2,180 matches
-
grași omega-3 polinesaturați, din uleiul de pește, crește clearance-ul resturilor de VLDL și reduce lipoproteinemia postprandială la pacienții non-renali [Weintraub et al., 1988]. Acidul eicosapentanoic scade nivelul plasmatic al resturilor de lipoproteine și previne peroxidarea LDL in vivo la pacienții dializați. Exercițiile fizice, dacă pot fi tolerate și menținute pe termen lung, pot ameliora dislipidemia și toleranța la glucoză [Harter et al., 1985; Goldberg et al., 1980, 1986]. Măsurile de restricție calorică pentru controlul greutății corporale sunt riscante, putând duce la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
tolerate și menținute pe termen lung, pot ameliora dislipidemia și toleranța la glucoză [Harter et al., 1985; Goldberg et al., 1980, 1986]. Măsurile de restricție calorică pentru controlul greutății corporale sunt riscante, putând duce la malnutriție. De obicei, la pacienții dializați, grăsimea subcutanată este redusă în raport cu indicele de masă corporală (IMC), în timp ce grăsimea viscerală raportată la IMC este crescută, indiferent de valoarea IMC, și asociată cu creșterea trigliceridemiei [Odamaki et al., 1999]. Dacă după 3 luni de regim igieno-dietetic LDL-colesterolul rămâne
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
Irish et al., 1996], totuși în unele țări europene acest medicament nu este disponibil sau chiar este contraindicat în caz de IRC avansată. în schimb, fenofibratul comportă un risc cert și trebuie administrat cu mare prudență ori evitat la pacienții dializați [Desager et al., 1982]. Combinarea unui derivat de acid fibric cu un inhibitor de HMG-CoA reductază este de asemenea de evitat, din cauza riscului crescut de rabdomioliză. La pacienții cu hipertrigliceridemie mai mare de 800 mg/dl, rezistentă la măsurile anterioare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
măsurile anterioare, este recomandabilă administrarea de ulei de pește. Acidul eicosapentanoic lipidemia [Hamazaki et al., 1984; Rylance et al., 1986; Bilo et al., 1991; Rolf et al., 1990] și resturile de lipoproteine și previne peroxidarea LDL in vivo la pacienții dializați [Ando et al., 1999]. Folosirea heparinelor cu greutate moleculară mică drept anticoagulante în timpul dializei și dializa high-flux cu membrane de polisulfonă sau poliamidă pot ameliora hipertrigliceridemia la unii pacienți [Seres et al., 1993; Blankenstijn et al., 1995; de Precigout et
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
Colesterolemia crește o dată cu vechimea DP. Factorii care contribuie la aceste diferențe ar putea fi: absorbția glucozei din cavitatea peritoneală (100-200 g/zi), care induce creșterea insulinemiei, aceasta la rândul ei determinând creșterea sintezei hepatice de trigliceride; pierderea de proteine în dializat (5-15 g/zi), inclusiv de lipoproteine, cu pierdere predominantă de HDL (având masa moleculară cea mai mică). A fost sugerată ipoteza că, la fel ca în sindromul nefrotic, pierderea de proteine ar stimula sinteza hepatică de VLDL, dar majoritatea studiilor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
inflamația sau insuficiența hepatică. De aceea, ghidurile de tratament elaborate de experții nefrologi se bazează, în mare parte, pe extrapolarea rezultatelor marilor studii din populația generală. Se recomandă determinarea profilului lipidic elementar (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride) la toți pacienții dializați, la intrarea în dializă și apoi bianual. Dieta și terapia hipolipemiantă au drept obiectiv, în primul rând, un LDL-colesterol mai mic de 130 mg/dl sau, mai bine, mai mic de 100 mg/dl, considerând a priori pacientul uremic ca
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
cu TR, în special la cei cu risc înalt și foarte înalt (factori de risc multipli sau boală coronariană). în funcție de gradul de risc, se urmărește reducerea LDL-colesterolului sub 130 mg/dl sau chiar sub 100 mg/dl, similar cu pacienții dializați și cu cei non-renali. Măsurile generale cuprind: dieta hipolipidică și hipocolesterolică, evitarea alcoolului, reducerea surplusului ponderal, efortul fizic regulat, controlul glicemiei. Întreruperea sau reducerea dozelor unor medicamente imunosupresoare (corticosteroizi, ciclosporină, sirolimus) poate fi utilă [Matl et al., 2000; Smak et
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
nu există studii prospective ori intervenționale la acest grup de pacienți. Tratamentele cu hormoni ca ACTH [Arnadottir et al., 1997, 1999], D-tiroxina [Bommer et al., 1998] și nandrolona [Teruel et al., 1997] pot reduce concentrația Lp(a). La pacienții dializați, efectele acestor tratamente asupra bolii cardiovasculare nu se cunosc, dar în populația generală nu a fost observat nici un beneficiu. Nandrolona ar avea avantajul de a crește eritropoieza, dar, pe de altă parte, poate agrava dislipidemia. Două mici studii au evidențiat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
