41,505 matches
-
pacienții cu insuficiența renală, boli hepatice, insuficiență cardiacă congestivă, denutriție, sepsis sau cancere. În ambulator, principala cauză de hipoglicemie documentată rămâne tot diabetul zaharat (în special insulino-tratat). Urmează ca frecvență administrarea accidentală sau mai ales voită (dar „în secret”) a insulinei sau sulfonilureicelor (12). Ocazional hipoglicemia poate fi indusă de unele tumori, incluzând tumori pancreatice insulare, secretoare de insulină, dar și tumori non-insulare care secretă factori de creștere insulin-like (15). 4. Fiziopatologie Glucoza asigură în mod normal circa 50% din cheltuielile
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
hipoglicemie documentată rămâne tot diabetul zaharat (în special insulino-tratat). Urmează ca frecvență administrarea accidentală sau mai ales voită (dar „în secret”) a insulinei sau sulfonilureicelor (12). Ocazional hipoglicemia poate fi indusă de unele tumori, incluzând tumori pancreatice insulare, secretoare de insulină, dar și tumori non-insulare care secretă factori de creștere insulin-like (15). 4. Fiziopatologie Glucoza asigură în mod normal circa 50% din cheltuielile energetice globale ale organismului. Pentru celula nervoasă ea reprezintă de regulă singurul substrat energetic. Homeostazia glicemică este asigurată
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
sursă de glucoză fiind reprezentată de procesul de gluconeogeneză. Hipoglicemia apare ori de câte ori producția de glucoză scade sub ritmul consumului periferic al acesteia. Aceasta se poate întâlni în următoarele situații: 1)Glicogenoliza și gluconeogeneza hepatică sunt blocate datorită unui exces de insulină (endogenă în insulinom, exogenă în hipoglicemiile iatrogene); 2)Epuizarea rezervelor hepatice de glicogen (în postul prelungit, malnutriție, efort fizic excesiv, boli hepatice severe, defecte enzimatice ale glicogenolizei); 3)Tulburări ale gluconeogenezei (defecte enzimatice, boli hepatice severe, consum de alcool etc.
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
în corpul celular și dendrite; activitatea colinesterazică (care inactivează acetilcolina după eliberarea sa sinaptică) pe suprafața axonilor, dendritelor și la nivelul sinapselor. Clasic, creierul a fost inclus printre țesuturile insulinoindependente. Această insulinoindependență însă este numai relativă. S-a demonstrat că insulina poate crește cu 10% captarea cerebrală a glucozei, printr-o acțiune exercitată probabil la nivelul arahnoidei. Insulina poate fi detectată în lichidul cefalorahidian într-o concentrație de 25-50% față de cea existentă în plasmă. În plus, prezența receptorilor insulinici în creier
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
dendritelor și la nivelul sinapselor. Clasic, creierul a fost inclus printre țesuturile insulinoindependente. Această insulinoindependență însă este numai relativă. S-a demonstrat că insulina poate crește cu 10% captarea cerebrală a glucozei, printr-o acțiune exercitată probabil la nivelul arahnoidei. Insulina poate fi detectată în lichidul cefalorahidian într-o concentrație de 25-50% față de cea existentă în plasmă. În plus, prezența receptorilor insulinici în creier sugerează că acest important hormon acționează și la nivelul celulei nervoase, chiar dacă rolul său nu a putut
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
afazie, hipotermie, convulsii, comă (14). Trebuie menționat că manifestările clinice neuroglicopenice pot mima numeroase afecțiuni, în special neurologice și psihiatrice (tabelul 4). În funcție de modul de instalare al hipoglicemiei, simptomatologia va avea unele particularități. Astfel, în hipoglicemiile acute (ex. supradoză de insulină) semnele reacției simpato-adrenergice sunt urmate și însoțite de cele neuroglicopenice, tabloul fiind cel clasic. În absența tratamentului specific, evoulția este spre obnubilare, convulsii, comă. În hipoglicemiile subacute (ex. în insulinom) scăderea glicemică se instalează mai lent astfel că se pot
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
