703 matches
-
este extrem de utilă anestezistului în aprecierea modificărilor de cutie toracică, a devierilor sau compresiei traheale (fig. 2.1), a unor afecțiuni pleuro-pulmonare nedectate anterior sau a gradului de cardiomegalie. Aceste elemente sunt doar câteva sublinieri dintre cele care sunt utile anestezistului, cele mai multe date clinice fiind de obicei oferite de medicul pneumolog care a diagnosticat cazul pentru operație, care a stabilit planul complet de investigare clinică, paraclinică, radiologică etc. Explorarea funcțională propriu-zisă are la rândul ei mai multe trepte în funcție de complexitate cazului
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
mare decât riscul acesteia. Semnificativ mai mare este mortalitatea după pneumonectomii, în special după cele drepte [135]. În ultimul deceniu se constată o abordare chirurgicală mult mai agresivă a pacienților în vârstă înaintată, ceea ce reprezintă o provocare în plus pentru anesteziști. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) este cea mai frecventă afecțiune asociată pacienților supuși chirurgiei toracice. Treptele de evaluare sunt cele descrise la investigația funcției respiratorii. Sunt identificați astăzi și alți factori cu implicații perianestezice legați mai ales de evoluția tardivă a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
elocvent este pneumonectomia la un pacient renal, unde echilibrul între asigurarea unei perfuzii renale adecvate și cel de edem pulmonar acut este uneori extrem de dificil de păstrat [184]. Medicația din această perioadă, inclusiv cea anestezică, poate interfera cu funcția renală, anestezistului revenindu-i sarcina de a alege cele mai puțin nefrotoxice analgetice, antibiotice, relaxante musculare etc. Anemia și transfuzia de sânge. Pierderile intraoperatorii ale bolnavilor operați pe torace pot fi foarte mari, mai ales în cazul tumorilor mediastinale, ale supurațiilor și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
supus chirurgiei toraco-pulmonare care, la rândul ei poate predispune la eșecul intubației. De aceea, orice element anamnestic, cum ar fi radioterapia, infecțiile cervico-toracice, intervențiile chirurgicale anterioare în regiunea căilor respiratorii, sau al examenului fizic și paraclinic, trebuie bine cunoscut de anestezist. Datele oferite de radiografii, de TC și de bronhoscopie sunt extrem de importante, arătând deformări ale căilor aeriene (fig. 2.1), compresii, malformații bronșice etc. Radiografia toracică standard este superioară fibrobronhosco-piei în anticiparea dificultății poziționării sondei endobronșice [4, 166], fiind examen
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
?-blocantelor înainte și după chirurgia non-cardiacă. S-au analizat atenololul, bisprololul și esmololul, constatându-se o reducere până la 50%(!) a mortalității intraspitalicești [14, 127, 156]. Odată apărute complicațiile cardiace periopera-torii sau instabilitatea hemodinamică timpul de manevră este foarte limitat pentru anestezist. Manipularea medicației de urgență cardio-vasculare (agenți inotropi, vasodilatatoare și vasoconstrictoare, antiaritmice etc.), a tehnicilor de monitorizare rapidă, cum ar fi cateterismele arteriale și de tip Swan-Ganz, ecografia esofagiană, sau a manevrelor terapeutice invazive (exemplu, introducerea electrozilor de stimulare endocavitară pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
vasodilatatoare și vasoconstrictoare, antiaritmice etc.), a tehnicilor de monitorizare rapidă, cum ar fi cateterismele arteriale și de tip Swan-Ganz, ecografia esofagiană, sau a manevrelor terapeutice invazive (exemplu, introducerea electrozilor de stimulare endocavitară pentru pacing temporar) sunt abilități foarte importante pentru anestezistul din chirurgia toracică. DUREREA POSTTORACOTOMIE Tratamentul durerii perioperatorii ocupă un loc aparte în prevenirea complicațiilor postoperatorii, mai ales respiratorii și cardio-vasculare, din chirurgia toracică. Perioada de maximă ischemie miocardică este cea din primele 3 zile postoperatorii, 97% din evenimentele ischemice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
