7,284 matches
-
remisiunea parțială a sindromului nefrotic proteinuria severă (>3 g/24h) este însoțită, de regulă, de celelalte elemente ale sindromului nefrotic, fiind cel mai des întâlnită în glomerulopatii, dar și în afecțiuni sistemice de tipul amilodozei sau diabetului zaharat cu nefropatie diabetică. Proteinuria cantitativă se poate exprima și ca raport proteinurie/creatininurie (fără unitate de măsură), caz în care nu este necesară colectarea urinii/24h, această determinare realizându-se din urina emisă spontan. Determinarea acestui raport are multiple avantaje: elimină eroarea determinată
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cantități importante de globuline și alte proteine cu greutate moleculară mare (majoritatea glomerulopatiilor cronice). Microalbuminuria (MA) reprezintă un caz special de excreție anormală de proteine în urină. MA semnalizează prezența unei disfuncții endoteliale semnificative la indivizi de mare risc cardiovascular (diabetici, hipertensivi), ca urmare indicând lezarea relativ incipientă a organului-țintă rinichiul. în mod normal, cantitățile de albumină definitorii pentru microalbuminurie (30-300 mg/24 ore) nu pot fi constatate cu tehnicile semicantitative de determinare uzuale ale proteinuriei (în speță, metoda bandeletei reactive
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Hipokalemia (K <3,5 mmol/l) se poate constata în următoarele situații: • pierderi renale (diuretice thiazidice și furosemid, corticosteroizi, hiperaldosteronism și boala Cushing); • pierderi intestinale (diaree, vărsături, fistule digestive, laxative etc.); • tulburări de distribuție (alcaloză metabolică, anemie pernicioasă, tratamentul cetoacidozei diabetice). 3.5.2. Modificările sodiului seric (vezi capitolul „Dezechilibre hidroelectrolitice”) Atât reducerea, cât și creșterea severă a sodiului seric pot determina manifestări clinice importante, în special în sfera neurologică. 1. Hipernatremia (Na >145 mmol/l) se întâlnește în caz de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în boala Hodgkin, infecția cu HIV etc.). - Glomeruloscleroza (hialinoza) focală și segmentară (primitivă, în evoluția unei boli cu leziuni minime, sau secundară unei reducții nefronice, congenitale sau dobândite) - Nefropatia membranoasă (primitivă sau secundară - LES, paraneoplazică, post-infecțioasă, toxică/medicamentoasă etc.) - Glomeruloscleroza diabetică - Amiloidoza - Glomerulopatii fibrilare (non-amiloide) și imunotactoide - Glomerulopatii secundare bolilor vasculare (HTA benignă sau malignă, vasculite, sclerodermia acută, sindromul hemolitic și uremic) - Boala membranelor bazale subțiri și sindromul Alport (ereditare) - Boala Fabry (infiltrarea glomerulilor cu lipide, datorită unui defcicit genetic de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
controlează retenția hidro-salină și sunt mai ieftine. ARA II sunt indicate la pacienții care manifestă reacții adverse la IECA (tuse, angioedem, alergie). Losartanul și irbesartanul au demonstrat efecte antiproteinurice și nefroprotectoare la pacienții cu diabet zaharat tip II și nefropatie diabetică. Se recomandă, ca și pentru IECA, utilizarea dozei maxime tolerate. Față de IECA, ARA II au avantajul de a bloca angiotensina II generată pe calea chimazei și de a favoriza stimularea receptorilor AT2 (cu efecte vasodilatatoare, antiproliferative și antifibrotice). Asocierea IECA
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Transplant 2001; 16(suppl 5):8-10 Schnaper WH, Robson AM. Nephrotic syndrome: minimal change disease, focal glomerulosclerosis, and related disorders. In Schrier RW, ed., Diseases of the kidney and urinary tract, 7th ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 2001 Capitolul 5 NEFROPATIA DIABETICĂ 5.1. Definiție. Epidemiologie ND este prima cauză de insuficiență renală cronică terminală (IRCT) în țările occidentale, constituind 30-40 % dintre cazurile incluse în programele de terapie de supleere renală. Dintre acestea, 70-90 % au DZ de tip 2. în ultimii ani