fi fost „readusă” la normal de reacția simpato-adrenergică; 2) glicemia < 50 mg/dl indică prezența unei hipoglicemii reale (eventual hipoglicemie biochimică în absența simptomelor). Dacă în acest moment insulinemia plasmatică este crescută, hipoglicemia poate fi considerată ca fiind mediată de insulină; dacă insulinemia plasmatică este normală sau scăzută, hipoglicemia este în mod sigur nemediată insulinic, implicând o cauză ne-pancreatică a hipoglicemiei - insuficiență hipofizară sau suprarenaliană, cancer hapatic, sarcom etc. Diagnosticul etiologic. Pentru aceasta sunt necesare investigații de laborator, unele dintre
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
necesar ca cei doi parametri să fie determinați din aceeași probă de sânge. În mod normal raportul este mai mare decât 4. Obișnuit, orice scădere a glicemiei sub limita inferioară a normalului se însoțește de o inhibare a secreției de insulină cu scăderea insulinemiei plasmatice și menținerea în limite normale a raportului. O insulinemie bazală poate fi „normală” în termeni absoluți dar „crescută” în raport cu glicemia (ex. > 6 μU/ml la o glicemie < 50 mg/dl) cu scăderea raportului. Această situație se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
a raportului. O insulinemie bazală poate fi „normală” în termeni absoluți dar „crescută” în raport cu glicemia (ex. > 6 μU/ml la o glicemie < 50 mg/dl) cu scăderea raportului. Această situație se întâlnește în insulinom și în hipoglicemia după administrarea de insulină sau sulfoniluree. Astfel, în insulinom, raportul glicemie/insulinemie poate fi chiar subunitar. De multe ori totuși raportul glicemie/insulinemie are o valoare neconcludentă (la limită), necesitând investigații suplimentare. 2. Postul supravegheat de 72 ore. Este o probă complexă, în cursul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
înainte de 72 ore dacă apar simptomele prezentate înainte de către pacient și când s-a confirmat o valoare glicemică scăzută. În tabelul 6 redăm valorile principalilor parametri investigați în cele mai frecvente forme clinice de hipoglicemie. Diferențierea dintre hipoglicemiile determinate de insulină și celelalte hipoglicemii este ușurată de faptul că în cea de-a doua situație secreția endogenă de insulină este inhibată, astfel că atât insulinemia (< 6 μU/ml) cât și peptidul C (< 0.2 pmol/l) au valori mici. În plus
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
scăzută. În tabelul 6 redăm valorile principalilor parametri investigați în cele mai frecvente forme clinice de hipoglicemie. Diferențierea dintre hipoglicemiile determinate de insulină și celelalte hipoglicemii este ușurată de faptul că în cea de-a doua situație secreția endogenă de insulină este inhibată, astfel că atât insulinemia (< 6 μU/ml) cât și peptidul C (< 0.2 pmol/l) au valori mici. În plus, în acest caz, ? hidroxi-butiratul este > 2.7 mmol/l spre deosebire de hipoglicemiile insulinice în care insulinemia normală sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
este > 2.7 mmol/l spre deosebire de hipoglicemiile insulinice în care insulinemia normală sau crescută limitează producția corpilor cetonici. În sfârșit, răspunsul la administrarea de glucagon este mic în hipoglicemiile nemediate insulinic (creșterea glicemiei < 25 mg/dl) spre deosebire de cele induse de insulină. Dacă diferențierea hipoglicemiilor induse de insulină de cele nemediate insulinic este relativ facilă, mai greu este diagnosticul diferențial între diferitele forme clinice de hipoglicemie mediată insulinic (insulinomul, administrarea exogenă de insulină sau sulfoniluree). Cauza hipoglicemiei ce apare în cursul tratamentului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
hipoglicemiile insulinice în care insulinemia normală sau crescută limitează producția corpilor cetonici. În sfârșit, răspunsul la administrarea de glucagon este mic în hipoglicemiile nemediate insulinic (creșterea glicemiei < 25 mg/dl) spre deosebire de cele induse de insulină. Dacă diferențierea hipoglicemiilor induse de insulină de cele nemediate insulinic este relativ facilă, mai greu este diagnosticul diferențial între diferitele forme clinice de hipoglicemie mediată insulinic (insulinomul, administrarea exogenă de insulină sau sulfoniluree). Cauza hipoglicemiei ce apare în cursul tratamentului insulinic cunoscut la un pacient diabetic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
