1,764 matches
-
1). După instalarea simptomatologiei, rata de supraviețuire este de 1‑3 ani, ceea ce justifică atitudinea rezervată în recomandarea protezării valvulare la pacienții octogenari, considerați ca aparținând grupelor cu risc crescut de mortalitate și morbiditate. Cu toate acestea, indicația de protezare valvulară aortică prin chirurgie deschisă cu bypass cardio ‑pulmonar rămâne standardul terapeutic actual. Anatomie Orificiul aortic ( ostium aortae) situat anterior și la dreapta formă circulară, privește posterior, superior și la dreapta, simetrice: posterioară, dreaptă și stângă (anterolaterală) orificiului mitral, coplanar, are
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
posterior, superior și la dreapta, simetrice: posterioară, dreaptă și stângă (anterolaterală) orificiului mitral, coplanar, are și prezintă 3 valve semilunare figura 25.1). Marginile convexe ale valvelor sunt aderente, iar marginile libere prezintă nodulii lui Arantius care asigură închiderea centrală valvulară. Marginea fixă a cuspelor este aderentă de scheletul fibros împreună cu rădăcina aortei. Recesul fiecărei cuspe se numește sinusul lui Valsalva și prezintă ostiile arterelor coronare. Pe marginea superioară a fiecărui sinus, în peretele rădăcinii aortei, proemină creasta sinotubulară care reprezintă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
ostiile arterelor coronare. Pe marginea superioară a fiecărui sinus, în peretele rădăcinii aortei, proemină creasta sinotubulară care reprezintă joncțiunea dintre sinusuri și aortă (2). 25.1.1.2. Particularități fiziopatologice În SA la vârste înaintate predomină etiologia degenerativă, senilă, incompetența valvulară secundară unor procese patologice determinând îngroșarea, fibrozarea, fuzionarea și cal - cificarea cuspelor, cu formarea unui obstacol în calea tractului de ejecție a ventriculului stâng (VS) și augmentarea în plan funcțional a postsarcinii (travaliul cardiac) și gradientului presional aorto‑ventricular (3
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
3. Evoluție naturală Stenoza aortică moderată este necomplicată evolutiv, 40% dintre pacienții cu stenoză semnificativă hemodinamic devenind simptomatici în decurs de 1‑2 ani, iar 60%, în decurs de 5 ani. Pacienții cu velocitate crescută, hipertrofie de VS sau calcificare valvulară severă au o rată crescută de progresie a stenozei, iar intervalul temporal asimptomatic este scăzut. În medie, creșterea anuală a velocității fluxului sanguin este de 0,3 m/s, augmentarea gradientului mediu de 7 mmHg, iar scăderea ariei valvulare de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
calcificare valvulară severă au o rată crescută de progresie a stenozei, iar intervalul temporal asimptomatic este scăzut. În medie, creșterea anuală a velocității fluxului sanguin este de 0,3 m/s, augmentarea gradientului mediu de 7 mmHg, iar scăderea ariei valvulare de 0,1 cm 2. Apariția simptomatologiei (angină pectorală, sincopă, dispnee), accentuată la grupele de vârstă peste 65 de ani, asociată cu simptome caracteristice comorbidităților, marchează debutul decompensării cardiace și reprezintă momentul deciziei operatorii în vederea prevenirii morții subite și, implicit
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
moarte subită (6,7). Evoluția naturală a SA severe netratate impune intervenția chirurgicală. 25.1.1.4. Strategii terapeutice în stenoza aortică Vârsta reprezintă un factor imuabil în stabilirea corectă a indicației chirurgicale sau non - chirurgicale de tratament a afecțiunilor valvulare, în identificarea comorbidităților și ela - borarea planning‑ului chirurgical în raport cu particularitățile individuale ale pacienților și experiența echipei operatorii. Pledăm în acest sens în favoarea unei echipe multidisciplinare care evaluează corect preoperator starea pacienților și asigură supravegherea postoperatorie. Vârsta și disfuncția VS
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
neurologic postoperator. Până în prezent, concepția generală a chirurgilor cardiovasculari și a cardiologilor a fost că pacienții cu vârste de peste 80 de ani, cu multiple comorbidități și fracție de ejecție (FE) VS redusă, sunt grevați de un prognostic nefast după protezare valvulară, motiv pentru care intervenția chirurgicală este refuzată în 30‑48% dintre cazuri conform studiilor de specia - litate. În aceste cazuri, în centre specializate, se practică valvuloplastia cu balon, care ameliorează temporar simptomatologia, restenoza producându-se în 6-12 luni sau înlocuirea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