printre altele, cu un risc crescut de hipertensiune arterială, dislipidemie și diabet zaharat de tip 2 [Abate et al., 1999]. Asociația cardiologilor americani (AHA) a desemnat, în 1998, obezitatea drept factor major de risc pentru cardiopatia ischemică. Totuși, la pacienții dializați au fost raportate adesea corelații inverse între IMC și morbi-mortalitate. Acest paradox (epidemiologie inversă), a fost de asemenea observat și pentru alți factori de risc tradiționali, precum HTA sau hipercolesterolemia [Hakim și Lowrie, 1999]. Pacienții hemodializați (HD) au, de obicei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
Pacienții hemodializați (HD) au, de obicei, un IMC mai scăzut decât subiecții-martori de aceeași vârstă din populația generală. Absența creșterii riscului de mortalitate sau chiar o scădere a riscului la pacienții obezi au fost observate în numeroase studii epidemiologice la dializați. De exemplu, Fleischmann et al. [2001] au investigat un grup de 1300 de pacienți HD, urmăriți timp de un an, și au arătat că cei supraponderali sau obezi au avut o rată de supraviețuire semnificativ mai mare decât cei cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
o supraviețuire mai îndelungată. Acest paradox s-ar putea explica prin faptul că obezitatea semnifică absența malnutriției și o stare de sănătate generală mai bună, dar ar putea fi și expresia unor artefacte epidemiologice. Pe de altă parte, la pacienții dializați nu există studii intervenționale care să fi urmărit influența scăderii/creșterii IMC sub/ peste pragul de 30 kg/m2. Dacă un regim de slăbire nu trebuie, probabil, indicat unui pacient HD, fie și obez, pare rațional totuși să se recomande
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
pacienții hemodializați, fumatul a fost incriminat ca factor de risc cardiovascular încă din urmă cu 20 de ani, în două studii pe un număr mic de pacienți [Rostand et al., 1982]. Studiul CHOICE, investigând factorii de risc tradiționali la pacienții dializați, a relevat o prevalență de 61% foști fumători și 15% actuali fumători într-o populație de 1.041 de pacienți hemodializați (față de 53% și, respectiv, 23% în populația generală din SUA, conform studiului NHANES III). Fumatul se asociază semnificativ cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
o incidență mai mare a infarctului miocardic (77%, față de 13% la nefumători) și o supraviețuire mai redusă (9%, față de 30% la nefumători, la 5 ani) [Biesenbach et al., 1996]. întreruperea fumatului pare să fie o problemă oarecum neglijată la pacienții dializați, deoarece, până în prezent, nu au fost publicate rapoarte referitoare la implementarea unor programe de educație și asistență antifumat la acest grup populațional, la fel ca pentru populația generală. La pacienții cu transplant renal, singurul mare studiu este cel al lui
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
endoteliu-independente au fost de asemenea observate la subiecți umani cu hiperhomocisteinemie [Tawakol et al., 1997]. Prevalența hiperhomocisteinemiei în IRC Niveluri plasmatice ridicate de homocisteină au fost găsite aproape constant la pacienții cu IRC predialitică, în toate stadiile, și la pacienții dializați, atât prin hemodializă, cât și prin dializă peritoneală [Shemin et al., 2001]. Creșterea homocisteinei este, în mare, proporțională cu gradul de reducere a filtrării glomerulare [Chauveau et al., 1992]. Prevalența hiperhomocisteinemiei este de 80-100% la pacienții cu IRC terminală, valorile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
hiperhomocisteinemiei din IRC. în realitate, carența de folați sau de vitamine B este rară în IRC, deoarece pacienții primesc sistematic suplimente pentru a corecta pierderile de vitamine hidrosolubile în dializat. Bostom et al. [1996] au găsit, la 75 de pacienți dializați, toți tratați cu suplimente de vitamine B, o corelație inversă a homocisteinemiei cu folatemia și directă cu creatininemia și cu albuminemia, dar nici o corelație cu nivelul seric al vitaminelor B6 și B12. Într-un studiu pe 76 de pacienți hemodializați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
lui Wrone et al. [2004], pe 510 pacienți hemodializați, cu o perioadă de urmărire medie de 2 ani: nivelul inițial al homocisteinemiei s-a corelat invers cu rata mortalității și a complicațiilor cardiovasculare. Tratamentul hiperhomocisteinemiei din IRC La pacienții uremici dializați [Wilcken et al., 1988; Arnadottir et al., 1993] sau în predializă [Chauveau et al., 1996], mai multe studii necontrolate au arătat că administrarea de acid folic, cu sau fără supliment de vitamina B6 sau B12, reduce concentrația de homocisteină cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
traduce printr-o creștere a riscului cu 32% la pacienții anemici față de cei fără anemie), superior celui determinat de o creștere cu 5 mmHg a TA, care este de numai 1,11 (RR) (+ 11%). în mod similar, la pacienții uremici dializați (433 de subiecți urmăriți pe o perioadă de 3 ani), scăderea cu 1,0 g/dl a Hb a reprezentat un factor independent de risc pentru apariția HVS (RR = 1,28 x) și a dilatării cardiace (risc relativ RR = 1