creșterea glicemiei < 25 mg/dl) spre deosebire de cele induse de insulină. Dacă diferențierea hipoglicemiilor induse de insulină de cele nemediate insulinic este relativ facilă, mai greu este diagnosticul diferențial între diferitele forme clinice de hipoglicemie mediată insulinic (insulinomul, administrarea exogenă de insulină sau sulfoniluree). Cauza hipoglicemiei ce apare în cursul tratamentului insulinic cunoscut la un pacient diabetic este evidentă. Probleme dificile de diagnostic poate ridica hipoglicemia ce apare în urma folosirii „în secret” a insulinei de către pacient (hipoglicemia falsă). Diagnosticul se pune în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
de hipoglicemie mediată insulinic (insulinomul, administrarea exogenă de insulină sau sulfoniluree). Cauza hipoglicemiei ce apare în cursul tratamentului insulinic cunoscut la un pacient diabetic este evidentă. Probleme dificile de diagnostic poate ridica hipoglicemia ce apare în urma folosirii „în secret” a insulinei de către pacient (hipoglicemia falsă). Diagnosticul se pune în acest caz prin contrastul dintre insulinemia mare și valoarea mică a peptidului C plasmatic (care exprimă inhibiția secreției endogene de insulină) (12). Hipoglicemia indusă de sulfoniluree mimează și mai bine insulinomul deoarece
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
diagnostic poate ridica hipoglicemia ce apare în urma folosirii „în secret” a insulinei de către pacient (hipoglicemia falsă). Diagnosticul se pune în acest caz prin contrastul dintre insulinemia mare și valoarea mică a peptidului C plasmatic (care exprimă inhibiția secreției endogene de insulină) (12). Hipoglicemia indusă de sulfoniluree mimează și mai bine insulinomul deoarece acestea determină și creșterea peptidului C. În acest caz, singurul element diagnostic este detectarea în plasmă sau în urină a sulfonilureelor (mai ușoară pentru cele din prima generație dar
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
supresie al peptidului C, testul de stimulare cu tolbutamid, determinarea anticorpilor antiinsulinici, determinarea proinsulinei. Toate acestea sunt teste laborioase, de specialitate, rareori folosite în practica clinică curentă. 7. Principalele forme clinice de hipoglicemie Insulinomul Frecvență. Incidența tumorilor pancreatice secretante de insulină este destul de mică (4 cazuri/1 milion persoane/an). Totuși, ele constituie cea mai frecventă cauză de hipoglicemie organică spontană. În peste 85% din cazuri tumorile sunt benigne și unice, mult mai rare fiind tumorile multiple și cele maligne (19
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
polimorf de la un caz la altul, dar în cazul insulinomului este destul de asemănător la același pacient de la un episod la altul. Simptomatologia este agravată de factorii ce pot induce scăderi glicemice (efort fizic intens, dietă hipocalorică, post prelungit, tratament cu insulină sau sulfonilureice). Simptomele sunt prezente de regulă cu mai mulți ani înaintea stabilirii diagnosticului și de regulă apar după mai mult de 5 ore de la ultima masă. Diagnosticul pornește de la prezența triadei Whipple. Pentru diagnosticul biochimic se folosesc testele deja
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
folosesc testele deja descrise. Insulinemia plasmatică este de regulă peste 15 μU/ml (ocazional în insulinoamele mari, sau în cele maligne insulinemia poate depăși 100 μU/ml în condiții bazale în ciuda existenței hipoglicemiei). Raportul glicemie/insulinemie este subunitar, secreția de insulină nefiind inhibată în perioada de hipoglicemie. Proinsulina, care în mod normal nu depășește 20-25% din imunoreactivitatea insulinică, poate reprezenta la pacienții cu insulinom >25% din aceasta. Astfel, proinsulinemia crescută (din păcate însă destul de greu de evidențiat), constituie un puternic argument
