5,135 matches
-
și inactivarea antioncogenelor (p53 și pRb), a ciclinelor și a ciclin-dependent kinazelor. Se consideră că întotdeauna cancerele scuamoase cervicale evoluează din epiteliul cervical normal continuu, după perioade lungi de timp, trecând consecutiv prin leziuni CIN 1, CIN 2, CIN 3. Progresia nu este evoluția obișnuită, mult mai frecvent se evidențiază regresii spontane către citologie normală, mai ales ale primelor stadii. Totuși, un concept alternativ sugerează că multe leziuni relevante clinic CIN 2/3 pot fi induse rapid în 2-3 ani de la
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
31 per celulă. Într-un studiu publicat online (www.genome.org), cercetători spanioli au cartografiat modificările ADN în cazul a trei virusuri oncogene (virusul Epstein-Barr, virusul hepatitei B și HPV) și au găsit că genomul viral suferă modificări în cursul progresiei carcinogenezei (Fernandez A.F. și colab., 2009). Aceste modificări sunt mai evidente la nivel epigenomic, aspect care poate fi studiat prin studiul metilomului ADN. ADN-ul acestor virusuri evoluează de la o stare nemetilată întâlnită la purtătorii asimptomatici ai infecției persistente
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
pentru celulele epiteliale. Infecția debutează la nivelul celulelor bazale dermice. La acest nivel se detectează numai proteinele timpurii. Proteinele tardive și asamblarea virionilor maturi, infectanți, însoțesc diferențierea (keratinizarea) celulelor dermice superficiale. Există deci o relație strânsă între diferențierea celulară și progresia replicării virale. Celulele metaplazice de la nivelul zonei de tranziție endo-exocervix sunt cele mai susceptibile. Activitatea celulelor metaplazice este crescută la pubertate și în cursul primei sarcini dar scade după menopauză. Este una din explicațiile prevalenței ridicate a infecțiilor HPV înainte de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
la femeile tinere, active sexual (18-30 ani), iar prevalența scade după 30 de ani. Totuși, cancerele cervicale apar frecvent la femei peste 35 de ani infectate cu HPV de risc crescut, ceea ce sugerează achiziția infecției la vârste tinere și o progresie lentă spre cancer. Mecanismul transmisiei HPV în cavitatea oro-faringiană este neclar dar s-a sugerat auto-inocularea și/sau practici sexuale orale cu parteneri HPV pozitivi (Syrjanen S., 1997). Alte modalități de transmitere non-sexuală ai HPV sunt: transmiterea verticală de la părinți
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
tratabile. Screening-ul citologic sau/și detecția ADN HPV asigură depistarea timpurie a leziunilor și previne peste 70% din cazurile de cancer. Principalele etape ale carcinogenezei la nivelul zonei de tranziție dintre epiteliul scuamos și mucoasa colului uterin sunt: infecția persistentă -> progresia la precancer -> cancer invaziv cu stadiile cunoscute. Mersul progresiv este determinat de frecvența a două procese naturale: vindecarea spontană a infecției (clearence-ul ADN HPV) și regresia leziunilor precanceroase. Aceiași evoluție este evidentă pentru alte două situri în care structura zonei
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
din infecțiile HPV noi sunt vindecate în primul an, procent care trece de 90% după al doilea an de urmărire (Wheeler C.M. și colab., 2006). Durata medie a infecției este de 8 luni (Schlecht N.F. și colab., 2003). Rata de progresie spre leziuni CIN3 la femei negative pentru infecția HPV, după un interval de supraveghere de 6 ani, este de 0,27% iar la cele cu citologie negativă, 0,51%. Riscul progresiei spre leziuni CIN3 la femei pozitive pentru HPV 16
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
8 luni (Schlecht N.F. și colab., 2003). Rata de progresie spre leziuni CIN3 la femei negative pentru infecția HPV, după un interval de supraveghere de 6 ani, este de 0,27% iar la cele cu citologie negativă, 0,51%. Riscul progresiei spre leziuni CIN3 la femei pozitive pentru HPV 16, după același interval, ajunge la 10% (Joint European Cohort Study, 2008). În programele de triaj pentru leziunile precanceroase principalul determinant al eficienței este intervalul dintre examinări. Detecția ADN HPV este mai
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
sporește riscul achiziției infecției HPV cu genotipuri cu risc înalt - hr - (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61). Aceste genotipuri sunt detectate în prezent prin teste foarte sensibile cum ar fi real-time PCR. Riscul progresiei leziunilor citologice este mai mare la femeile purtătoare ale infecției cu aceste genotipuri și, în mod deosebit, cu HPV 16. Conform precizărilor ediției 2001 a sistemului Bethesta de evaluare citologică, leziunile cu celule scuamoase atipice (ASC) sunt subdivizate numai în
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
