2,784 matches
-
la vârstnic pentru principalele clase de medicamente folosite în tratamentul anginei pectorale stabile sunt sintetizate în tabelul 16.1. 16.3.1. Nitrații Nitrații produc vasodilatație coronariană arterială și venoasă, mecanism prin care determină diminuarea până la dispariție a durerii în angina pectorală de efort. Nitroglicerina în administrare sublinguală reprezintă terapia standard pentru crizele anginoase la efort. Administrarea se poate face repetat, la fiecare 5 minute, până la dispariția durerii sau până la atingerea dozei de 1,2 1,5 mg, în funcție de tipul de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
administrarea nitraților în combinație cu blocantele alfa-adrenergice, folosite frecvent la vârstnici pentru patologia prostatică. Excepție fac blocantele selective α-1A și α-1D (tamsulozin), care pot fi asociate nitraților (3). 16.3.2. Betablocantele Betablocantele acționează asupra cordului cu efecte favorabile în angina pectorală prin reducerea frecvenței cardiace și contractilității miocardice, creșterea perfuziei zonei miocardului ischemic prin prelungirea diastolei și prin creșterea rezistenței vasculare în miocardul normal. Pentru obținerea efectului optim se recomandă betablocante cardioselective cu durată lungă de acțiune, fără activitate simpatomimetică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
efortul fizic. Din acest motiv se recomandă analizarea răspunsului frecvenței cardiace la tratamentul betablocant și printr-un test de mers sau de efort, dacă răspunsul la doza stabilită inițial nu este satisfăcător (14). Betablocantele prezintă avantaje suplimentare la pacientul cu angină pectorală stabilă care asociază infarct miocardic în antecedente sau insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută. Trialul clinic multicentric CAPRICORN, care a inclus 1.959 de pacienți cu infarct miocardic și fracție de ejecție a VS sub 40%, a demonstrat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
carvedilol 6,25 mg reduce frecvența mortalității globale și specifice cardiovasculare ( hazard ratio 0,77; 95% interval de confidență: 0,60-0,98, p = 0,03) și a infarctului miocardic recurent non-fatal (15). Nu toate studiile clinice confirmă beneficiile betablocantelor în angina pectorală stabilă. Un studiu longitudinal din 2012, efectuat pe un număr de 44.708 subiecți, a analizat rezultatele clinice ale utilizării betablocantelor la pacienții stabili cu boală coronariană, cu sau fără istoric de infarct miocardic, precum și la subiecții cu risc
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
administrării întârziate ( odds ratio 0,44; 95% interval de confidență 0,26-0,74) (17). Folosirea precoce a betablocantelor în infarctul miocardic acut rămâne limitată în cazul pacienților vârstnici sau care asociază disfuncție ventriculară moderată sau severă (18). Beneficiile betablocantelor în angina pectorală au fost extrapolate din studii postinfarct miocardic, dar nu există trialuri pentru angina stabilă (3), de aceea sunt necesare cercetări riguroase în acest sens. 16.3.3. Blocantele canalelor de calciu Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente antianginoase introduse
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
Folosirea precoce a betablocantelor în infarctul miocardic acut rămâne limitată în cazul pacienților vârstnici sau care asociază disfuncție ventriculară moderată sau severă (18). Beneficiile betablocantelor în angina pectorală au fost extrapolate din studii postinfarct miocardic, dar nu există trialuri pentru angina stabilă (3), de aceea sunt necesare cercetări riguroase în acest sens. 16.3.3. Blocantele canalelor de calciu Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente antianginoase introduse în anii ’70, care reduc ischemia miocardică prin mecanism dual, de vasodilatație la nivelul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
lungă de acțiune din prima generație, precum și formulele noi, de generația a doua și a treia, sunt bine tolerate și eficiente în atenuarea ischemiei miocardice, precum și a frecvenței și severității crizelor anginoase, la cea mai mare parte a pacienților cu angină pectorală stabilă. Studiile clinice demonstrează că blocantele canalelor de calciu produc efecte antianginoase cel puțin la fel de ample ca și betablocantele. Din această perspectivă, ghidurile clinice recomandă terapie antianginoasă individualizată și în funcție de comorbi-ditățile fiecărui pacient. Prezența infarctului miocardic în antecedente și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
ample ca și betablocantele. Din această perspectivă, ghidurile clinice recomandă terapie antianginoasă individualizată și în funcție de comorbi-ditățile fiecărui pacient. Prezența infarctului miocardic în antecedente și a insuficienței cardiace reprezintă indicații indiscutabile pentru recomandarea betablocantelor în locul blocantelor canalelor de calciu, pentru tratamenul anginei pectorale. Totuși, în cazul pacien -ților cu angină pectorală care asociază hipertensiune arterială, blocantele canalelor de calciu de a doua și a treia generație pot determina beneficii prognostice similare cu ale beta-blocantelor (19). 16.3.4. Antiagregantele plachetare Un studiu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
