3,110 matches
-
semisintetice), în timp ce pe cealaltă parte a membranei se deplasează, în contracurent, o soluție cristaloidă (lichidul de dializă). Moleculele cu greutate moleculară mică trec prin procesul de difuziune prin pori de dimensiunile a zeci de îngstromi datorită gradientului de concentrație. Concentrația ureei, creatininei și fosfaților în lichidul de dializă este zero, iar cea a potasiului de 2 mmol/l, în timp ce concentrația de sodiu în dializat este fiziologică (135-140 mmol/l). Conform legilor difuziunii, cu cât o moleculă este mai mare, cu atât
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cea a potasiului de 2 mmol/l, în timp ce concentrația de sodiu în dializat este fiziologică (135-140 mmol/l). Conform legilor difuziunii, cu cât o moleculă este mai mare, cu atât rata de transfer prin membrană este mai lentă. Astfel, difuziunea ureei (60 daltoni) este mai rapidă, în timp ce epurarea moleculelor de creatinină (113 daltoni) este mai lentă. Clearence-ul fosfaților anorganici este atât de lent, încât hiperfosfatemia este aproape invariabil prezentă la pacientul dializat tratat prin hemodializă. Clearance-ul substanțelor cu greutate moleculară medie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
permanent”, acest tip de cateter rareori funcționează mai mult de 1 an, fiind expus trombozei sau chiar infecției. Eficiența hemodializei depinde de: fluxul sangvin (ideal >300 ml/min) fluxul dializatului (500-900 ml/min) eficiența dializorului (parametri precum suprafața, clearance-ul pentru uree, clearance-ul pentru molecule cu greutate moleculară medie) greutatea moleculară a solviților timpul de dializă Evaluarea eficienței hemodializei se realizează prin: evaluarea clinică (starea generală, starea de nutriție, prezența foetorului uremic, controlul tensional) parametri biochimici (uree, creatinină, albumină serică) parametri specifici
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
parametri precum suprafața, clearance-ul pentru uree, clearance-ul pentru molecule cu greutate moleculară medie) greutatea moleculară a solviților timpul de dializă Evaluarea eficienței hemodializei se realizează prin: evaluarea clinică (starea generală, starea de nutriție, prezența foetorului uremic, controlul tensional) parametri biochimici (uree, creatinină, albumină serică) parametri specifici: rata de reducere a ureei (preversus post-dializă) - normal >70 % parametrul Kt/V (unde K definește parametrii dializorului, t reprezintă factorul timp, iar V este volumul de distribuție a ureei, dependent de dimensiunile pacientului); pentru o
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
greutate moleculară medie) greutatea moleculară a solviților timpul de dializă Evaluarea eficienței hemodializei se realizează prin: evaluarea clinică (starea generală, starea de nutriție, prezența foetorului uremic, controlul tensional) parametri biochimici (uree, creatinină, albumină serică) parametri specifici: rata de reducere a ureei (preversus post-dializă) - normal >70 % parametrul Kt/V (unde K definește parametrii dializorului, t reprezintă factorul timp, iar V este volumul de distribuție a ureei, dependent de dimensiunile pacientului); pentru o dializă eficientă, Kt/V trebuie să fie ≥1,4 Complicațiile
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
foetorului uremic, controlul tensional) parametri biochimici (uree, creatinină, albumină serică) parametri specifici: rata de reducere a ureei (preversus post-dializă) - normal >70 % parametrul Kt/V (unde K definește parametrii dializorului, t reprezintă factorul timp, iar V este volumul de distribuție a ureei, dependent de dimensiunile pacientului); pentru o dializă eficientă, Kt/V trebuie să fie ≥1,4 Complicațiile acute ale hemodializei sunt reprezentate de: hipotensiunea intradialitică - favorizată de: estimarea greșită a greutății uscate (vezi mai jos); neuropatia vegetativă autonomă; o rată de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
