985 matches
-
sa cu pensele atraumatice poate permite sondei naso-gastrice să depășească jocțiunea esogastrică și să permită evacuarea acestuia, favorizând reducerea sa în abdomen. La nevoie se poate secționa inelul herniar și printr-o mărire a breșei frenice să se poată readuce viscerele în siguranță în abdomen. În herniile recente sau precoce cu angajare viscerală voluminoasă supradiafragmatic poate fi tentat abordul laparoscopic; deși aderențele în aceste hernii pot să nu existe sau să fie laxe, toracoscopia păstrează riscul incapacității explorării cavității abdominale [1
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cu angajare viscerală voluminoasă supradiafragmatic poate fi tentat abordul laparoscopic; deși aderențele în aceste hernii pot să nu existe sau să fie laxe, toracoscopia păstrează riscul incapacității explorării cavității abdominale [1, 2]. În herniile tardive cu un volum mare de viscere supradiafragmatic, datorită imposibilității cavității peritoneale de a le mai prelua (aceasta micșo-rându-și volumul în timp), este contraindicată chirurgia miniminvazivă în tratamentul chirurgical al acestora. Laparoscopia poate fi totuși utilizată în scop diagnostic. Volumul mare de viscere herniate în hemitoracele respectiv
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
un volum mare de viscere supradiafragmatic, datorită imposibilității cavității peritoneale de a le mai prelua (aceasta micșo-rându-și volumul în timp), este contraindicată chirurgia miniminvazivă în tratamentul chirurgical al acestora. Laparoscopia poate fi totuși utilizată în scop diagnostic. Volumul mare de viscere herniate în hemitoracele respectiv face ca toracoscopia în scop diagnostic să fie riscantă, putând duce la lezarea acestora (risc cu atât mai mare cu cât există o distensie a acestora, fie printr-un volvulus, fie prin aderențe ce jenează tranzitul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
acestora (risc cu atât mai mare cu cât există o distensie a acestora, fie printr-un volvulus, fie prin aderențe ce jenează tranzitul intestinal). Este de evitat abordul laparoscopic sau toracoscopic în herniile diafragmatice strangulate, atât datorită dificultăților în reducerea viscerelor herniate intratoracic (mult destinse într-o hernie strangulată), cât și necesității rezolvării leziunilor ischemice existente la nivelul acestora. Sutura breșei diafragmatice se face folosind fire neresorbabile. Pentru întărirea suturii frenice se recurge la fixarea cu ajutorul unui stapler pentru hernie (Protack
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
rezolvat pe cale laparoscopică sau toracoscopică, singura tentativă de utilizare a chirurgiei miniminvazive în tratamentul acestor afecțiuni fiind cea din cazul prezentat mai sus. Din păcate remanierea în timp a cavității peritoneale, cu pierderea capacității sale de a mai reprimi înapoi viscerele herniate în torace a impus conversia la chirurgia deschisă [1, 2]. Incidente intraoperatorii Incidentele care pot apărea intraoperator au mai fost discutate și la celelalte tipuri de hernii diafragmatice [1, 2]. Imposibilitatea reducerii viscerelor din torace, atunci când s-a folosit
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
sale de a mai reprimi înapoi viscerele herniate în torace a impus conversia la chirurgia deschisă [1, 2]. Incidente intraoperatorii Incidentele care pot apărea intraoperator au mai fost discutate și la celelalte tipuri de hernii diafragmatice [1, 2]. Imposibilitatea reducerii viscerelor din torace, atunci când s-a folosit ca și cale de abord laparotomia, poate impune fie lărgirea orificiului herniar, fie recurgerea la asocierea toracotomiei (abordul pe cale combinată). De asemenea, la momentul reducerii viscerelor din torace și al închiderii diafragmului se pot
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