ASC-US - leziunile cu celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată - ASCH - leziunile cu celule scuamoase atipice care nu exclud HSIL. Categoria ASCH reprezintă cam 5% din toate probele cu celule scuamoase atipice dar include femeile cu cel mai mare risc pentru progresia către CIN 3. Această categorie nici nu trebuie confirmată virusologic pentru că prezența genotipurilor hr este regula. Pentru cealaltă categorie diagnosticul virusologic aduce un plus de specificitate. Screening-ul HPV poate fi inclus în strategia de triaj în două moduri: - reflex, adică
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
de asemenea, promovată, în special în direcția modalităților de comunicare cu pacientele. Informații care induc teamă sau anxietate sau lăsarea deciziei la latitudinea unor persoane neinformate nu sunt productive pentru creșterea complianței la screening. BIOMARKERI MOLECULARI PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE PROGRESIE În țările unde citologia este de bună calitate, cea mai bună opțiune pentru sporirea sensibilității este screening-ul virusologic ca prim criteriu pentru triaj urmând ca pacientele pozitive pentru HPV ADN să fie investigate și citologic. Problema cheie este diagnosticul diferențial
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
doza. Tehnica este complexă și interferată de prezența simultană a infecției cu alte genotipuri chiar lipsite de risc oncogen. Rezultate reproductibile au fost publicate în privința corelației între încărcarea virală pentru HPV 16 (nu și pentru alte genotipuri) și prezența sau progresia leziunilor CIN2/3. Determinarea semicantitativă a încărcării virale se poate face cu metoda HC2 dar sunt metode mai sensibile precum real-time PCR sau PCR multiplex care dau rezultate de o acuratețe sporită. EXPRIMAREA ÎN EXCES A p16 INK4a Exprimarea în
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
și colab., 1999) ceea ce sugerează un mecanism de eludare imună specific HPV. La indivizii imunocompetenți, HPV persistă o perioadă de timp - frecvent câteva luni - înainte ca sistemul imun al gazdei să fie activat. Tipurile HPVhr asociate cu persistența prelungită și progresia spre cancer prezintă o capacitate crescută de a eluda sistemul imun comparativ cu tipurile frecvent asociate infecției benigne. Studiile epidemiologice sugerează că infecțiile cu tipurile de risc scăzut (HPV6/11), sunt eliminate mai repede decât tipurile de risc crescut (O
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
considerată ca marker al infecției persistente, iar creșterea nivelului încărcării virale în lavajele pacientelor cu citologii normale a fost asociată cu un risc crescut de dezvoltare a neoplaziei cervicale intraepiteliale (Moberg M., și colab., 2004). Femeile cu risc crescut de progresie spre cancer pot fi identificate prin utilizarea unei metode cantitative de testare a ADN HPV 16, adițional la screeningul citologic. Leziunile neoplazice intraepiteliale cu niveluri scăzute ale HPV de risc crescut sunt mult mai predispuse să vindece infecția HPV (Dalstein
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
care sunt ele însele adjuvanți puternici favorizând sinteza de anticorpi din clasa IgG 1 (Li H. și colab., 2007). VACCINURI POLIVALENTE Vaccinurile actuale includ imunogeni în raport cu numai două genotipuri oncogene. O serie de meta-analize internaționale au cuantificat genotipurile HPV asociate progresiei maligne (Munoz N. et al., 2004), concluzionând că 13 tipuri HPV au potențial carcinogen la om: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 și 66. In meta-analiza publicată de de Villiers E.M., și colab
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
E.M., și colab., 2004, sunt comparate tipurile HPV asociate preferențial cu HSIL și cancere. HPV 16, 18, și 33 au avut prevalența cea mai mare în cancere și în leziunile intraepiteliale cu potențial oncogen. S-a sugerat că riscul de progresie în leziunile scuamoase intraepiteliale este strâns legat de genotipul HPV și de leziunile asociate. Deci, spectrul limitat de imunogeni face ca vaccinurile în uz să acopere numai 70% din cancerele HPV induse (fig. 24). Corecția acestui aspect s-ar putea
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
nu progresează necondiționat, rata de regresie fiind peste 40%. Analiza eficienței vaccinării nu adoptă acest marker surogat. Mulți gienecologi tratează însă acest stadiu, la femeile peste 30 ani (Hoyer H. și colab., 2005). CIN3 - are cel mai mare potențial de progresie spre cancer invaziv și este markerul surogat cel mai utilizat în analiza eficienței vaccinării. În studiul FUTURE II, rata CIN 1-3 per 100 paciente, per an, la femeile vaccinate a fost 4,7, iar la nevaccinate 5,9 ceea ce indică
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
unor criterii neapropriate conduce la performanțe modeste ale vaccinării. Dacă se iau în calcul numai leziunile CIN 3 asociate genotipurilor din vaccin, eficiența crește spectaculos. Aproape 25 000 paciente au fost urmărite peste 6 ani pentru a stabili potențialul de progresie al leziunilor cervicale (Mayrand MH și colab., 2007). Rata cumulativă a CIN 3 după 6 ani, la femeile inițial HPV negative, a fost de 0.27% iar la cele cu citologie normală de 0,53%. Prezența infecției HPV este un