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
IRCT) în țările occidentale, constituind 30-40 % dintre cazurile incluse în programele de terapie de supleere renală. Dintre acestea, 70-90 % au DZ de tip 2. în ultimii ani se constată o creștere rapidă, ca număr absolut și ca procent, a pacienților diabetici în centrele de dializă (cu cca. 10-15 % pe an), ceea ce se explică prin: 1. creșterea globală a prevalenței DZ tip 2 (de 4 ori în ultimii 40 ani), ca urmare a îmbătrânirii populației globului și a creșterii prevalenței obezității; 2
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și a creșterii prevalenței obezității; 2. creșterea duratei de supraviețuire a pacienților cu DZ tip 2, datorită progreselor medicinii și 3. creșterea capacităților de dializă în țările dezvoltate. 5.2. Factori de risc ND se dezvoltă doar la 30-40 % dintre diabeticii cu > 20 ani de evoluție; ND apare la unii pacienți cu un control glicemic aparent bun, dar adesea nu apare la pacienți ce au evoluat mult timp cu hiperglicemie severă; multe studii au demonstrat agregarea familială a ND; pacienții cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
multe studii au demonstrat agregarea familială a ND; pacienții cu DZ au un risc de 3-5 ori mai mare de a face ND dacă au un frate cu ND; pacienții cu DZ (1 și 2) care au un părinte hipertensiv (diabetic sau nu) au un risc de 3 ori mai mare de a face ND decât cei cu părinți normotensivi. 2. Durata evoluției DZ. Nefropatia diabetică apare după aprox. 10-15 ani de evoluție a DZ, atât în DZ 1 cât și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
un frate cu ND; pacienții cu DZ (1 și 2) care au un părinte hipertensiv (diabetic sau nu) au un risc de 3 ori mai mare de a face ND decât cei cu părinți normotensivi. 2. Durata evoluției DZ. Nefropatia diabetică apare după aprox. 10-15 ani de evoluție a DZ, atât în DZ 1 cât și în DZ 2. (Dar DZ 2 este de regulă depistat după 5-10 ani de la debutul său real, deci ND poate fi prezentă chiar la data
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
componentelor sale (colagen IV, heparan-sulfat, laminină, fibronectină etc), cât și prin scăderea degradării matricei, ca urmare a inhibării sintezei colagenazelor și a metaloproteinazelor. Sistemul hormon de creștere (GH) - factori de creștere insulin-like (IGFs). Secreția hipofizară de GH este crescută la diabetici, ca urmare a rezistenței hepatice crescute la acțiunea GH. Efectele GH sunt mediate la nivel renal de către IGF-1, care favorizează hipertrofia și hiperfiltrarea glomerulară. Există și o sinteză locală, renală, crescută a IGF. Factorul de creștere vasculo-endotelial (VEGF) este produs
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
PDGF) este o citokină cu acțiune proliferativă și pro-fibrotică. Nivelul său este crescut la pacienții cu ND. Blocarea experimentală a efectelor sale cu un antagonist specific a redus semnificativ proliferarea mezangială și hipertrofia renală. 5.4. Anatomie patologică Microscopic, glomeruloscleroza diabetică (GSD) are același aspect morfologic în ambele tipuri de diabet. Ea se caracterizează prin prezența a 3 tipuri de leziuni glomerulare, asociate cu remanieri tubulo-interstițiale, arteriale și arteriolare. Glomeruloscleroza diabetică 1. Glomeruloscleroza difuză se întâlnește în toate cazurile de ND
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mezangială și hipertrofia renală. 5.4. Anatomie patologică Microscopic, glomeruloscleroza diabetică (GSD) are același aspect morfologic în ambele tipuri de diabet. Ea se caracterizează prin prezența a 3 tipuri de leziuni glomerulare, asociate cu remanieri tubulo-interstițiale, arteriale și arteriolare. Glomeruloscleroza diabetică 1. Glomeruloscleroza difuză se întâlnește în toate cazurile de ND. Se definește prin expansiunea globală și difuză a matricei mezangiale. 2. Glomeruloscleroza nodulară, descrisă în 1936 de Kimmelstiel și Wilson, este mai rar întâlnită (20 %) și pare să fie o
