neuropatia senzitivă - Reducerea mobilității articulare - Alte complicații ale diabetului zaharat B. Factori precipitanți - Leziunile tegumentare - Traumatismele 2.1. Factorii
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
rigidizarea arterelor și la o presiune sistolică, la acest nivel, fals crescută. De asemenea, este caracteristică diabetului și asocierea microangiopatiei (vezi paragraful ) . Ceea ce este important de subliniat este că microangiopatia nu trebuie acceptată niciodată ca și cauză primară pentru o ulcerație și nici ca un motiv pentu a contraindica reconstrucția arterială (15). Singurul determinant al perfuziei periferice este calibrul arterelor mari și mijlocii In evoluția sa naturală, ACO are un lung stadiu subclinic, asimptomatic devenind apoi manifestă clinic, inițial la efort
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și în repaus și în cele din urmă poate genera 8 necroza ischemică a țesuturilor (gangrena) cu necesitatea amputației. Această evoluție stadială nu este o regulă, în special la pacienții cu diabet zaharat, la care, datorită unor condiții specifice (neuropatia), ulcerațiile picioarelor sau necroza extinsă, pot să fie prima manifestare a bolii. De asemenea, evoluția progresivă nu este o fatalitate. In studii prospective sa constatat că mai puțin de 2% dintre pacienții cu ACO au avut nevoie de o amputație majoră
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ACO au avut nevoie de o amputație majoră (12) și că doar la 25% dintre pacienții cu claudicație intermitentă (în populația generală) evoluția este progresivă (16). ACO nu este nici singura și nici cea mai importantă cauză de producere a ulcerațiilor la pacienții cu diabet zaharat însă este factorul de prognostic cel mai important pentru vindecarea acestora. Chiar dacă ACO are mecanisme fiziopatologice comune la pacienții cu și fără diabet zaharat, există câteva caracteristici relativ specifice primului grup, cu implicații importante în
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
deprimarea hiepremiei maximale ), o transforma intr-o "cale finală comună" prin care aceștia actionează. 1.3. Neuropatia autonomă. Chiar dacă forma cea mai frecventă de manifestare a neuropatiei diabetice la nivelul picioarelor este polineuropatia periferică simetrică senzitivo - motorie, în ceea ce privește riscul pentru ulcerații și amputații 12 este importantă particularitatea conferită de faptul că alături de cointeresarea somatică, se produce o precoce ( uneori concomitenta ) interesare a componentei vegetative . Neuropatia diabetică vegetativă poate produce uneori manifestări clinice foarte evidente (ex. diareea diabetica, disfuncția erectilă ), însă alteori
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
mari (pentru sensibilitatea vibratorie), cu conservarea activității simpatice, la cei cu neuropatie dureroasă și o uniformă și severă disfuncție a fibrelor nervoase somatice mari și mici ( groase si subțiri ), impreună cu evidente disfuncții vegetative la cei cu neuropatii nedureroase și ulcerații prezente sau in antecedente. Prezența neuropatiei vegetative la nivelul picioarelor produce : - reducerea secreției sudorale pâna la anhidroză; - modificări ale vasomotricității locale - deschiderea shunt-urilor arteriovenoase; - calcifieri ale mediei arterelor. Modificările de circulație periferică produse de neuropatia vegetativă sunt, in cea mai
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
diabetice este polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie, care este prezentă la mai mult de 50% dintre pacienții cu o vechime a diabetului mai mare de 15 ani (28,30). Polineuropatia periferică produce o creștere de 8-18 ori a riscului pentru ulcerații și de 2-15 ori a riscului pentru amputații (28). Aceasta se caracterizează prin distribuția distală și simetrică a manifestărilor, interesarea inițială a membrelor inferioare dar apoi si a celor superioare ( " in ciorapi si manusi " ) și prin compromiterea precoce a sensibilității
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
crește probabilitatea leziunilor produse de traume minore. Pe acest fapt se bazează și clasificarea simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durearea ) și negative (amorțeala, senzația de « deget mort ). Totuși, alterarea diferitelor tipuri de sensibilitate se asociază neuniform cu prezenta ulcerațiilor.Astfel, s-a observat o corelație mai strânsă între pragul de percepție tactilă și prezența ulcerațiilor și mai puțin evidentă in ceea ce privește pragul de sensibilitate vibratorie și pragul de percepție termică (26). Prin afectarea fibrelor senzitive se produce o
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durearea ) și negative (amorțeala, senzația de « deget mort ). Totuși, alterarea diferitelor tipuri de sensibilitate se asociază neuniform cu prezenta ulcerațiilor.Astfel, s-a observat o corelație mai strânsă între pragul de percepție tactilă și prezența ulcerațiilor și mai puțin evidentă in ceea ce privește pragul de sensibilitate vibratorie și pragul de percepție termică (26). Prin afectarea fibrelor senzitive se produce o pierdere progresivă inițial a sensibilității profunde, vibratorii, apoi a sensibilității pentru durere, ducind în fazele avansate
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sau fizica externă. De altfel, menirea sensibilitatii pentru durere este aceea de a permite corpului sa-si utilizeze la maximum capacitatile dar fara consecinte negative ( 31 ). Pierderea progresivă și neuniformă a sensibilității pentru stimulii externi explică de ce se pot constata ulcerații la pacienții cu diabet la care o examinare neurologică grosieră a sensibilității superficiale poate duce la impresia greșită că aceasta este pastrată incă. O examinare sistematică constată intotdeauna prezența, chiar pe teritorii mai restrânse a hipoesteziei sau reducerea vitezei cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
