1,480 matches
-
nici mai mică în diametru. Timpul următor, pretențios din cale afară, dar posibil, este sutura transversală a inciziei coledocodigestive, sutură care trebuie făcută în condiții bune, după tehnica lui Flörcken. Dacă nu este posibilă, tehnic, de efectuat refacerea gurii de anastomoză, avem la dispoziție alte două procedee, care ni se par a fi mai ușor de realizat. Iată, procedeul Finsterer, care comportă ca incizia de explorare a coledocului să fie efectuată lateral și la distanță convenabilă de gură, se va practica
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
distanță convenabilă de gură, se va practica și incizia pe jejun, mai greu pe stomac, cînd s-a folosit acest segment pentru derivație. După apropierea celor două segmente printr-un fir tractor montat la comisura distală a noii guri de anastomoză, se va practica noua derivație bilio- digestivă, prin așa-zisa anastomoză coledoco-digestivă (jejunală), latero-laterală, procedeul Finsterer, cum aminteam mai sus. Dacă nici acest procedeu nu poate fi aplicat, recurgem la o metodă utilizată mai rar, dar care este bună în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mai greu pe stomac, cînd s-a folosit acest segment pentru derivație. După apropierea celor două segmente printr-un fir tractor montat la comisura distală a noii guri de anastomoză, se va practica noua derivație bilio- digestivă, prin așa-zisa anastomoză coledoco-digestivă (jejunală), latero-laterală, procedeul Finsterer, cum aminteam mai sus. Dacă nici acest procedeu nu poate fi aplicat, recurgem la o metodă utilizată mai rar, dar care este bună în asemenea situații: la operația numită coledocojejunostomia pe tub pierdut, procedeul lui
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pe tub pierdut, procedeul lui Cole, Reynolds și Ireneus. Noi l-am aplicat o singură dată, dar cu altă indicație, avînd la dispoziție tubul de vitaliu care se folosește în asemenea situații. Am avut un succes deosebit; - dacă gura de anastomoză este normală, adică are tranzit, dar nesatisfăcător, vizualizat la colangiografia peroperatorie, singura operație de restabilire a tranzitului biliar, în condiții cît mai fiziologice, este suprimarea gurii de anastomoză prin rezecția ei cu suturarea gurii jejunale și a celei coledociene și
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
folosește în asemenea situații. Am avut un succes deosebit; - dacă gura de anastomoză este normală, adică are tranzit, dar nesatisfăcător, vizualizat la colangiografia peroperatorie, singura operație de restabilire a tranzitului biliar, în condiții cît mai fiziologice, este suprimarea gurii de anastomoză prin rezecția ei cu suturarea gurii jejunale și a celei coledociene și refacerea unei noi derivații între vezicula biliară și intestinul subțire sau alt segment din tubul digestiv, stomacul, de exemplu. Acest gest chirurgical, care este definitoriu, cere o singură
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
segment din tubul digestiv, stomacul, de exemplu. Acest gest chirurgical, care este definitoriu, cere o singură condiție: să existe vezicula biliară. Dacă această gură a fost rezecată, nu ne mai rămîne de făcut, în această situație, decît refacerea gurii de anastomoză tot cu calea biliară principală, însă la un alt nivel, acolo unde CBP-ul este ceva mai mare - la nivelul confluenței canalelor hepatice, stîng și drept, incizia la acest nivel efectuîndu- se pe ambele canale, atît cît va trebui să
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
biliară principală, însă la un alt nivel, acolo unde CBP-ul este ceva mai mare - la nivelul confluenței canalelor hepatice, stîng și drept, incizia la acest nivel efectuîndu- se pe ambele canale, atît cît va trebui să lărgim gura de anastomoză bilio-digestivă. Operația este mai pretențioasă, dar pentru rezolvarea în condiții cît mai bune a stenozei gurii de anastomoză primară merită efectuarea acesteia. în situații „disperate”, cînd stenoza gurii de anastomoză este strînsă și trebuie neapărat înlocuită și nu avem indicația