unele au o utilizare pe scară mare și sunt extrem de eficace, susținute de studii din întreaga lume. Alte metode se dovedesc adjuvante prețioase și sunt utilizate preferențial, în funcție particularitățile pacientului, dotarea tehnică și, nu în ultimul rând, de opțiunile anestezistului. Tehnicile analgetice principale sunt cele farmacologice prin administrarea medicației pe cale generală, îndeosebi intravenoasă, și blocajele nervoase neuraxiale, anestezia peridurală toracică fiind cea mai importantă (tabelul 2.16). Alte metode cum ar fi rezecțiile de nervi intercostali, crioanalgezia, stimularea electrică transcutană
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
intravenoasă, apoi, în cele mai multe cazuri putându-se utiliza și calea orală. Se utilizează substanțele opioide, analge-ticele antiinflamatoriii nesteroidiene (AINS), analgetice fără proprietăți antiinflamatorii impor-tante, cum ar fi paracetamolul și, mai rar ketamina. Substanțele opioide reprezintă în continuare analgeticele preferate de anesteziști în durerea post-toracotomie. Există numeroase preparate sintetice și semisintetice. Acțiunea lor se realizează la nivel supraspinal și la nivel spinal, pe receptori specifici și, pentru majoritatea analgezia este dependentă de doză, dar există și excepții cum ar fi nalbufina și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
și de tip segmentar al anestezicelor locale, face ca amestecul lor să asigure un control foarte bun al durerii intra- și postoperatorii. Există mai multe tehnici și combinații pentru injectarea epidurală a opioizilor și anestezicelor locale. Acestea țin de preferințele anestezistului și sunt în funcție de proprietățile farmacologice ale substanțelor utilizate (solubilitate, efect cumulativ, durată de acțiune etc.) (tabelul 2.17). Amestecul Fentanyl cu bupivacaină pare a fi cel mai frecvent utilizat. Morfina, sufentanylul, ca opioizi sau anestezicul local ropivacaină sunt folosite cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
arteriale și venoase după implantarea alograftului [97]. Modificările de motilitate ale miocardului ischemic sunt diagnosticate precoce, înaintea modificărilor de segment ST pe ECG [57]. Complicațiile rare, sub 1%, și caracterul neinvaziv al metodei, chiar dacă presupune o competență în plus pentru anestezist, fac din TEE un instrument util de monitorizare la pacienții cu factori de risc de ischemie cardiacă. TEHNICI ANESTEZICE ÎN CHIRURGIA TORACICĂ Anestezia în chirurgia toraco-pulmonară are o serie de particularități care au determinat pe parcursul timpului dezvoltarea unor tehnici anestezice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
diametrul extremității bronșice diferă de la un producător la altul și nu este precizat pe sondă, iar interpretarea presupune costuri și timpi suplimentari. Atunci când examenul bronhoscopic relevă unele anomalii anatomice ale arborelui bronșic analiza reconstrucției bronșice pe TC poate fi utilă anestezistului înaintea intubației selective. A doua problemă este legată de plasarea corectă a SLD pe partea stângă. Pentru aceasta există două abordări, una convențională, manevră „oarbă” în care poziția corectă este apreciată pe criterii clinice, și a doua utilizând fibrobronhoscopul-FOB. În
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
cu variații obișnuite de + 2-3 cm în funcție de vârstă și sex. Dacă se utilizează mandrenul până la plasarea în bronșia stângă șansele de reușită ar fi mai mari, dar și pericolul leziunilor traumatice traheo-bronșice [119]. În funcție de criteriul de apreciere și de experiența anestezistului se utilizează SLD care are diametrul cel mai mare permis de spațiul dintre corzile vocale de obicei peste 35F la femei și 37F la bărbați. După plasarea acesteia în bronșia principală stângă se trece la verificarea pe criterii clinice a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