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
necontrolate, cu un număr mic de pacienți). O sinteză a acestor studii este redată în tabelul II. Toate aceste studii au demonstrat totuși numai o regresie parțială a anomaliilor structurale și funcționale cardiace o dată cu corectarea anemiei cu EPO la pacienții dializați. Per ansamblu, EPO reduce masa VS cu 18% față de linia de bază anterioară startului terapiei cu EPO (metaanaliză: A. Covic, Teză de doctorat, Universitatea de Medicină și Farmacie Gr.T. Popa, Iași, 1997). în singurul studiu controlat, Sikole et al. [1993
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
negative asupra TA sau a funcției renale. Devine evidentă necesitatea menținerii unui nivel cvasinormal al hemoglobinei din stadiile incipiente ale IRC. Nivelul țintă de 13-14 g/dl al hemoglobinei a fost evaluat recent, într-un studiu prospectiv, și la subiecții dializați. Foley et al. [2000] au comparat evoluția HVS și a dilatației ventriculare la pacienți la care anemia a fost corectată cu EPO până la valori de 13-14 g/dl ale Hb față de pacienți la care Hb s-a menținut la 9
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
dializați cu angină de efort demonstrată prin test de efort, creșterea capacității maximale de efort și normalizarea segmentului ST. Importanța deosebită a corecției anemiei la subiecții renali derivă și din observația că 40% dintre cazurile de angină pectorală la pacienții dializați nu prezintă o obstrucție coronariană evidentă angiografic [Roig et al., 1981; Rostand et al., 1981]. Tratamentul cu EPO prezintă importante efecte metabolice: corectarea anemiei prin EPO determină ameliorarea nivelului aminoacizilor plasmatici, ameliorarea rezistenței la insulină, ameliorarea dislipidemiei (scăderea colesterolului total
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
gastrină, leptină etc.), ameliorarea metabolismului intramitocondrial implicate indirect în ameliorarea funcției cardiomiocitelor [Besarab, 1999]. Se pune în final întrebarea dacă efectele benefice ale terapiei cu EPO asupra structurii, funcției și patologiei cardiace translează într-un beneficiu de supraviețuire pentru pacientul dializat și care este nivelul hematocritului de atins la care aceste beneficii sunt maxime. Madore et al. [1997] au evaluat datele de la 18.792 de pacienți, ajungând la concluzia că o Hb mai mare de 11 g/dl nu prezintă un
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
o reducere globală a riscului de deces cu 52%, riscul scăzând de asemenea o dată cu creșterea valorilor hematocritului. Conform datelor existente, prezența anemiei în momentul inițierii dializei reprezintă un factor independent de predicție a spitalizărilor ulterioare, contribuind major la morbiditatea pacientului dializat. Ca urmare, deși terapia cu EPO este costisitoare, cheltuielile de ansamblu cu pacienții dializați ar scădea prin reducerea costurilor spitalizării [Powe et al., 1994]. Sunt necesare precauții în terapia cu EPO la anumite populații de pacienți? Răspunsul la această spinoasă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
creșterea valorilor hematocritului. Conform datelor existente, prezența anemiei în momentul inițierii dializei reprezintă un factor independent de predicție a spitalizărilor ulterioare, contribuind major la morbiditatea pacientului dializat. Ca urmare, deși terapia cu EPO este costisitoare, cheltuielile de ansamblu cu pacienții dializați ar scădea prin reducerea costurilor spitalizării [Powe et al., 1994]. Sunt necesare precauții în terapia cu EPO la anumite populații de pacienți? Răspunsul la această spinoasă întrebare este afirmativ, în lumina evidence based medicine la nivelul începutului secolului XXI. Trial
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
pierderi ale accesului vascular [Nissenson et al., 1998]. în concluzie, este tardivă și potențial primejdioasă intervenția de normalizare a anemiei o dată dilatarea cardiacă prezentă și complicațiile redutabile survenite: insuficiența cardiacă, ischemia miocardică. Terapia cu eritropoietină și calitatea vieții la pacienții dializați Terapia cu EPO are un impact major asupra calității vieții pacienților dializați. O dată cu corectarea anemiei (inițial cu masă eritrocitară, în epoca modernă cu EPO) s-a observat că multe dintre simptomele atribuite cardiomiopatiei uremice se datorau de fapt anemiei renale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
și potențial primejdioasă intervenția de normalizare a anemiei o dată dilatarea cardiacă prezentă și complicațiile redutabile survenite: insuficiența cardiacă, ischemia miocardică. Terapia cu eritropoietină și calitatea vieții la pacienții dializați Terapia cu EPO are un impact major asupra calității vieții pacienților dializați. O dată cu corectarea anemiei (inițial cu masă eritrocitară, în epoca modernă cu EPO) s-a observat că multe dintre simptomele atribuite cardiomiopatiei uremice se datorau de fapt anemiei renale. Studii de bună calitate au evidențiat o creștere netă a calității vieții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]