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pe căile excretorii. Macroscopic, are aspectul unui țesut cenușiu-gălbui, separat de parenchimul învecinat printr-un lizereu roșiatic. Examenul histologic arată un focar de necroză ischemică, circumscris de un lizereu inflamator. Pielonefrita Pielonefrita acută survine de 4 ori mai frecvent la diabetici decât la non-diabetici. Unele studii necroptice semnalează o frecvență mai mare a pielonefritei cronice la pacienții decedați cu diabet. Indicațiile biopsiei renale la pacienții diabetici PBR este indicată la pacienții diabetici cu proteinurie, doar în anumite situații: - DZ 1 cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
circumscris de un lizereu inflamator. Pielonefrita Pielonefrita acută survine de 4 ori mai frecvent la diabetici decât la non-diabetici. Unele studii necroptice semnalează o frecvență mai mare a pielonefritei cronice la pacienții decedați cu diabet. Indicațiile biopsiei renale la pacienții diabetici PBR este indicată la pacienții diabetici cu proteinurie, doar în anumite situații: - DZ 1 cu evoluție < 10 ani; - sediment urinar nefritic: eritrocite dismorfe, acantocite, cilindri eritrocitari; - creștere rapidă a nivelului proteinuriei (în interval de săptămâni); - proteinurie > 5 g/ 24 ore
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Pielonefrita acută survine de 4 ori mai frecvent la diabetici decât la non-diabetici. Unele studii necroptice semnalează o frecvență mai mare a pielonefritei cronice la pacienții decedați cu diabet. Indicațiile biopsiei renale la pacienții diabetici PBR este indicată la pacienții diabetici cu proteinurie, doar în anumite situații: - DZ 1 cu evoluție < 10 ani; - sediment urinar nefritic: eritrocite dismorfe, acantocite, cilindri eritrocitari; - creștere rapidă a nivelului proteinuriei (în interval de săptămâni); - proteinurie > 5 g/ 24 ore; - pacienți cu DZ 2 și cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în anumite situații: - DZ 1 cu evoluție < 10 ani; - sediment urinar nefritic: eritrocite dismorfe, acantocite, cilindri eritrocitari; - creștere rapidă a nivelului proteinuriei (în interval de săptămâni); - proteinurie > 5 g/ 24 ore; - pacienți cu DZ 2 și cu albuminurie, fără retinopatie diabetică (în absența retinopatiei, la subiecții cu DZ 2, în 50 % dintre cazuri nefropatia este non-diabetică); - insuficiență renală, fără proteinurie; - insuficiență renală rapid progresivă; - pacienți diabetici la care apar semne clinice sau biologice ce sugerează un alt tip de afectare renală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
săptămâni); - proteinurie > 5 g/ 24 ore; - pacienți cu DZ 2 și cu albuminurie, fără retinopatie diabetică (în absența retinopatiei, la subiecții cu DZ 2, în 50 % dintre cazuri nefropatia este non-diabetică); - insuficiență renală, fără proteinurie; - insuficiență renală rapid progresivă; - pacienți diabetici la care apar semne clinice sau biologice ce sugerează un alt tip de afectare renală (de ex. hematurie) sau o maladie sistemică, precum LES. 5.5. Stadializare ND evoluează în 5 stadii (Mogensen): Stadiul 1 apare la 0-2 ani de la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
expansiunea matricei mezangiale. Stadiul 3 apare în majoritatea cazurilor după 10-15 ani. Se caracterizează prin apariția microalbuminuriei (30-300 mg/24 ore). Expansiunea celulelor și a matricei mezangiale este marcată și comprimă capilarele glomerulare. RFG este normală sau ușor scăzută. La diabeticii tip 1 apare frecvent HTA. Stadiul 4 apare după 15-20 ani de diabet. Modificările renale sunt ireversibile. Se caracterizează prin albuminurie > 300 mg/24 ore (macroalbuminurie) sau proteinurie totală > 500 mg/24 ore. Un sindrom nefrotic se constată în aprox.