aportului de potasiu și fosfați, prin evitarea alimentelor bogate în aceste elemente și respectarea regulilor de preparare a legumelor; Evitarea abuzului de alcool și interzicerea fumatului; Indicatorii biochimici ai stării de nutriție la pacienții hemodializați sunt reprezentați de albumină, pre-albumină, uree, creatinină serică și colesterol. Cu cât acești parametri sunt mai mici pre-dializă, cu atât malnutriția este mai probabilă. Creatinina serică reprezintă un marker al masei musculare - valori prea mici predialitice (de ex. < 6 mg/dl) sunt îngrijorătoare la pacientul dializat
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de capilare funcționale, variabil de la un pacient la altul și chiar la același pacient în condiții diferite. 2) Gradientul de concentrație al solviților. Transporturile solviților depind de compoziția sângelui uremic și, respectiv, a soluției de dializă (dializat). Astfel, în timpul DP, ureea, creatinina, potasiul și fosforul sunt transportate din sânge în dializat, pe când calciul, magneziul, glucoza și lactatul trec în sens invers, din lichidul de dializă în sânge (Tabelul IV). Gradientul de concentrație între sânge și dializat al unei substanțe este maxim
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este necesară drenarea dializatului și instilarea unui nou volum de dializat proaspăt. 3) Permeabilitatea membranei peritoneale pentru solviți. Aceasta depinde, la rândul ei, de dimensiunile, de masa, de sarcina electrică și de configurația moleculelor. Substanțele cu masă moleculară mică, precum ureea (60 D), difuzează cu mai multă ușurință decât substanțele cu masă moleculară mare, precum creatinina (113 D) sau albumina (69.000 D). Totuși, în DP, spre deosebire de HD, se dializează cantități mai mari de proteine. Endoteliul capilar este considerat bariera principală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în cursul DP. Porii mici (cu raza de 40 - 50 î), foarte numeroși, sunt constituiți din spații intercelulare endoteliale și canale de transport transcelular (vezicule). Acești pori reprezintă calea cea mai importantă de transport al apei și al solviților mici (uree, creatinină, electroliți, glucoză). Porii ultra-mici sau ultra-porii (cu raza de 4 - 6 î), numeroși, sunt constituiți din aquaporina-1. Sunt canale proteice, care lasă să treacă exclusiv apa liberă, fără solviți. Aproximativ 50 % din transportul apei se produce prin acești pori
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a soluției de glucoză 1,5 g/dl. Soluțiile cu aminoacizi sunt mai biocompatibile decât glucoza. Fiind absorbți în sânge, aminoacizii ar avea și un rol nutritiv. Pe de altă parte, aceste soluții sunt mai scumpe și pot induce creșterea ureei sangvine și tendință la acidoză metabolică. Din aceste motive, sunt folosite la cel mult un schimb pe zi, indicațiile principale fiind la pacienții cu diabet zaharat (pentru evitarea glucozei) și la cei cu manutriție proteică. Icodextrina este un polimer de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Obiectivele DP adecvate Doza de dializă se definește prin noțiunea de clearance, care reprezintă masa unui solvit epurată prin dializă în unitatea de timp, raportată la concentrația plasmatică (P) a acelui solvit. în practică, se recomandă determinarea clearance-urilor săptămânale ale ureei (Kt/Vuree) și creatininei (Ccreat), ca metode standard de măsurare a dozei de dializă, acestea fiind cele mai ușor de măsurat, reproductibile și corelate cu morbi-mortalitatea pacienților. Ele se raportează la apa corporală totală (V) sau la suprafața corporală (SC
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
decât dializa, din necesități practice legate de formularea prescripțiilor DP, contribuția FRR și a DP la clearance-ul solviților sunt, în general, considerate echivalente. De aceea, când se vorbește despre obiectivele DP, se au în vedere clearance-urile totale, peritoneal + renal, ale ureei și ale creatininei. Drept obiective ale DP adecvate pentru pacienții cu DPCA, ghidurile internaționale recomandă: Kt/Vuree ≥ 2,0 (sau > 1,7 la cei anurici) și Ccreat ≥ 60 l/săpt./1,73 m2 pentru pacienții highși high-average transporter-i, respectiv ≥ 50