clinice recomandă terapie antianginoasă individualizată și în funcție de comorbi-ditățile fiecărui pacient. Prezența infarctului miocardic în antecedente și a insuficienței cardiace reprezintă indicații indiscutabile pentru recomandarea betablocantelor în locul blocantelor canalelor de calciu, pentru tratamenul anginei pectorale. Totuși, în cazul pacien -ților cu angină pectorală care asociază hipertensiune arterială, blocantele canalelor de calciu de a doua și a treia generație pot determina beneficii prognostice similare cu ale beta-blocantelor (19). 16.3.4. Antiagregantele plachetare Un studiu publicat în 2010 demonstrează efectele aspirinei, de scădere
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
foarte variabilă, astfel încât la mulți dintre pacienții cu boală coronariană efectele pot fi sub nivelul dorit (21). Când există contraindicații pentru folosirea aspirinei, se poate folosi clopidogrelul ca alternativă. Asocierea aspirină clopidogrel poate fi recomandată independent de prezența sau absența anginei pectorale stabile, în particular după infarctul miocardic sau angioplastia coronariană (22). 16.3.5. Statinele Statinele și au dovedit eficiența în prevenția secundară, prin reducerea riscului de evenimente cardiovasculare. O meta analiză a 26 de trialuri randomizate, incluzând 170.000
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
3 mmol/litru a LDL colesterolului se obține o reducere a incidenței anuale a acestor evenimente la 40 50% (23) . Aceste studii au fost realizate însă la pacienți cu forme severe de boală coronariană, fiind greu de extrapolat rezultatele la angina pectorală stabilă izolată. Trialul clinic DUAAL (DoUble-blind Atorvastatin AmLodipine) a evaluat potențialul atorvastatinului de a descrește ischemia prin mecanisme vasculare, independent de efectele hipocolesterolemiante, la pacienții cu boală coronariană ischemică. Rezultatele au arătat că atorvastatinul și amlodiplina au efecte antianginoase
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
atorvastatinului de a descrește ischemia prin mecanisme vasculare, independent de efectele hipocolesterolemiante, la pacienții cu boală coronariană ischemică. Rezultatele au arătat că atorvastatinul și amlodiplina au efecte antianginoase similare, acesta fiind un argument pentru prescrierea statinelor la pacien ii cu angină pectorală stabilă (24). 16.3.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Trialul HOPE a investigat rolul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, respectiv ramiprilului, la pacien ii cu risc pentru evenimente cardiovasculare, dar fără insuficiență ventriculară stângă. Rezultatele au
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
12,3% la placebo), procedurilor de revascularizare (16,3% versus 18,8% la placebo). Aceste rezultate susțin prescrierea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei pentru prevenția complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu risc înalt printre care sunt incluși și cei cu angină pectorală stabilă (25). Rezultatele trialului clinic EUROPA au confirmat efectele benefice ale acestui tratament prin scăderea cu 20% a riscului la pacienții cu boală coronariană stabilă tratați cu perindopril (26). Această indicație a inhibitorilor enzimei de conversie este complementară indicațiilor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
benefice ale acestui tratament prin scăderea cu 20% a riscului la pacienții cu boală coronariană stabilă tratați cu perindopril (26). Această indicație a inhibitorilor enzimei de conversie este complementară indicațiilor clasice, care pot fi de asemenea prezente la pacientul cu angină stabilă, în special postinfarct miocardic sau în disfuncția ventriculară stângă (22). 16.3.7. Nicorandilul Nicorandilul este un medicament care are la bază o moleculă cu mecanisme duale: o parte a acesteia are efecte similare cu nitrații, iar cealaltă are
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
1 mm (p = 0,0002). Totuși, există puține date referitoare la efectele asupra mortalității, evenimentelor cardiovasculare și calității vieții. 16.3.9. Ivabradina Ivabradina acționează prin blocarea canalelor If la nivelul nodulului sinoatrial, determinând scăderea frecvenței cardiace. Eficiența ivabradinei în angina pectorală stabilă a fost dovedită de studiile care demonstrează creșterea perioadei până la apariția unei subdenivelări de 1 mm a segmentului ST și timpul până la apariția anginei la testul de efort la cicloergometru (28). Trialul INITIATIVE a analizat comparativ efectele antianginoase
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
blocarea canalelor If la nivelul nodulului sinoatrial, determinând scăderea frecvenței cardiace. Eficiența ivabradinei în angina pectorală stabilă a fost dovedită de studiile care demonstrează creșterea perioadei până la apariția unei subdenivelări de 1 mm a segmentului ST și timpul până la apariția anginei la testul de efort la cicloergometru (28). Trialul INITIATIVE a analizat comparativ efectele antianginoase și antiischemice ale ivabradinei și atenololului, demonstrând non inferioritatea ivabradinei pentru toate criteriile studiate (29). Trialul BEAUTIFUL a arătat că ivabradina nu ameliorează la toți pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
coronariene la un subgrup de pacienți care au o frecvență cardiacă peste 70 bătăi/minut (30). Dovezile existente la momentul actual susțin folosirea ivabradinei ca alternativă la betablocante, când acestea din urmă sunt contraindicate. În plus, ivabradina trebuie indicată când angina nu este suficient controlată la pacienții cu o frecvență cardiacă peste 70 bătăi/minut, sub tratament optim cu betablocante. 16.3.10. Ranolazina Ranolazina are efect antiischemic prin antagonizarea la nivelul canalelor lente de sodiu și a altor canale ionice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