motiv pentru care intervenția chirurgicală este refuzată în 30‑48% dintre cazuri conform studiilor de specia - litate. În aceste cazuri, în centre specializate, se practică valvuloplastia cu balon, care ameliorează temporar simptomatologia, restenoza producându-se în 6-12 luni sau înlocuirea valvulară transcateter (TAVI) (4). Evaluarea preoperatorie Testele preoperatorii standard includ analize de laborator, ecocardiografie, ecografie Doppler carotidiană, electrocardiogramă (ECG), cateterism cardiac, consulturi interclinice pentru evaluarea comorbidităților sau identificarea unor eventuale contraindicații ale intervenției chirurgicale. În cazul particular al pacienților în etate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
pacienții propuși pentru intervenție chirurgicală care prezintă factori de risc pentru boala coronariană. În cazul decelării de stenoze coro - nariene semnificative (> 70%) acestea pot fi tratate prin angioplastie percutană transluminală (APTL) preoperator sau prin bypass coronarian (BAC) concomitent cu înlocuirea valvulară. Cateterismul cardiac oferă informații cu privire la fluxul transvalvular și funcția VS (ventri - culografia) și se indică preoperator la toți pacienții peste 40 de ani. Intervenția chirurgicală nu se practică în primele 24 de ore după cateterismul cardiac pentru a permite excreția
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
a minimiza disfuncția renală postoperatorie. Discuția cu familia este esențială și include informarea privind riscul postoperator poten- țial de accident vascular cerebral (AVC), hemoragie, infarct miocardic acut (IMA), necesitatea unui pacemaker postoperator, insuficiență renală acută, insuficiență hepatică etc. Implantarea/înlocuirea valvulară aortică transcateter (TAVI/TAVR ) TAVI constituie o alternativă la chirurgia cardiacă deschisă la vârstnici cu disfuncție VS severă, comorbidități multiple cum ar fi calcificări importante ale aortei ascendente („aortă de porțelan”) care fac imposibilă clamparea, afectare radică sau ciroză hepatică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
cazul TAVI au fost observate în servicii dotate cu unități intervenționale hibride (radio-chirurgicale). Tratament chirurgical a) Valvuloplastia Valvuloplastia este considerată o punte spre abordul chirurgical deschis în cazul pacien - ților instabili hemodinamic cu risc operator crescut în caz de înlocuire valvulară (IIbC) sau la pacienții simptomatici cu SA severă cu indicație de chirurgie non-cardiacă în urgență (IIbC). Indicațiile valvuloplastiei sunt determinate de etiologie, patologia valvulară, gradul de regurgitare și caracteristicile individuale ale pacientului. Ocazional, valvuloplastia poate fi utilizată ca măsură paliativă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
chirurgical deschis în cazul pacien - ților instabili hemodinamic cu risc operator crescut în caz de înlocuire valvulară (IIbC) sau la pacienții simptomatici cu SA severă cu indicație de chirurgie non-cardiacă în urgență (IIbC). Indicațiile valvuloplastiei sunt determinate de etiologie, patologia valvulară, gradul de regurgitare și caracteristicile individuale ale pacientului. Ocazional, valvuloplastia poate fi utilizată ca măsură paliativă în cazuri atent selecționate la care chirurgia valvulară este contraindicată din cauza comorbidităților severe. Tehnic, valvuloplastia depinde de mobilitatea cuspelor:mobilitate normală - se indică circumcluzia
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
severă cu indicație de chirurgie non-cardiacă în urgență (IIbC). Indicațiile valvuloplastiei sunt determinate de etiologie, patologia valvulară, gradul de regurgitare și caracteristicile individuale ale pacientului. Ocazional, valvuloplastia poate fi utilizată ca măsură paliativă în cazuri atent selecționate la care chirurgia valvulară este contraindicată din cauza comorbidităților severe. Tehnic, valvuloplastia depinde de mobilitatea cuspelor:mobilitate normală - se indică circumcluzia, anuloplastia comisurală, constricția sino-tubulară sau înlocuirea rădăcinii aortei;mobilitate crescută - se indică reinserția comisurală, resuspensia cuspidiană, rezecția cuspei triunghiulare;mobilitate scăzută - se indică comisurotomia
