1,922 matches
-
plus față de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explorarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă, substanța va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparație cu una benignă [11, 15]. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronșic - semnul bronșic pozitiv (cazul 8). Cazul 8 Bolnavul D.I., 55 ani, fumător, cu antecedente tuberculoase în tinerețe, astmatic, descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. Aspectul CT este al unei leziuni de 2,5 cm, care crește ușor în timp la două examinări succesive, cu margini rotunjite,neregulate, contururi infiltrative. Se constată bronhogramă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
bronșic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologic, mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator, riscul de sângerare, sau de apariție a unui pneumotorax, fiind redus. Trebuie menționat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm, situați în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat, necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. Puncția - biopsie transparietală Puncția-biopsie transparietală sau transtoracică, este una dintre metodele miniminvazive de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
realizarea unor ace de puncție de înaltă eficiență, acumularea experienței în diagnosticul citologic cât și a tehnicii de puncție per se, s-a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor și a acurateței diagnosticului de 95-100% chiar și în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14, 29, 17]. Computer tomografia este esențială în planificarea puncției, apreciind topografia nodulului și a structurilor adiacente (vase mari, cord etc.), contribuind astfel la eficiența manevrei cât și la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). Cazul 9 Bolnavul G.N.
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
tehnicii de puncție per se, s-a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor și a acurateței diagnosticului de 95-100% chiar și în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14, 29, 17]. Computer tomografia este esențială în planificarea puncției, apreciind topografia nodulului și a structurilor adiacente (vase mari, cord etc.), contribuind astfel la eficiența manevrei cât și la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). Cazul 9 Bolnavul G.N., 51 ani, mare fumător, descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2,5 cm, localizat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
ale acestei metode sunt pneumotoraxul, hemoragia, embolia gazoasă și diseminarea neoplazică pe traiectul acului de puncție. Incidența pneumotoraxului este de 15-30%, dar numai jumătate dintre acești pacienți necesită drenaj prin pleurotomie minimă. Factorii care determină apariția acestuia sunt: emfizemul pulmonar, nodulii de mici dimensiuni situați la distanță de peretele toracic precum și puncțiile repetate. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri și nu necesită vreun tratament special [24]. Hemoragii importante pot apare prin puncția accidentală a pachetului vascular intercostal, mamar intern sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
în țară, la îndemâna tuturor chirurgilor toracici, nemailuând în considerare pe pneumologii intervenționiști (toracoscopia medicală cum este cunoscută în alte părți). Procedeele sunt ideale atât în ceea ce privește diagnosticul de finețe al NPS cât și în tratamentul acestuia. Sunt procedee de elecție pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 cm. Situați în apropierea pleurei parietale. În afară de descrierea imagistică mai există și alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat, plasarea percutană a unor marcaje
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
atât în ceea ce privește diagnosticul de finețe al NPS cât și în tratamentul acestuia. Sunt procedee de elecție pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 cm. Situați în apropierea pleurei parietale. În afară de descrierea imagistică mai există și alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat, plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fluoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubație pe arii separate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. La cazurile cert neoplazice, în funcție de satusul biologic general al pacientului cât și a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecția acestuia, se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic și care ar putea fi depistate prin palparea bimanuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. Foarte
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
palparea bimanuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul și tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack și colab. și publicat în 1993 [20]. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situați în treimea periferică a pulmonului. Un procent de 52 a fost reprezentat de formațiuni benigne, restul fiind cancere. La doi pacienți (0,8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
cu dimensiuni mai mici de 3 cm situați în treimea periferică a pulmonului. Un procent de 52 a fost reprezentat de formațiuni benigne, restul fiind cancere. La doi pacienți (0,8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilității depistării nodulului. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. Nu a existat nici un deces, iar morbiditatea a fost de 3,6%, cu o medie a spitalizării de 2,4 zile la pacienții rezolvați prin
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
După părerea unor autori cu experiență în domeniu, această modalitate de abord este indicată ca primă intenție doar în 20% dintre cazuri [18]. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care, după cum a fost prezentat la începutul capitolului, poate fi expresia radiologică a unei varietăți atât de mari de afecțiuni. Există patru opțiuni importante: abandonarea urmăririi, supravegherea radiologică periodică, biopsia prin metode nechirurgicale (puncție transtoracică sau transbronșică) și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
pe toate metodele de investigație mai sus amintite cu referințe clare asupra atitudinii de urmat. Astfel, NPS care prezintă radiologic calcificări semnificative pentru benignitate și o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire, va fi scos din urmărire. Nodulul fără calcificări evidente la radiografia standard, de apariție recentă sau cu tendința la creștere la două radiografii succesive va fi investigat în amănunțime prin CT cu rezoluție înaltă. Această explorare de finețe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări, densități
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