70 bătăi/minut, sub tratament optim cu betablocante. 16.3.10. Ranolazina Ranolazina are efect antiischemic prin antagonizarea la nivelul canalelor lente de sodiu și a altor canale ionice cardiomiocitare. Trialurile clinice controlate placebo au arătat eficiența ranolazinei în tratamentul anginei stabile și efecte de îmbunătățire a duratei exercițului fizic, creșterea pragului de apariție a durerii anginoase și reducerea incidenței crizelor anginoase. Există trialuri clinice care confirmă aceleași efecte benefice ale ranolazinei și în combinație cu atenolol, diltiazem sau amlodipină (31
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
2006 (33). Trialul randomizat TIME (Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease) a investigat rezultatele terapiei de revascularizare comparativ cu cele ale terapiei medicamentoase la pacientul vârstnic peste 75 de ani, cu angină pectorală stabilă, cel puțin clasa II funcțională după clasificarea Canadian Cardiac Society. Dintre subiecții repartizați în grupul intervențional, 73% au beneficiat de intervenție coronariană percutanată și 27% de bypass aortocoronarian. După 6 luni de urmărire, studiul arată scăderea severității anginei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
angină pectorală stabilă, cel puțin clasa II funcțională după clasificarea Canadian Cardiac Society. Dintre subiecții repartizați în grupul intervențional, 73% au beneficiat de intervenție coronariană percutanată și 27% de bypass aortocoronarian. După 6 luni de urmărire, studiul arată scăderea severității anginei și creșterea calității vieții atât pentru terapia de revascularizare, cât și pentru terapia farmacologică. Totuși aceste îmbunătățirisunt semnificativ mai importante pentru terapia de revascularizare. Și din punct de vedere prognostic, evenimentele cardiovasculare majore au survenit semnificativ mai puțin (p < 0
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
49%). Concluziile studiului au fost în favoarea evaluării urmate de revascularizare, acolo unde aceasta este fezabilă, pentru toți pacienții vârstnici, în ciuda profilului de risc ridicat (34). O meta-analiză comprehensivă a studiilor clinice care au investigat rolul intervențiilor coronariene percutanate în managementul anginei stabile comparativ cu terapia farmacologică, a fost publicată în 2012. Aceasta a inclus 12 trialuri clinice totalizând un număr de 7.182 de pacienți. Analiza primară a datelor nu a demonstrat beneficii semnificative ale angioplastiei coronariene percutanate, în raport cu tratamentul farmacologic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
angioplastiei a fost evident și în cazul diminuării episoadelor anginoase (raportul de risc 1,20), evident indiferent de perioada de urmărire (35). Un studiu german publicat în 2014 a investigat particularită ile angioplastiei coronariene percutanate la pacien ii vârstnici cu angină pectorală stabilă, din punctul de vedere al diferențelor procedurale și de rezultate. Au fost inclu i 35.534 de pacienți din registrul ALKK (Arbeitsgemeinschaft Leitende Krankenhausärzte) care au fost tratați prin intervenție coronariană percutanată: 76,4% au fost sub 75
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
20). Datele arată că atingerea unei valori-țintă a LDL-colesterolului < 70 mg/dl la 30 de zile după evenimentul acut se asociază cu o reducere cu 40% a riscului relativ și cu 8% a riscului absolut de deces, infarct miocardic sau angină instabilă în rândul vârstnicilor, față de cei care nu au atins aceste valori-țintă. Astfel, estimările arată că, pentru a preveni 80 de evenimente recurente, trebuie tratați 1.000 de pacienți timp de 2 ani. Este de menționat că în acest studiu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
atins aceste valori-țintă. Astfel, estimările arată că, pentru a preveni 80 de evenimente recurente, trebuie tratați 1.000 de pacienți timp de 2 ani. Este de menționat că în acest studiu au fost incluși pacienți cu toate tipurile de SCA (angină instabilă, IMA cu supradenivelare sau fără supradenivelare de segment ST), revascularizați sau nu intervențional. Incidența raportată a reacțiilor adverse (creșteri de peste 3 ori ale valorii superioare a normalului pentru TGO sau CK, sau mialgii ce au determinat întreru - perea tratamentului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
marcate de gravitatea crescută, din cauza comorbidităților și scăderii rezervei funcționale organice specifice vârstei înaintate. Ischemia acută este o formă clinică a ischemiei mezenterice, conform clasificării Asociației Gastroenterologilor Americani (AGA) în trei categorii majore, în funcție de manifestări:ischemia acută intestinală;ischemia cronică (angina intestinală);ischemia colonică (colita ischemică). Etiologie Ischemia acută intestinală reprezintă de regulă o complicație gravă legată direct sau indirect de evoluția aterosclerozei (tabelul 37.1). 37.2. Forme clinice 37.2.1. Embolia arterei mezenterice superioare - „bolnav cardiopat” Reprezintă 40-50
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Constantin Burcoveanu () [Corola-publishinghouse/Science/91954_a_92449]