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
de mobilitatea cuspelor:mobilitate normală - se indică circumcluzia, anuloplastia comisurală, constricția sino-tubulară sau înlocuirea rădăcinii aortei;mobilitate crescută - se indică reinserția comisurală, resuspensia cuspidiană, rezecția cuspei triunghiulare;mobilitate scăzută - se indică comisurotomia, mobilizarea marginii libere și extensia cuspei. b) Protezarea valvulară Înlocuirea sau repararea valvei aortice se face sub circulație extracorporeală (CEC) și este determinată de preferința individuală a chirurgului operator (tabelul 25.2). Abordul este clasic prin sternotomie mediană și presupune canularea arterială a aortei ascendente, canularea venoasă prin canulă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
și se administrează antifibrinolitice. Se excizează valva aortică, se măsoară orificiul și se alege proteza (mecanică sau biologică) adecvată, care se suturează cu fire separate cu sau fără petec, sau cu fir „în surjet”. c) Evoluția postoperatorie Pacientul vârstnic protezat valvular trebuie atent urmărit postoperator în timp, cu focali - zare pe metodele de reabilitare și recuperare fizică, în vederea ameliorării calității vieții și reducerii mortalității și morbidității. Evoluția postoperatorie este similară cu cea întâlnită în cazul celorlalte protezări val - vulare, incidența mortalității
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
insuficiență respiratorie acută. Insuficiența respiratorie reprezintă cea mai redutabilă complicație postoperatorie, urmată de fibrilația acută (FA) cauzată de fibroza miocardului atrial. În majoritatea cazurilor tra - tamentul se adresează controlului farmacologic (amiodaronă) al răspunsului ventricular. O altă complicație posibilă a chirurgiei valvulare aortice o constituie AVC, din cauza afectării cerebrovasculare și stenozelor- caroidiene preexistente. Utilizarea atentă a substanțelor nefrotoxice poate preveni insuficiența renală postoperatorie. Se indică îndepărtarea cate - terelor centrale venoase cât mai repede posibil pentru a reduce riscul de sepsis postoperator și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
evaluați cantitativ și calitativ prin metode obiective. O caracteristică majoră a chirurgiei valvei aortice la pacienții vârstnici o constituie lipsa rezervei funcționale, ceea ce face licită intervenția imediată, anterior apariției complicațiilor. Pacienții vârstnici cu comorbidități asociate sunt potențiali beneficiari de bioprotezare valvulară aortică prin chirurgie deschisă sau TAVI, în termeni de morbiditate și mortalitate postoperatorie în limite acceptabile. Din punctul nostru de vedere constatăm o prelungire a dependenței de ventilația arti - ficială, a timpului de spitalizare în terapie intensivă, recuperare dificilă cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
a rădăcinii aortice. Abordul valvei aortice este similar celui descris la SA. Valva este examinată în vederea posibilei remodelări. În caz contrar se excizează, se măsoară inelul aortic și se alege proteza adecvată (valvă mecanică, procedeu Ross sau homogrefă crioprezervată). Plastia valvulară implică rezecția cuspelor și remodelare în vederea îmbu - nătățirii coaptării (în special în caz de bicuspidie), prin anuloplastie (se preferă la pacienții mai tineri). Procedeul Bentall se practică în caz de ectazie anuloaortică. În IA asociată cu anevrism sau disecție de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
14,22%). Vârsta medie a pacienților operați a fost de 65,6 13,33 ani, cu un raport masculin/ feminin de 2,19. 25.2.Valvulopatii mitrale 25.2.1. Stenoza mitrală 25.2.1.1. Date generale Modificarea sistemului valvular mitral cu reducerea diametrului orificiului mitral determină incompetența valvulară cu alterarea fluxului atrioventricular diastolic și hipertensiune pulmonară (HTP) consecutivă. Pacienții cu vârste peste 65 de ani care prezintă stenoză mitrală (SM) asociază un risc crescut postoperator în condițiile prezenței comorbidităților