cu rezoluție înaltă. Această explorare de finețe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări, densități de țesut adipos) permițând scoaterea cazului de sub urmărire, poate preciza diagnosticul unor afecțiuni benigne nechirurgicale (malformații arterio-venoase, atelectazia rotundă, infiltratul Loeffler etc.) sau poate încadra nodulul în categoria acelora cu diagnostic incert. Și aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcție de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică, grad mediu și grad redus. Mai există și o a patra categorie, a pacienților
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
clinico-radiologică, grad mediu și grad redus. Mai există și o a patra categorie, a pacienților la care rezecția, dintr-un motiv sau altul este contraindicată și la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncție-aspirație transparietală. În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecția cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histopatologic prin biopsie transbronșică, puncție transparietală sau CTVA. La cei cu grad mediu de suspiciune, Ponn recomandă mai multe variante: rezecția de primă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă), scoatere din urmărire, pozitiv - rezecție. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar și după puncția transparietală sau biopsia transbronșică, situație în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecția când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unități Hounsfield) sau diferența de densitate înainte și după administrarea substanței de contrast este mai mare de 25 UH. La acestea se poate adăuga și rezultatul PET pozitiv. Nodulul va fi ținut sub urmărire
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
va decide rezecția când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unități Hounsfield) sau diferența de densitate înainte și după administrarea substanței de contrast este mai mare de 25 UH. La acestea se poate adăuga și rezultatul PET pozitiv. Nodulul va fi ținut sub urmărire când PET va fi negativ, densitatea sub 200 UH și diferența de încărcare cu substanță de contrast mai mică de 10 UH. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigați prin biopsie, fie cu ajutorul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
de 25 UH. La acestea se poate adăuga și rezultatul PET pozitiv. Nodulul va fi ținut sub urmărire când PET va fi negativ, densitatea sub 200 UH și diferența de încărcare cu substanță de contrast mai mică de 10 UH. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigați prin biopsie, fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncție transtoracică, urmând apoi căile amintite mai sus, sau pot fi explorați cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecției sau a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
metode și procedee de investigații diagnostice poate depăși costul unei intervenții chirurgicale și unde, în ciuda tuturor neajunsurilor, evoluția postoperatorie este grevată de o mortalitate și o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată, recomandăm rezecția de primă intenție a oricărui nodul pulmonar solitar de apariție recentă, care nu s-a remis sau nu și-a redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile.
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
Prezenta dilatării ductului pancreatic la nivelul procesului uncinat se asociază cu malignitate crescută[9];tipul cu afectare de canale pancreatice secundare, „branch-duct IPMN”(BD-IPMN) cu risc redus de degenerare malignă (5-30%). Leziunile de obicei sunt multifocale (30% din cazuri). Prezenta nodulilor murali și dimensiunile sub 2 cm sau mărimea chisturilor de peste 2 cm se asociază cu o rată de malignitate de 25% [8,10,11];tipul mixt, cu afectare de canal pancreatic principal și canale pancreatice secundare. Clasificarea histopatologica, bazată pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
consensului internațional privind leziunile chistice de pancreas, criteriile de risc înalt de malignitate sunt [11]:diametrul ductului Wirsung peste 10 mm;prezenta de componentă solidă intrachistică. Criteriile de risc posibil de malignitate sunt [11]:chist > 3 cm;perete chistic îngroșat;noduli murali care nu rețin substanță de contrast;ductul Wirsung cu diametru de 5-9 mm;modificări bruște de diametru a ductului Wirsung, asociat cu atrofia parenchimului distal. O analiză critică a consensului internațional care a elaborat criteriile enunțate mai sus a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
cm, displazia de grad înalt a fost observată la 8,8% din cazuri și chiar și un caz de carcinom invaziv. Această constatare arată că criteriile emise de consens sunt inca perfectibile [20]. O metaanaliză recentă a arătat că prezența nodulilor murali se asociază cu risc crescut de malignitate și indică intervenția chirurgicală, în timp ce în chisturile mai mari de 3 cm în diametru, cu pereți sau șepte groase și cu ductul pancreatic de 5-9 mm diametru, leziunile trebuie observate cu atenție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
cu ductul pancreatic de 5-9 mm diametru, leziunile trebuie observate cu atenție și reevaluate în termen scurt [21]. Malignitatea poate apărea însă chiar la chisturile sub 3 cm la un număr impresionant de pacienți (48% din cazuri) [22]. De asemenea, nodulii murali pot lipsi în 10% dintre carcinoamele rezultate din IPMN [23], așa că dimensiunea chisturilor și nodulii murali rămân doar orientative în aprecierea preoperatorie a malignității. EXPLORĂRI IMAGISTICE Ecografia abdominală Este o metodă facilă pentru diferențierea leziunilor solide și lichide, fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
scurt [21]. Malignitatea poate apărea însă chiar la chisturile sub 3 cm la un număr impresionant de pacienți (48% din cazuri) [22]. De asemenea, nodulii murali pot lipsi în 10% dintre carcinoamele rezultate din IPMN [23], așa că dimensiunea chisturilor și nodulii murali rămân doar orientative în aprecierea preoperatorie a malignității. EXPLORĂRI IMAGISTICE Ecografia abdominală Este o metodă facilă pentru diferențierea leziunilor solide și lichide, fiind utilă mai ales la pacienții cu dureri abdominale în etajul abdominal superior. De aceea, este de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
acestor tipuri de leziuni. Totuși, ecografia evaluează arareori întreg pancreasul datorită interpoziției aerului și este operator dependența. Tomografia computerizată (CT) Arată localizarea și gradul de dilatare a ductelor și se observă defecte de umplere intraductală datorate prezenței mucusului. Dacă există noduli murali, aceștia se încarcă la administrarea de contrast, spre deosebire de aglomerările de mucus. Pentru stadializarea carcinoamelor invazive este necesara evaluarea pulmonară și hepatică. Acuratețea pentru stadializarea Ț a fost de 68-74%, iar pentru stadializarea N a fost de 68-76% [24]. Identificarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]