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
sporește riscul achiziției infecției HPV cu genotipuri cu risc înalt - hr - (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61). Aceste genotipuri sunt detectate în prezent prin teste foarte sensibile cum ar fi real-time PCR. Riscul progresiei leziunilor citologice este mai mare la femeile purtătoare ale infecției cu aceste genotipuri. Detecția ADN HPV prin hibridare (HC 2) are o sensibilitate cu 14% mai mare ca citologia repetată (Bulkmans NW. și colab., 2007). Specificitatea depinde de vârsta femeilor
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
necesară acestei strategii profilactice. - Screening-ul virusologic ca intervenție profilactică primară este indicat femeilor peste 30 ani, la care infecțiile HPV sunt mai puțin comune (datorită regresiei spontane). Persistența infecției HPV la femeile peste 30 ani constituie un risc înalt pentru progresia către cancerul de col. - Avantajul important al screening-ului virusologic comparativ cu citologia este creșterea intervalului dintre examinări și reducerea incidenței leziunilor cu risc înalt de progresie. - Cele două intervenții profilactice pentru cancerul de col (screening-ul și vaccinarea HPV) sunt sinergice
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
spontane). Persistența infecției HPV la femeile peste 30 ani constituie un risc înalt pentru progresia către cancerul de col. - Avantajul important al screening-ului virusologic comparativ cu citologia este creșterea intervalului dintre examinări și reducerea incidenței leziunilor cu risc înalt de progresie. - Cele două intervenții profilactice pentru cancerul de col (screening-ul și vaccinarea HPV) sunt sinergice. COSTUL SCREENING-ului Costul este mai mare la femeile în vârstă și variază în funcție de costul examenelor suplimentare de diagnostic și tratament. Odată cu ameliorarea infrastructurii laboratoarelor și
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
CIN 2 reprezintă un rezultat echivoc, un amestec de leziuni precanceroase și leziuni LSIL datorate infecțiilor HPV hr și lr. OMS susține CIN 3 ca cel mai bun criteriu histologic pentru verificarea eficienței vaccinării dar și pentru aprecierea riscului de progresie către cancerul invaziv. Criteriul histologic este mai specific dar mai puțin sensibil decât detecția infecției persistente. Pentru aprecierea performanțelor vaccinării este preferat criteriul cel mai sensibil - cel virusologic (Koshiol J. și colab., 2008). Probabil că performanțele testelor virusologice se vor
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
cu doza. Tehnica este complexă și interferată de prezența simultană a infecției cu alte genotipuri, chiar lipsite de risc oncogen. Rezultate reproductibile au fost publicate în privința corelației încărcării virale pentru HPV 16 (nu și pentru alte genotipuri) și prezența sau progresia leziunilor CIN2/3. Determinarea semicantitativă a încărcării virale se poate face cu metoda HC2 dar sunt metode mai sensibile, precum real-time PCR multiplex care dau rezultate de o acuratețe sporită. TESTE RAPIDE Un deziderat important al metodelor de diagnostic sau
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Prevenirea cancerului de col uterin se face prin trei programe sinergice:- profilaxia primară sau vaccinarea HPV;- profilaxia secundară sau programele de screening (triaj) al leziunilor precanceroase;- profilaxia terțiară - diagnosticul și tratamentul cancerelor asimptomatice sau în faza absenței complicaților, permițând diminuarea progresiei și scăderea mortalității. Declinul înregistrat în ultimele două decade este atribuit programelor de screening citologic. În absența screening-ului se prognozează o creștere de 75% în numărul cazurilor de cancer de col ca rezultat al creșterii și îmbătrânirii populației. Relația cauzală
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
folosită ca radiosensibilizator este de 600 mg/m2 [12]. Un lot inițial de 25 de pacienți au fost considerați eligibili pentru radiochimioterapie neoadjuvantă. Din aceștia doar 10 au efectuat tratamentul, supraviețuirea mediană fiind de 12 luni, cu supraviețuire liberă de progresie de 7,1 luni, principala cauză de eșec fiind apariția metastazelor [13]. Un alt studiu a inclus pacienți cu comorbidități ce nu permiteau intervenția chirurgicală, fiind tratați conservativ cu radiochimioterapie exclusivă, supraviețuirea mediană fiind de 20,4 luni, perioada liberă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
22]. La pacienții tratați cu 5FU, administrarea liniei 2 de tratament a fost doar la 24% dintre ei. Pentru gemcitabină și S1 rata de tratament în linia 2 a crescut la 51% ceea ce s-a tradus în creșterea timpului până la progresie de la 4,4 luni la 5,9 luni (diferență semnificativă statistic) și a supraviețuirii de la 7,1 la 11,7 luni (p=0,03). Rezultatele menționate reflectă eficiența crescută a noilor molecule ceea ce se traduce în menținerea sub control mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]