acțiunea mușchilor extensori și flexori generează deformări ale picioarelor cum sunt degetele « în ciocan », « în gheară », piciorul hiperexcavat și halucele valg. Coexistența pierderii sensibilității cu deformările picioarelor și zonele de presiune exagerată reprezintă ce mai frecventă cauză de producere a ulcerațiilor (2). La pacienții cu diabet se produce o scădere progresivă a elasticității țesuturilor care conțin colagen, datorată în primul rând procesului de glicare a acestuia (33). Manifestarea clinică cea mai frecventă a acestei modificări o reprezintă limitarea mobilității articulațiilor, datorită
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și este destul de frecvent trecută cu vederea datoită faptului că handicapul produs este aparent minor. În 1985 Campbell RR și col și apoi în 1988 Delbridge L și col au observat asocierea dintre limitarea mobilității articulare și riscul crescut pentru ulcerații ale picioarelor, datorită creșterii presiunilor la nivelul plantei. Limitarea mobilității articulației tibiotarsiene și a articulației metatarso-falangiene a halucelui, produce diminuarea capacității piciorului de a absorbi șocul produs în timpul mersului și s-a constatat că această limitare este propoțională cu limitarea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
presiunilor la nivelul antepiciorului, datorată limitării mișcării de flexie, prin lungirea chirurgicală a tendonului lui Achile, fără rezultate convingătoare (36, 37). Este de remarcat faptul că creșterea presiunilor plantare și deformările picioarelor nu sunt condiții suficiente pentru creșterea ricului pentru ulcerații, așa cum s-a constatat atunci când au fost comparate un grup de pacienți cu diabet cu un grup de pacienți cu poliartrită reumatidă (28). Frecvența neuropatiei a fost semnificativ mai mare la primul grup. Limitarea mobilității articulațiilor tibio-tarsiană și metatarso-falangiană a
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
500) (38) însă metoda este mai puțin 18 standardizată, iar examenul clinic (semnul „rugăciunii”) este de cele mai multe ori suficient pentru screening. Măsurarea presiunii statice și dinamice la nivelul plantei a adus progrese importante în înțelegerea biomecanicii picioarului și a patogenezei ulcerațiilor. În mai multe studii s-a constatat faptul că există o strânsă corelație între zonele de presiune plantară crescută și localizarea ulcerațiilor (39). La nivelul plantei acționează forța generată de presiunea verticală (spre deosebire de fața dorsală a piciorului unde acționează mai
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
presiunii statice și dinamice la nivelul plantei a adus progrese importante în înțelegerea biomecanicii picioarului și a patogenezei ulcerațiilor. În mai multe studii s-a constatat faptul că există o strânsă corelație între zonele de presiune plantară crescută și localizarea ulcerațiilor (39). La nivelul plantei acționează forța generată de presiunea verticală (spre deosebire de fața dorsală a piciorului unde acționează mai ales forța de frecare) și aceasta devine nocivă atunci când este crescută și se exercită repetitiv pe o zonă restrânsă și cu sensibilitatea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
încălțăminte) și care generează informații care sunt prelucrate prin programe speciale care oferă o „hartă” precisă a presiunilor plantare în condiții statice și în timpul mersului (Novell EMED force-plate gait analysis system). Se consideră că au o bună valoare predictivă penrtu ulcerații forțele de peste 87 N/cm 2 (38) sau presiunile de peste 10 kg/ cm 2 (28). 2.3. Alte complicații ale diabetului zaharat și asociații morbide. Prezența altor complicții ale diabetului zaharat poate de asemenea să acționeze ca și factori care
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
morbide. Prezența altor complicții ale diabetului zaharat poate de asemenea să acționeze ca și factori care să crească probabilitatea agresiunilor, mai ales atunci când sensibilitatea protectivă a picioarelor este pierdută. Astfel, s-a constatat o asociere semnificativă între severitatea riscului pentru ulcerații și severitatea retinopatiei sau a scăderii acuității vizuale (40, 41). Este evident faptul că scăderea acuității vizuale crează serioase probleme de auto-îngrijire a picioarelor. Prezența proteinuriei crește riscul pentru ulcerații de 1,3-4,3 ori, iar pacienții cu diabet dializați
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
s-a constatat o asociere semnificativă între severitatea riscului pentru ulcerații și severitatea retinopatiei sau a scăderii acuității vizuale (40, 41). Este evident faptul că scăderea acuității vizuale crează serioase probleme de auto-îngrijire a picioarelor. Prezența proteinuriei crește riscul pentru ulcerații de 1,3-4,3 ori, iar pacienții cu diabet dializați sunt considerați ca 19 având un risc foarte mare pentru ulcerații/amputații (28). Cardiopatia ischemică s-a asociat de asemenea cu creșterea de 4,6 ori a riscului pentru amputații
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Este evident faptul că scăderea acuității vizuale crează serioase probleme de auto-îngrijire a picioarelor. Prezența proteinuriei crește riscul pentru ulcerații de 1,3-4,3 ori, iar pacienții cu diabet dializați sunt considerați ca 19 având un risc foarte mare pentru ulcerații/amputații (28). Cardiopatia ischemică s-a asociat de asemenea cu creșterea de 4,6 ori a riscului pentru amputații, intr-unul dintre studii (42), iar accidentele vasculare cerebrale sau asociat cu o creștere de 2,7 ori a riscului pentru
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]