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
de 65,6 13,33 ani, cu un raport masculin/ feminin de 2,19. 25.2.Valvulopatii mitrale 25.2.1. Stenoza mitrală 25.2.1.1. Date generale Modificarea sistemului valvular mitral cu reducerea diametrului orificiului mitral determină incompetența valvulară cu alterarea fluxului atrioventricular diastolic și hipertensiune pulmonară (HTP) consecutivă. Pacienții cu vârste peste 65 de ani care prezintă stenoză mitrală (SM) asociază un risc crescut postoperator în condițiile prezenței comorbidităților. Anatomie Complexul atrioventricular stâng (mitral) este format din: orificiul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
completând închiderea orificiului atrioventricular stâng; fața axială (atrială) este netedă și orientată anterior, la dreapta și superior. 25.2.1.2. Particularități fiziopatologice La pacienții vârstnici afectarea mitrală poate fi degenerativă, reumatică sau ischemică. Afectarea degenerativă determină alterări ale aparatului valvular cu rupturi de cordaje,elongarea cordajelor, exces de țesut la nivelul cuspelor și dilatarea inelului valvular (14). Afectarea reumatică determină îngroșarea cuspelor, calcificări ale cuspelor și cordajelor, scurtarea și fuzionarea cordajelor. Afectarea ischemică determină tracțiunea cuspelor și cordajelor secundar retracției
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
superior. 25.2.1.2. Particularități fiziopatologice La pacienții vârstnici afectarea mitrală poate fi degenerativă, reumatică sau ischemică. Afectarea degenerativă determină alterări ale aparatului valvular cu rupturi de cordaje,elongarea cordajelor, exces de țesut la nivelul cuspelor și dilatarea inelului valvular (14). Afectarea reumatică determină îngroșarea cuspelor, calcificări ale cuspelor și cordajelor, scurtarea și fuzionarea cordajelor. Afectarea ischemică determină tracțiunea cuspelor și cordajelor secundar retracției mușchilor papilari în regiunea de infarctizare. Asocierea acestor leziuni explică polimor - fismul disfuncțiilor valvulare, de la prolaps
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
dilatarea inelului valvular (14). Afectarea reumatică determină îngroșarea cuspelor, calcificări ale cuspelor și cordajelor, scurtarea și fuzionarea cordajelor. Afectarea ischemică determină tracțiunea cuspelor și cordajelor secundar retracției mușchilor papilari în regiunea de infarctizare. Asocierea acestor leziuni explică polimor - fismul disfuncțiilor valvulare, de la prolaps la incompetență. Triada Carpentier sugerează că afectarea degenerativă este cea mai frecventă în deter- minismul stenozei mitrale cu disfuncție cuspală tip II la pacienții vârstnici. Există situații ce pot asocia boala Barlow, prolaps de valvă mitrală, deficit fibroelastic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
de valvă mitrală, deficit fibroelastic și sindrom Marfan, manifeste prin regurgitare mitrală care, în absența tratamentului, progresează spre insuficiență cardiacă și deces, ceea ce face licită aplicarea repertoriului tehnicilor chirurgicale de corectare a defectului. Calcificarea mitrală constituie indicație certă de chirurgie valvulară la vârstnici, 16% dintre pacienți prezentând calcificări la nivelul inelului secundare alterărilor degenerative (15). Calcificările mitrale sunt accelerate de prezența DZ, dislipidemiei, insuficienței renale și afectează în grade variabile inelul valvular, miocardul adiacent sau mușchii papilari, alterări manifeste prin regurgitare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
a defectului. Calcificarea mitrală constituie indicație certă de chirurgie valvulară la vârstnici, 16% dintre pacienți prezentând calcificări la nivelul inelului secundare alterărilor degenerative (15). Calcificările mitrale sunt accelerate de prezența DZ, dislipidemiei, insuficienței renale și afectează în grade variabile inelul valvular, miocardul adiacent sau mușchii papilari, alterări manifeste prin regurgitare mitrală, stenoză mitrală sau combinarea acestora. Calci - ficările inelare masive stimulează evoluția tumorilor cardiace, iar ulcerația maselor calcificate ale țesutului cuspal determină tromboză și endocardită. Severitatea stenozei mitrale În mod normal
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]