tipuri de hernii diafragmatice [1, 2]. Imposibilitatea reducerii viscerelor din torace, atunci când s-a folosit ca și cale de abord laparotomia, poate impune fie lărgirea orificiului herniar, fie recurgerea la asocierea toracotomiei (abordul pe cale combinată). De asemenea, la momentul reducerii viscerelor din torace și al închiderii diafragmului se pot produce, pe lângă hemoragii de gravitate diferită, leziuni ale viscerelor abdominale herniate sau ale organelor toracice, ductului toracic, precum și ale glandei suprarenale. Lezarea splinei va fi rezolvată prin splenorafie cu fire atraumatice, aplicarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cale de abord laparotomia, poate impune fie lărgirea orificiului herniar, fie recurgerea la asocierea toracotomiei (abordul pe cale combinată). De asemenea, la momentul reducerii viscerelor din torace și al închiderii diafragmului se pot produce, pe lângă hemoragii de gravitate diferită, leziuni ale viscerelor abdominale herniate sau ale organelor toracice, ductului toracic, precum și ale glandei suprarenale. Lezarea splinei va fi rezolvată prin splenorafie cu fire atraumatice, aplicarea foliei de TachoComb sau splenectomie. Identificarea unui pedicul splenic foarte lung, asociat cu o mobilitate excesivă a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
să fie neresorbabilă și să nu permită intrarea lichidelor din cavitatea abdominală în cea toracică (plasa de prolen sau mersilene). Un incident deosebit de neplăcut, care poate surveni în timpul intervențiilor chirurgicale adresate herniilor posttraumatice cronice vechi, cu un volum important de viscere abdominale angajate în torace, este imposibilitatea închiderii cavității peritoneale, fără realizarea unui artificiu tehnic de creștere a capacității acesteia (respectiv sutura numai a tegumentului sau montarea unei plase de substituție). Nu trebuie uitate nici hemoragiile care se pot produce prin
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
dinamic postoperator (ileusul dinamic postoperator a rupt diafragmul intact fiind, dar intens hipotrofic). La 33,33% dintre pacienții cu hernie postoperatorie, aceasta a fost complicată cu strangulare. În 66,66% din cazuri, hernia postoperatorie a fost situată pe partea stângă. Viscerele herniate au fost: stomacul (cel mai frecvent), colonul transvers și ficatul. Dimensiunea breșei diafragmatice a fost în medie de 8,5 cm. Tablou clinic mixt (cu manifestări toracice și abdominale) a fost cel mai frecvent observat (66,66%). Pentru rezolvarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
HERNIA RETROCOSTOXIFOIDIANĂ (MORGAGNI-LARREY) ETIOPATOGENIA Hernia Morgagni-Larrey se formează prin trecerea grăsimii properitoneale sau a viscerelor abdominale în cavitatea toracică printr-un defect diafragmatic anterior. Descrisă pentru prima dată de Giovani Morgagni [5, 30, 41], este cunoscută și sub alte denumiri [28, 30]: 1. hernie subcosto-sternală (Harrington 1951), 2. hernie retrocostoxi-foidiană (Denisart 1951), 3. hernie retrosternală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cazurilor există asocierea factorului congenital cu factori favorizanți: obezitatea; cifoscolioza; slăbirea la bătrânețe; tumori abdominale, traumatisme abdominale și sarcina (acționând prin creșterea presiunii intraabdominale); eforturile mari (prin creșterea presiunii intraabdominale) [38]. Creșterea presiunii intraabdominale împreună cu presiunea negativă intratoracică, asigură migrarea viscerelor abdominale în cavitatea toracică. Sediul obișnuit al herniei Morgagni-Larrey este partea dreaptă, atât la copii, cât și la adulți [23, 42]. Mult mai rar se dezvoltă pe stânga sau bilateral. Există și posibilitatea unui defect major prin aplazia zonei sternale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
hernia în torace. La un singur caz stomacul și intestinul subțire herniaseră în torace fără a avea un sac peritoneal. Au existat frecvent aderențe la sacul herniar (71,4%). Toate herniile Morgagni-Larrey la copii au avut sac herniar [2, 3]. Viscerele herniate Într-o hernie Morgagni-Larrey viscerele herniate sunt, de regulă, colonul transvers și epiploonul. În rare situații poate hernia intestinul subțire, cecul, stomacul sau lobul stâng hepatic [22, 23, 33]. Predomină cazurile cu un singur viscer herniat (74% în statistica