și/sau parametrii ventilatori nu sunt satisfăcători (în jur de o treime din cazuri) să se verifice poziția prin metoda FOB. Oricum fibrobronhoscopul nu ar trebuie să lipsească în nici o secție de anestezie în care se practică chirurgia toraco-pulmonară, iar anestezistul trebuie să știe să îl folosească. O mențiune specială trebuie făcută despre sondele tip Carlens (fabricate de Rush) (fig. 2.7 a) din cauciuc, relativ rar utilizate, care au un mare avantaj și anume că o dată fixate în carină sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
fiindcă poate fi salvatoare dacă la un moment dat nu este disponibil un FOB adecvat sau în situații de urgență. O altă problemă este legată de tipul de SLD care este indicat fiecărei intervenții chirurgicale. Există o părere a majorității anesteziștilor din chirurgia toracică că SLD de stânga sunt cele recomandate indiferent de locul toracotomiei și/sau al rezecției pulmonare, stângi sau drepte. Benumof et al. a demonstrat că, datorită „marginii de siguranță” mai mari a bronșiei principale stângi, SLD de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
procentajul FEV1 prezis postoperator (corelație inversă), chirurgia non-pulmonară, sediul toracotomiei, vârsta, prezența anemiei, debitul cardiac și tensiunea în artera pulmonară. Mijloace de combatere a hipoxiei în cursul OLV. Menținerea saturației oxigenului arterial la valori de 88-90% este considerată de majoritatea anesteziștilor o țintă acceptabilă în timpul OLV. Tendința de scădere rapidă a acesteia sau tarele asociate ale pacientului pot impune acțiuni prompte de combatere a hipoxemiei intraoperatorii. Hipoxemia este uneori previzibilă, cum ar fi în statusul pulmonar precar preexistent, durata lungă a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pot impune acțiuni prompte de combatere a hipoxemiei intraoperatorii. Hipoxemia este uneori previzibilă, cum ar fi în statusul pulmonar precar preexistent, durata lungă a intervenției chirurgicale, imposibilitatea poziționării corecte a sondei de intubație, alteori este imprevizibilă și atunci rapiditatea intervenției anestezistului pentru corectarea hipoxiei și înlăturarea rapidă a cauzei generatoare este esențială. Deși marea majoritate a autorilor pun accentul pe manevrele ventilatorii de combatere ale hipoxiei, înainte de a face apel la acestea trebuie verificat dacă nu există o cauză directă, simplu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de carină pentru patologie tumorală malignă, s-a practicat și intubația prin plagă a ambelor bronșii principale și, evident utilizarea a două aparate de ventilație intraanestezică [189]. Principalul dezavantaj al acestei tehnici, care necesită o cooperare perfectă între chirurg și anestezist, este legat de acumularea și aspirația dificilă a sângelui și secrețiilor, care poate duce la momente hipoxice dramatice. Monitorizarea complexă, clinică și a schimburilor gazoase se face continuu, iar reconstrucția traheei presupune o sală de operație cu toate dotările moderne
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
o sonda nouă, tot flexo-metalică, prin plaga operatorie („cross-field”) (fig. 2.11) cu un circuit nou și steril, sonda având diametrul corespunzător lumenului traheei normale, fiind poziționată de chirurg deasupra bifurcației trahei. Circuitul conectat la aparat, pe sub câmpul operator, de către anestezist, permite menținerea anesteziei în același mod ca și la primul timp. Sonda flexo-metalică poate fi rabatată în orice sens pentru a se putea desfășura fără dificultate timpii operatori din această etapă. O altă modalitate ar fi păstrarea pe loc a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pacienți au avut o îmbunătățire a FEV1 [52]. Din păcate majoritatea statisticilor arată că la 20% dintre pacienți funcția respiratorie rămâne nemodificată. Rolul anesteziei în cursul acestor intervenții, dar mai ales în recuperarea postoperatorie a funcției respiratorii, este foarte important, anestezistul trebuind să posede alături de abilitățile tehnice și cunoștințe referitoare la fiziopatologia BPOC, la interpretarea investigațiilor funcționale respiratorii și la modificările pulmonare postoperatorii. În ceea ce privește investigația preoperatorie, există criterii funcționale și morfologice de selecție ale pacienților (tabelul 2.26) [59]. În ceea ce privește criteriile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