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în activitatea lor mediază efectele volumului fluidelor asupra excreției urinare de sodiu. 16.1.3. Osmolaritate/osmolalitate și tonicitate Osmolalitatea este determinată de concentrația totală de solviți într-un compartiment lichidian. Principalii solviți ai fluidului extracelular sunt sodiul, glucoza și ureea. Osmolaritatea este identică în sectoarele intra și extracelulare: 290 ± 5 mOsmol/kg apă; în sectorul extracelular sodiul reprezintă elementul esențial de osmolalitate eficace care joacă rol în transferurile interne de apă. în situație normală, ureea (16 mOsm/g) și glucoza
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
extracelular sunt sodiul, glucoza și ureea. Osmolaritatea este identică în sectoarele intra și extracelulare: 290 ± 5 mOsmol/kg apă; în sectorul extracelular sodiul reprezintă elementul esențial de osmolalitate eficace care joacă rol în transferurile interne de apă. în situație normală, ureea (16 mOsm/g) și glucoza (5 mOsm/g), deși sunt incluse în măsurarea osmolalității globale, nu au rol în transferul de apă, aceste două substanțe trecând liber prin membrana celulară. Osmolaritatea serică poate fi calculată aproximativ după formula: Concentrația de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sunt incluse în măsurarea osmolalității globale, nu au rol în transferul de apă, aceste două substanțe trecând liber prin membrana celulară. Osmolaritatea serică poate fi calculată aproximativ după formula: Concentrația de sodiu este exprimată în mEq/l, iar glucoza și ureea în mg/dl. Cantitativ, concentrația de sodiu are cea mai importantă contribuție în osmolaritatea serică. Anomaliile în concentrația de sodiu reflectă perturbări în reglarea cantității de apă din compartimentul extracelular. Tonicitatea se referă la efectul combinat al tuturor solviților de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este asimilată în celule în prezența insulinei. în diabetul zaharat necontrolat, glucoza devine osmotic activă, o concentrație plasmatică mult crescută poate duce la o hipertonicitate importantă, cu mișcarea apei în spațiul extracelular, susceptibilă de a genera hiponatremie în absența insulinei. Ureea, osmol inactiv, poate avea același comportament când aceasta este eliminată rapid din compartimentul plasmatic în cursul epurării extrarenale. Ureea contribuie la osmolalitate, dar ea străbate cu ușurință membranele celulare și se distribuie astfel în apa din întreg organismul. Nu există
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
crescută poate duce la o hipertonicitate importantă, cu mișcarea apei în spațiul extracelular, susceptibilă de a genera hiponatremie în absența insulinei. Ureea, osmol inactiv, poate avea același comportament când aceasta este eliminată rapid din compartimentul plasmatic în cursul epurării extrarenale. Ureea contribuie la osmolalitate, dar ea străbate cu ușurință membranele celulare și se distribuie astfel în apa din întreg organismul. Nu există un gradient de concentrație al ureei între compartimente și, în consecință, ea nu contribuie la mișcarea apei și deshidratarea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
comportament când aceasta este eliminată rapid din compartimentul plasmatic în cursul epurării extrarenale. Ureea contribuie la osmolalitate, dar ea străbate cu ușurință membranele celulare și se distribuie astfel în apa din întreg organismul. Nu există un gradient de concentrație al ureei între compartimente și, în consecință, ea nu contribuie la mișcarea apei și deshidratarea celulară. Controlul tonicității determină starea normală de hidratare celulară și deci volumul celular. Celulele creierului sunt implicate în mod particular în acest fenomen. Majoritatea simptomelor și semnelor