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
canalelor hepatice, stîng și drept, incizia la acest nivel efectuîndu- se pe ambele canale, atît cît va trebui să lărgim gura de anastomoză bilio-digestivă. Operația este mai pretențioasă, dar pentru rezolvarea în condiții cît mai bune a stenozei gurii de anastomoză primară merită efectuarea acesteia. în situații „disperate”, cînd stenoza gurii de anastomoză este strînsă și trebuie neapărat înlocuită și nu avem indicația nici unuia din procedeele amintite, recurgem, deci în extremis, la derivațiile bilio-digestive cu canalele biliare intrahepatice, operații care au
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ambele canale, atît cît va trebui să lărgim gura de anastomoză bilio-digestivă. Operația este mai pretențioasă, dar pentru rezolvarea în condiții cît mai bune a stenozei gurii de anastomoză primară merită efectuarea acesteia. în situații „disperate”, cînd stenoza gurii de anastomoză este strînsă și trebuie neapărat înlocuită și nu avem indicația nici unuia din procedeele amintite, recurgem, deci în extremis, la derivațiile bilio-digestive cu canalele biliare intrahepatice, operații care au dat rezultate bune la cei care le practică. De exemplu, cu alte
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
o ansă Montprofit-Roux. Noi, datorită unor situații locale, am înlocuit ansa în „Y” cu ansa în „Omega”; - ductogastrectomia intrahepatică, operația lui Dogliotti și - hepatocolangiogastrostomia, operația lui Făgărășanu. Cînd dorim să practicăm asemenea operații în cazul unei stenoze de gură de anastomoză bilio-digestivă și am epuizat procedeele amintite, realizăm aceste derivații astfel: * excluderea vechii guri de anastomoză bilio- digestivă, prin operații simple și anume - rezecția gurii de anastomoză bilio-digestivă; suturarea soluțiilor de continuitate de la nivelul celor două segmente: calea biliară și tubul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
în „Omega”; - ductogastrectomia intrahepatică, operația lui Dogliotti și - hepatocolangiogastrostomia, operația lui Făgărășanu. Cînd dorim să practicăm asemenea operații în cazul unei stenoze de gură de anastomoză bilio-digestivă și am epuizat procedeele amintite, realizăm aceste derivații astfel: * excluderea vechii guri de anastomoză bilio- digestivă, prin operații simple și anume - rezecția gurii de anastomoză bilio-digestivă; suturarea soluțiilor de continuitate de la nivelul celor două segmente: calea biliară și tubul digestiv, operații ce trebuie să se facă corect, pentru a preveni, postoperator, fistulele la acest
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Făgărășanu. Cînd dorim să practicăm asemenea operații în cazul unei stenoze de gură de anastomoză bilio-digestivă și am epuizat procedeele amintite, realizăm aceste derivații astfel: * excluderea vechii guri de anastomoză bilio- digestivă, prin operații simple și anume - rezecția gurii de anastomoză bilio-digestivă; suturarea soluțiilor de continuitate de la nivelul celor două segmente: calea biliară și tubul digestiv, operații ce trebuie să se facă corect, pentru a preveni, postoperator, fistulele la acest nivel. Putem să întîlnim icterul mecanic, sau mai corect spus subicterul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
nivelul celor două segmente: calea biliară și tubul digestiv, operații ce trebuie să se facă corect, pentru a preveni, postoperator, fistulele la acest nivel. Putem să întîlnim icterul mecanic, sau mai corect spus subicterul, și în cazul cînd gura de anastomoză este „beantă” și „funcțională”, dar, prin împrejurări pe care le-am amintit cu altă ocazie, apare infecția ascendentă a căilor biliare, care se propagă pînă la nivelul canalelor intrahepatice, sub forma de colangită supurată, icterigenă și uremigenă. Operația va trebui