esofagului evaluarea și echilibrarea preoperatorie sunt extrem de importante, pacienții cu patologie esofagiană, mai ales cancer esofagian, având un status nutrițional extrem de precar, la acesta contribuind și terapia oncologică adjuvantă. Corectarea sindromului de malnutriție protein-calorică scade morbiditatea și mortalitatea postoperatorie [136]. Anestezistului îi revine rolul cel mai important în monitorizarea acestuia (proteinemie, transferină, număr de limfocite etc.) și stabilirea tratamentului parenteral sau mixt, parenteral și enteral, inclusiv prin gastrostomie sau jejunostomie, ca și a momentului cel mai oportun din punct de vedere
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
implică moartea cerebrală (afectarea perfuziei pulmonare, ventilația mecanică etc.) și, mai rar, începând din anul 2000, transplant pulmonar de la cadavru (donator „fără bătai ale inimii”). Succesul acestor tipuri de operații ține și de abordarea corectă, interdisciplinară a pacienților (pneumolog, chirurg, anestezist, imunolog, infecționist etc.) Principalele probleme legate de anestezie sunt legate de evaluarea pacientului care va primi plămânul transplantat (recipientul), de pregătirea preoperatorie, de alegerea tehnicii și strategiei anestezice, adaptate tipului intervenției chirurgicale, de recuperarea din anestezie și de reabilitarea respiratorie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
sunt etanșe se efectuează și declamparea proximală. Acesta este momentul instalării hipotensiunii datorită hipovolemiei produse prin „pierderea” sângelui în trenul inferior al pacientului ce a fost ischemic în timpul clampajului, hipoxic și cu vasodilatație extinsă. Este momentul în care colaborarea cu anestezistul trebuie să fie perfectă, acesta începând administrarea de volum prin mai multe căi de acces înainte de declampare. În cazul în care hipotensiunea este severă se va clampa parțial sau complet chiar proteza până la refacerea hemodinamicii în vederea stabilizării pacientului. Ulterior se
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
de sânge izogrup izoRh cerută, să solicite investigația angiografică unui neuroimagist cu experiență, să avizeze echipa de neurochirurgie vasculară); - obținerea promptă a unei imagini angiografice neinvazive (preferabil angio-CT) de calitate depinde de solicitudinea medicului neuroimagist, de colaborarea cu pacientul și anestezistul. O imagine clară este esențială pentru decizia unei intervenții urgente și pentru alegerea între o intervenție microchirurgicală sau endovasculară. Temporizarea efectuării angiografiei duce adesea la depășirea celor 72 ore de la debut în care se poate efectua o intervenție precoce cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
prin coerență optică. Explorări interclinice Decizia privind modalitatea de abord terapeutic în boala coronariană depinde de prognosticul individual al pacientului determinat concomitent de factorii cardiaci și noncardiaci și de opțiunile și expertiza echipei terapeutice multidisciplinare (cardiologi, chirurgi cardiovasculari, cardiologi intervenționiști, anesteziști, radiologi). În cazul pacienților suferinzi de afecțiuni oncologice sau hematologice se impune o estimare atentă a raportului risc-beneficii (trombocitopenie și acțiune protrombotică a afecțiunii în sine sau a chimioterapiei, speranță de viață redusă). 21.3.2. Tratament intervențional Ateroscleroza coronariană
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
este nefondată. În experiența clinicii am înregistrat o ușoară creștere a riscului dehiscenței sternale la pacienții diabetici la care se folosesc ambele AMI, dar acesta poate fi redus prin utilizarea unei tehnici de scheletonizare. Trainingul și colaborarea echipei complexe (chirurg, anestezist, tehnician de pompă, terapie intensivă, cardiolog) sunt elementele definitorii ale performanței terapeutice. Cu toate acestea, datorită incidenței crescute a comorbidităților asociate bolilor coronariene la vârstnici, rata de mortalitate rămâne crescută comparativ cu cea înregistrată la pacienții tineri. Literatura de specialitate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]