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
anormale și sugerează prezența unei substanțe exogene. Determinarea unei creșteri semnificative a găurii osmolale poate fi utilă în cazul prezenței unor compuși exogeni care nu intră în calcul, dar sunt măsurați de laborator ca substanțe osmotic active. Sodiul, glucoza și ureea nu cresc gaura osmolară deoarece ele afectează atât osmolalitatea calculată cât și cea măsurată. 16.1.3.2. Hormonul antidiuretic (ADH) Hormonul antidiuretic este produs la nivelul neuronilor nucleilor supraoptici și paraventriculari din hipotalamus și apoi stocat și eliberat din
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu greutate moleculară (GM) joasă poate genera deshidratare intracelulară fără hipernatremie. Este prezentă gaura osmolară care se definește prin diferența dintre osmolaritatea măsurată și cea calculată. Solviții pot fi: glucoza, manitolul, etilen glicolul. Când solvitul difuzează liber în celule (etanol, uree), acesta este osmotic inactiv și nu va antrena nici o tulburare de hidratare intracelulară. 16.2.2. Fiziopatologie Bilanțul apei este echilibrat, adică intrările (apa de băut, apa din alimente, apa rezultată din oxidarea intracelulară) sunt echivalente cu ieșirile (renale precis
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
starea de depleție a sectorului interstițial. Semnele biologice dovedesc o contracție a sectorului vascular (hemoconcentrație): • creșterea proteinelor (> 75g/l); • creșterea hematocritului (> 50 %) (exceptând situațiile de hemoragie); • hipoperfuzia renală, secundară hipovolemiei, conduce la apariția unei insuficiențe renale funcționale cu: - creșterea creatininei, ureei, uricemiei; - natriureză scăzută (UNa < 20 mmol/24h) în caz de DEC de cauză extrarenală; - alcaloză metabolică „de contracție”. b. Diagnostic etiologic Se bazează pe analiza contextului, examenul clinic și măsurarea natriurezei care permite de a stabili originea renală sau extrarenală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Se bazează pe analiza contextului, examenul clinic și măsurarea natriurezei care permite de a stabili originea renală sau extrarenală a pierderilor sodate. • Pierderi sodate extrarenale: - oligurie (diureză sub 400 ml/24h); - natriureză scăzută (UNa < 20 mmol/24h); - urini concentrate Raportul uree U/P > 10 Raportul creatinină U/P> 40 Osmolalitate urinară > 500 mosmol/kg • Pierderi sodate renale: - diureză normală sau crescută (diureză > 1000 ml/24h) - natriureză crescută (UNa > 20 mmol/24h) - urini neconcentrate: raport uree U/P < 10 raport creatinină U
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
20 mmol/24h); - urini concentrate Raportul uree U/P > 10 Raportul creatinină U/P> 40 Osmolalitate urinară > 500 mosmol/kg • Pierderi sodate renale: - diureză normală sau crescută (diureză > 1000 ml/24h) - natriureză crescută (UNa > 20 mmol/24h) - urini neconcentrate: raport uree U/P < 10 raport creatinină U/P < 20 16.3.4. Tratament Urmărește două obiective: corectarea cauzei și tratamentul simptomatic. în caz de hipovolemie severă cu colaps hemodinamic, utilizarea de soluții macromoleculare de umplere (transfuzii în caz de hemoragie, hidroxietilamidon
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
extracelular, tubul proximal reține corespunzător atât sodiul, cât și apa, și ca urmare, concentrația sodiului urinar este adesea scăzută (< 10 mEq/l). Volumul de urină poate fi scăzut (< 500 ml/24h). b) Pierderi renale de sodiu: • diuretice; • diureza osmotică (glucoză, uree, manitol); • insuficiență mineralocorticoidă; • nefrita care pierde sare. Când rinichiul este sursa pierderilor care antrenează hipovolemia, concentrația sodiului urinar este > 20 mEq/l. în orice situații clinice asociate cu pierderi renale sau extrarenale de apă și sodiu, când volumul intravascular scade
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]