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
apariție a icterului postpancreatectomie este aceea a recidivei cancerului, cel primitiv fiind neoplasmul coledocului terminal, de obicei. Nu sînt șanse de a rezeca tumora coledociană recidivată decît în procente mici. Singurele operații de derivație biliară, în asemenea cazuri, sînt acele anastomoze bilio-digestive practicate cu canalele intrahepatice, numite generic hepatectomii (segmentectomii II și III) de drenaj biliar retrograd. Angiocolitele acute Sînt complicații severe postpancreatectomii, ele fiind generate, în principiu, de substenozele gurii de derivație bilio- digestivă, avînd mecanismul arătat în descrierea icterului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de substenozele gurii de derivație bilio- digestivă, avînd mecanismul arătat în descrierea icterului postoperator. Nu revenim asupra detaliilor, dar amintim că infecția căilor biliare este determinată de conținutul refluxului digestiv în căile biliare, care, neputîndu-se evacua cpmplet prin gura de anastomoză stenozată, stagnează la acest nivel, stază care produce infecția. Ulterior, staza și infecția duc la apariția subicterului, care, alterînd funcția hepatică, generează și insuficiența renală. Acest sindrom ia denumirea de angiocolită acută, poate fi și supurată, de cele mai multe ori, icterigenă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
asigurarea drenajului biliar liber, care, de cele mai multe ori, se realizează prin două procedee: - cel medical - prin antispastice, insuficient, dar poate fi asociat, de cele mai multe ori, cu - cel chirurgical care constă, fie din drenaj, fie din refacerea gurii de anastomoză, prin unul din procedeele cunoscute. Numai drenajul chirurgical al căilor biliare nu asigură în permanență drenajul biliar comod; de aceea, coledocotomiile de drenaj biliar au indicații rare, ele putînd favoriza conduita locală, prin perfuzarea de antibiotice pe această cale, directă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
biliar au indicații rare, ele putînd favoriza conduita locală, prin perfuzarea de antibiotice pe această cale, directă. În rezumat, va trebui să procedăm astfel: - conduită poliantibiotică masivă, fără a aștepta prea mult, asociată cu operația de refacere a gurii de anastomoză bilio-digestivă, cu drenaj biliar extern, dacă mai este nevoie, pentru administrarea antibioticelor endoluminal biliar. Rezultatele sînt bune, de obicei, dacă diagnosticul a fost stabilit precoce și dacă conduita complexă a fost instituită cît mai devreme și corect dirijată. Peritonitele postoperatorii
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
a fost observată o leziune minimă de la nivelul feței posterioare a conductului biliar, care, postoperator, a produs peritonită biliară. La reintervenție, dictată de peritonita biliară, s-a pus în evidență, cu destulă dificultate, soluția de continuitate care era plasată deasupra anastomozei coledoco-jejunale și care avea dimensiunea de 1 mm. Excizia soluției de continuitate și sutura ei cu fire separate de ață au dus la închiderea ei. Evoluția postoperatorie a confirmat justețea gestului chirurgical. Bolnavul s-a vindecat chirurgical, fiind externat în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
stîng, după desfacerea sa de la nivelul ansei în „Y”; coledocotomia largă cu vidanjare și spălarea canalului biliar; rezecția ansei în „Y” de sub derivația sa cu pancreasul și calea biliară, finalizată cu o nouă derivație biliodigestivă pe ansa în „Y” restantă, anastomoză care s-a făcut cu o cale biliară principală mai largă, obținută după anastomoza latero-laterală a ductului biliar, ligaturîndu-se capătul distal. Evoluție postoperatorie favorabilă. Vindecare după 40 de zile de la internare. Bolnava rămînînd diabetică, a fost monitorizată de nutriționist. II
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