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
minut). Pentru afirmarea MA sunt necesare cel puțin 2 determinări pozitive, într-un interval de 3-6 luni, și excluderea altor cauze posibile de anomalii urinare: infecții urinare, menstruație, efort fizic intens, sarcină, boli acute febrile, HTA severă, decompensări cardiace sau diabetice. Dozarea se face prin diferite tehnici: RIA, ELISA, imunodifuzie radială, imunonefelometrie sau imunoturbidimetrie. Există și bandelete reactive, actualmente în curs de evaluare; acestea au o sensibilitate (95 %) și specificitate (93 %) acceptabile. Deoarece colectarea urinii pe 24 h este uneori dificilă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
s-a demonstrat că MA este un factor de risc independent de morbiditate și mortalitate cardiovasculară: prezența ei crește de trei ori riscul de AVC și de două ori riscul de mortalitate cardiovasculară. De aceea, depistarea MA la un pacient diabetic indică necesitatea efectuării de investigații atente în sfera cardiovasculară și a intervenției agresive asupra tuturor factorilor de risc (glicemie, LDL-colesterol, HTA, fumat etc.). 5.7. Prevenirea apariției și progresiei ND 1. Controlul glicemic strict: HbA1c-țintă < 7 %, cu condiția să nu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hipoproteică, este indispensabil să se asigure un aport caloric adecvat (30-35 kcal/kg/zi). 6. Evitarea medicamentelor nefrotoxice (substanțe de contrast, AINS, antibiotice). 5.8. Insuficiența renală cronică Din momentul în care survine IRC avansată (Ccr < 30 ml/min), pacientul diabetic trebuie adresat specialistului nefrolog (dacă acest lucru nu s-a făcut anterior). Prevederea transplantului Un transplant renal reprezintă o soluție net superioară dializei pentru un pacient diabetic, deoarece morbi-mortalitatea este mult mai redusă în primul caz. Este justificat să se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cronică Din momentul în care survine IRC avansată (Ccr < 30 ml/min), pacientul diabetic trebuie adresat specialistului nefrolog (dacă acest lucru nu s-a făcut anterior). Prevederea transplantului Un transplant renal reprezintă o soluție net superioară dializei pentru un pacient diabetic, deoarece morbi-mortalitatea este mult mai redusă în primul caz. Este justificat să se propună transplantul renal pacienților diabetici: - care au o speranță de viață estimată la cel puțin 5 ani; - care doresc acest lucru, după o informare detaliată; - care nu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
dacă acest lucru nu s-a făcut anterior). Prevederea transplantului Un transplant renal reprezintă o soluție net superioară dializei pentru un pacient diabetic, deoarece morbi-mortalitatea este mult mai redusă în primul caz. Este justificat să se propună transplantul renal pacienților diabetici: - care au o speranță de viață estimată la cel puțin 5 ani; - care doresc acest lucru, după o informare detaliată; - care nu au contraindicații formale pentru tratamentul imunosupresor; - care au un risc operator redus; în particular, ei trebuie să beneficieze
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de vedere, nu este clar dacă angioplastia are vreun avantaj față de tratamentul medicamentos antihipertensiv. Această relativă „ineficacitate” a angioplastiei se explică prin persistența componentei reno-parenchimatoase a HTA la pacienții cu leziuni renale importante de NI și/sau de nefroangioscleroză, nefropatie diabetică ori alte nefropatii. Efectul angioplastiei renale asupra funcției renale este, din păcate, la fel de modest: studiile au arătat că, după angioplastie, RFG se ameliorează la cel mult jumătate dintre pacienți. Se pare că beneficiul angioplastiei este maxim la pacienții cu deteriorarea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]