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
greu de evidențiat), constituie un puternic argument în favoarea diagnosticului de insulinom. Evoluția caracteristică a parametrilor biochimici în cursul postului de 72 de ore la pacienții cu insulinom este prezentată în tabelul 6. Mai poate fi folosit testul de supresie la insulină în care administrarea i.v. de insulină nu va antrena scăderea secreției peptidului C demonstrând caracterul autonom al secreției insulinice. Uneori este necesară excluderea hipoglicemiilor la sulfoniluree (cu tablou biochimic asemănător) prin dozarea acestora în sânge și urină. În concluzie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
în favoarea diagnosticului de insulinom. Evoluția caracteristică a parametrilor biochimici în cursul postului de 72 de ore la pacienții cu insulinom este prezentată în tabelul 6. Mai poate fi folosit testul de supresie la insulină în care administrarea i.v. de insulină nu va antrena scăderea secreției peptidului C demonstrând caracterul autonom al secreției insulinice. Uneori este necesară excluderea hipoglicemiilor la sulfoniluree (cu tablou biochimic asemănător) prin dozarea acestora în sânge și urină. În concluzie, principalele criterii de diagnostic pentru insulinoame includ
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
magnetică nucleară (2). Uneori toate aceste metode nu pot localiza tumora (în special în cazul celor mici) (9). În acest caz este necesară laparotomia exploratorie în cursul căreia palparea sistematică a pancreasului poate detecta tumora. Foarte rar tumorile secretante de insulină pot fi localizate extrapancreatic, caz în care poate fi utilă determinarea insulinei în sângele recoltat din vena portă. Tratamentul este prin excelență chirurgical, rata de succes fiind mare în insulinoamele benigne unice (cele mai frecvente). Pot apare recidive (15 - 20
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
special în cazul celor mici) (9). În acest caz este necesară laparotomia exploratorie în cursul căreia palparea sistematică a pancreasului poate detecta tumora. Foarte rar tumorile secretante de insulină pot fi localizate extrapancreatic, caz în care poate fi utilă determinarea insulinei în sângele recoltat din vena portă. Tratamentul este prin excelență chirurgical, rata de succes fiind mare în insulinoamele benigne unice (cele mai frecvente). Pot apare recidive (15 - 20 % din cazuri), ceea ce impune reintervenția chirurgicală. În cazul tumorilor maligne mari, deja
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
rata de succes fiind mare în insulinoamele benigne unice (cele mai frecvente). Pot apare recidive (15 - 20 % din cazuri), ceea ce impune reintervenția chirurgicală. În cazul tumorilor maligne mari, deja metastazate poate fi util tratamentul paleativ cu Diazoxid care inhibă eliberarea insulinei, reducând frecvența și intensitatea simptomelor hipoglicemice. Hipoglicemii reactive (funcționale) Hipoglicemia este denumită „reactivă” pentru a sublinia relația sa cauzală (și temporală) cu aportul alimentar (din această cauză ele mai sunt denumite și hipoglicemii „postprandiale”) în timp ce apelativul de „funcțională” subliniază absența
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]
-
hipoglicemie și alcool). De aceea, este necesar ca în orice comă alcoolică să se administreze cantități mari de glucoză i.v. 8. Cauze rare de hipoglicemie Hipoglicemia din neoplasmele extrapancreatice. În absența diabetului zaharat, folosirii intempestive de substanțe hipoglicemiante (inclusiv insulină) și a insulinoamelor, existența unei tumori non-insulare trebuie serios luată în considerație. Hipoglicemia poate apare în cazul tumorilor cu origine epitelială, mezenchimală și hematopoietică. Dintre tumorile mezenchimale, cele mai frecvente sunt fibrosarcoamele, mezotelioamele, leiomiosarcoamele și hemangiopericitoamele (15). Dintre tumorile epiteliale
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]