spălarea canalului biliar; rezecția ansei în „Y” de sub derivația sa cu pancreasul și calea biliară, finalizată cu o nouă derivație biliodigestivă pe ansa în „Y” restantă, anastomoză care s-a făcut cu o cale biliară principală mai largă, obținută după anastomoza latero-laterală a ductului biliar, ligaturîndu-se capătul distal. Evoluție postoperatorie favorabilă. Vindecare după 40 de zile de la internare. Bolnava rămînînd diabetică, a fost monitorizată de nutriționist. II. A doua complicație mixtă, dar și severă, după operații rezecționale pe pancreas o constituie
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cu antibiotice; - seroterapie, pînă la 3000 ml / 24 ore; - sînge integral și plasmă (o mare anemie însoțea complicațiile peritoneale - Ht = 17 la sută); - reintervenția după 30 de ore de la complicație. Explorarea a constatat: - dezunirea în proporție de o treime a anastomozei coledoco-jejunale, dezunire generată de o veche contuzie a ansei jejunale care nu a putut fi evaluată la explorarea de la operația primară; - persistența peritonitei mixte, cea de început, la care s-a adăugat și scurgerea în cavitatea peritoneală și conținutul bilio-
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
nu a putut fi evaluată la explorarea de la operația primară; - persistența peritonitei mixte, cea de început, la care s-a adăugat și scurgerea în cavitatea peritoneală și conținutul bilio- jejunal de la nivelul fistulei pancreatice mixte. Operația a constat din: - rezecția anastomozei coledoco-jejunale, cu reanastomozarea bilio- digestivă practicată cu vezicula biliară care nu a fost extirpată la operația primară; - spălarea largă a cavității peritoneale și - drenaj multiplu - 6 tuburi de polietilenă care să dreneze întreaga cavitate peritoneală. Continuarea tratamentului energic postoperator, în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
drenaj biliar retrograd, după hepatectomii parțiale stîngi (operații cunoscute sub numele de Longmire, Dogliotti sau Făgărășanu); amănuntele le vom da la capitolul care tratează astfel de fistule. V. Fistule digestivo-digestive „pure”, care sînt date de soluțiile de continuitate de la nivelul anastomozelor digestive. Astfel, se pot întîlni următoarele forme de fistule de acest gen: - fistule esofago-jejunale, de la nivelul anastomozelor cu ansă în „Omega” sau cu ansă jeunală în „Y”, Montprofit-Roux; - fistule gastro-jejunale; - fistule gastro-duodenale, mai rar întîlnite, și nu în ultimul rînd
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
le vom da la capitolul care tratează astfel de fistule. V. Fistule digestivo-digestive „pure”, care sînt date de soluțiile de continuitate de la nivelul anastomozelor digestive. Astfel, se pot întîlni următoarele forme de fistule de acest gen: - fistule esofago-jejunale, de la nivelul anastomozelor cu ansă în „Omega” sau cu ansă jeunală în „Y”, Montprofit-Roux; - fistule gastro-jejunale; - fistule gastro-duodenale, mai rar întîlnite, și nu în ultimul rînd - fistulele care apar la nivelul construcțiilor anselor defuncționalizate: - fistulele jejuno-jejunale, apărute la piciorul ansei Roux, sau - fistulele
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
necesitate (bontul pancreasului restant avea fistula pancreatică formată din canalul Wirsung foarte larg - 4-5 mm în diametru și foarte friabil - parenchimul glandular); - pancreatogastroanastomoză (bontul pancreasului era deja foarte aderent la fața posterioară a stomacului) (Fig.95); - epiplonoplastie a gurii de anastomoză; - meșaj strîns și - drenaj cu două tuburi de polietilenă. Fig. 94 - Diagnostic: Chist hidatic supurat de splină, deschis în canalul Wirsung - Fistula pancreatică comunicantă cu canalul Wirsung; Fig. 95 - Operația: Anastomoza pancreato-fistulo- Wirsungo-gastrică termino-laterală (după splenopancreatectomie) (A.P.F.W.G.
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]