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
caz stomacul și intestinul subțire herniaseră în torace fără a avea un sac peritoneal. Au existat frecvent aderențe la sacul herniar (71,4%). Toate herniile Morgagni-Larrey la copii au avut sac herniar [2, 3]. Viscerele herniate Într-o hernie Morgagni-Larrey viscerele herniate sunt, de regulă, colonul transvers și epiploonul. În rare situații poate hernia intestinul subțire, cecul, stomacul sau lobul stâng hepatic [22, 23, 33]. Predomină cazurile cu un singur viscer herniat (74% în statistica proprie). Herniile Morgagni-Larrey congenitale sunt cele
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
colonul transvers și epiploonul. În rare situații poate hernia intestinul subțire, cecul, stomacul sau lobul stâng hepatic [22, 23, 33]. Predomină cazurile cu un singur viscer herniat (74% în statistica proprie). Herniile Morgagni-Larrey congenitale sunt cele care asociază mai multe viscere herniate în torace. Cel mai frecvent am întâlnit în herniile Morgagni-Larrey marele epiploon și grăsimea properitoneală, urmate de colon și intestinul subțire [2, 3]. DIAGNOSTIC Diagnostic clinic Cazurile cu hernie Morgagni-Larrey pot fi simptomatice sau asimptomatice. Atunci când hernia este simptomatică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
care diferă în funcție de conținutul herniei și de metoda folosită. Radioscopia și radiografia toracică standard Este metoda cu care se începe examinarea unui pacient cu o afecțiune în zona de graniță toraco-abdominală. Imaginile puse la dispoziție constau în hipertransparențe (date de viscerele cavitare, cum este cazul colonului sau stomacului) sau opacități (date de epiploon, ficat sau grăsimea properitoneală), localizate cel mai frecvent în baza hemitoracelui drept retrosternal. Examenul radiologic în poziție Trendelenburg nu arată modificări față de cel standard [23, 28]. Dacă imaginile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cazul colonului sau stomacului) sau opacități (date de epiploon, ficat sau grăsimea properitoneală), localizate cel mai frecvent în baza hemitoracelui drept retrosternal. Examenul radiologic în poziție Trendelenburg nu arată modificări față de cel standard [23, 28]. Dacă imaginile hiper-transparente date de viscerele cavitare ajută la diagnostic, în schimb opacitățile sunt foarte dificil de diagnosticat, impunând recurgerea la alte metode (IRM) [45]. Repetarea examenului radiologic după o perioadă de timp, poate arăta modificarea imaginii (ca urmare a variației conținutului în aer al viscerului
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
examenul CT nu este o metodă foarte precisă pentru explorarea acestuia și cu atât mai mult pentru identificarea unui eventual defect de substanță la nivelul acestuia. Nu avem posibilitatea de a obține date certe despre localizarea supra- sau subdiafragmatică a viscerelor abdominale, precum și despre poziția și dimensiunile orificiului herniar. Punerea în evidență a „semnului gulerului”, dat de constricția la nivelul inelului herniar, poate fi de ajutor în diagnostic. Se pot folosi substanțele de contrast pentru identificarea acestui semn [34]. Examenul CT
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
tumoră mediastinală antero-inferioară; pleurezie închistată; tumoră chistică hemitorace stâng; chist hidatic pulmonar stâng; abces pulmonar evacuat, volvulus gastric; ulcer gastric în puseu acut; sindrom Chilaiditi [2, 3]. COMPLICAȚIILE HERNIEI MORGAGNI-LARREY Asemănător altor tipuri de hernie, complicațiile herniei Morgagni sunt:strangularea viscerelor herniate cu ocluzie intestinală (prezența epiploonului în sacul de hernie protejează viscerele strangulate);volvulusul stomacului.Strangularea asociază un tablou clinic de ocluzie intestinală (dureri epigastrice și retrosternale mari, vărsături, abdomen meteorizat, oprirea tranzitului intestinal) asociat cu manifestări respiratorii (tuse, dispnee
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
stâng; abces pulmonar evacuat, volvulus gastric; ulcer gastric în puseu acut; sindrom Chilaiditi [2, 3]. COMPLICAȚIILE HERNIEI MORGAGNI-LARREY Asemănător altor tipuri de hernie, complicațiile herniei Morgagni sunt:strangularea viscerelor herniate cu ocluzie intestinală (prezența epiploonului în sacul de hernie protejează viscerele strangulate);volvulusul stomacului.Strangularea asociază un tablou clinic de ocluzie intestinală (dureri epigastrice și retrosternale mari, vărsături, abdomen meteorizat, oprirea tranzitului intestinal) asociat cu manifestări respiratorii (tuse, dispnee, cianoză). Se poate ajunge la ischemia și necroza organului herniat cu empiem
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
complicate cu volvulus sau strangulare, pregătirea preoperatorie se reduce la minim și presupune, pe lângă măsurile de reechilibrare, asigurarea diurezei, golirea stomacului, antibioterapie și administrarea unui anticoagulant (pentru profilaxia trombo-embolismului). Obiectivele intervenției chirurgicale Obiectivele intervenției chirurgicale sunt: readucerea în abdomen a viscerelor herniate în torace, tratamentul leziunilor asociate, sutura defectului diafragmatic. Momentul operator Hernia Morgagni-Larrey are indicație chirurgicală de principiu. Se recomandă operația la momentul depistării (chiar și pentru cazurile asimptomatice), datorită atât a riscului dezvoltării unor complicații digestive sau respiratorii, cât
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
majoritate de către chirurgii toracici, iar unii dintre copii au fost diagnosticați eronat cu o afecțiune mediastinală sau pleuro-pulmonară (și deci chirurgul pediatru a recurs tot la toracotomie). Toracotomia postero-laterală a fost folosită mai frecvent [2, 3]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate se face prin extragerea lor din sacul herniar și din torace, cu secționarea aderențelor la sac sau la marginile defectului diafragmatic [16, 28, 39]. Întrucât de cele mai multe ori nu există aderențe, manevra de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
dintre copii au fost diagnosticați eronat cu o afecțiune mediastinală sau pleuro-pulmonară (și deci chirurgul pediatru a recurs tot la toracotomie). Toracotomia postero-laterală a fost folosită mai frecvent [2, 3]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate se face prin extragerea lor din sacul herniar și din torace, cu secționarea aderențelor la sac sau la marginile defectului diafragmatic [16, 28, 39]. Întrucât de cele mai multe ori nu există aderențe, manevra de tracționare a viscerelor herniate este foarte
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
în abdomen a viscerelor herniate se face prin extragerea lor din sacul herniar și din torace, cu secționarea aderențelor la sac sau la marginile defectului diafragmatic [16, 28, 39]. Întrucât de cele mai multe ori nu există aderențe, manevra de tracționare a viscerelor herniate este foarte ușoară. Dificultăți pot apare la cazurile complicate cu strangulare și ocluzie intestinală, unde poate fi necesară lărgirea inelului herniar (fără a leza viscerele herniate și destinse în torace). Când stomacul sau colonul destinse nu pot fi readuse
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
16, 28, 39]. Întrucât de cele mai multe ori nu există aderențe, manevra de tracționare a viscerelor herniate este foarte ușoară. Dificultăți pot apare la cazurile complicate cu strangulare și ocluzie intestinală, unde poate fi necesară lărgirea inelului herniar (fără a leza viscerele herniate și destinse în torace). Când stomacul sau colonul destinse nu pot fi readuse în abdomen în siguranță, atunci când s-a intrat prin laparotomie, aceasta se poate combina cu toracotomia. Organele abdominale se așează în poziția lor normală anatomică. Ulterior
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]