3,713 matches
-
secretagog β-celular rapid și durată scurtă de acțiune. Compușii din această clasă se fixează pe receptorii β-celulari, dar legarea de receptor nu se prelungește interprandial, evitând în acest fel hipersecreția insulinică endogenă susținută, responsabilă de creșterea apetitului, bulversarea dietei cu hiperglicemii urmate de hipoglicemii preprandiale. Fixarea celor doi compuși ai clasei pe receptorul betacelular este diferită, ceea ce pledează pentru un mecanism de acțiune diferit al celor doi compuși. Astfel, în cazul receptorului pentru sulfonilureice subunitatea SUR-1 prezintă două locusuri de legare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
redusă la administrarea de nateglinid, comparativ cu glibenclamid. În ceea ce privește efectul asupra glicemiei preprandiale ce succede administrării, acesta este foarte redus, iar efectul de scădere a HbA1c în monoterapie este de circa 0, 5-1%. Între avantajele nateglinidului se citează reducerea nivelurilor hiperglicemiei postprandiale odată cu reducerea hiperinsulinemiei, precum și reducerea riscului de hipoglicemie preprandială, comparativ cu preparatele sulfonilureice. Efectul secretagog limitat în timp îl face apt de a putea fi utilizat și la pacienții obezi. În Tabelul 4 sunt prezentate câteva date utile pentru
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
și tiazolidindione respectiv sulfonilureice și tiazolidindione (8, 35). De cele mai multe ori efectul asocierilor de mai sus este aditiv sau chiar suplimentar în ceea ce privește reducerea valorilor glicemice manifestată pe termen lung în reducerea complicațiilor date de dezechilibrul metabolic. Efectul de scădere a hiperglicemiei, de circa 60 mg/dl la o doză medie se instalează lent, cu maxim de eficacitate la 2-3 luni. Scăderea paralelă a nivelurilor insulinemiei indică o ameliorare a sensibilității la insulină. Aceasta s-ar datora creșterii captării periferice a glucozei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
și postoperator. Echilibrarea sau reechilibrarea pacientului ce urmează a fi operat va fi făcută de specialistul diabetolog, în strânsă colaborare cu chirurgul și anestezistul. Operația trebuie să decurgă în condițiile unui echilibru metabolic cât mai bun, cu evitarea hipo sau hiperglicemiilor. Pentru acest lucru este absolut necesară cunoașterea modului de echilibrare a diabetului la pacientul respectiv înaintea apariției afecțiunii chirurgicale (dietă, hipoglicemiante orale, insulină cu acțiune rapidă sau lentă), precizarea tipului de intervenție chirugicală (urgență sau nu, operație mare sau mică
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
intraoperatorie a glicemiei și a parametrilor acidobazici. Dacă nu, ele vor fi însă obligatoriu apreciate imediat după ce pacientul a ajuns în postoperator, ținând cont că riscul cel mai mare este acela al hipoglicemiei intra și postoperatorii, și nu cel al hiperglicemiei (2). Principalele cauze de hipoglicemie postoperatorie sunt reprezintate de absența alimentației în perioada dinaintea intervenției chirurgicale în condițiile menținerii dozelor de insulină și de supracorectarea cu insulină a lichidelor de perfuzie. Hipoglicemia este uneori foarte greu de recunoscut în timpul anesteziei
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
perirectale sau perianale. Susceptibilitatea față de infecții diferă de la un diabetic la altul, datorită unor caractere individuale: vârsta, durata de evoluție a bolii metabolice, controlul metabolic, inicdența complicațiilor, etc. - Răspunsul imun de apărare nespecifică este de regulă deprimat în condițiile unei hiperglicemii de peste 250 mg\dl și a cetoacidozei, prin scăderea imunității umorale, a funcției leucocitelor polimorfonucleare și a limfocitelor; activitatea acestora tinde să revină la parametrii normali după normalizarea pH-ului sangvin și a glucozei serice (16). - Neuropatia diabetica, prezentă și
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
locale și generale duc la întîrzierea diagnosticării infecției cu atât mai mult dacă infecția evoluează în straturile profunde (subfascial, muscular). Din aceleași motive este afectat și procesul de cicatrizare și vindecare postoperator. Prin urmare neuropatia senzitivă, afectarea vasculară aterosclerotică și hiperglicemia predispun împreună, în procente diferite, la apariția și evoluția unor infecții ale pielii și ale țesuturilor moi, care fie complică evoluția unor plăgi chirurgicale, fie evoluează de la început ca afecțiuni de sine stătătoare; letalitatea este foarte mare în ciuda unor măsuri
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
v. de glucoză) a celulelor β. Prima se instalează rapid și are un vârf la 3-7 min, în timp ce a doua fază are un maxim la 45 min, putând rămâne la un nivel secretor înalt 60 sau chiar 120 min, dacă hiperglicemia persistă (8). Există încă discuții privind mecanismul subiacent celor două faze. După cum menționam mai înainte primul vârf insulinosecretor pare să fie indus de un anume pool de granule secretorii (mobilizabile mai rapid), în timp ce a doua fază insulinosecretoare să fie susținută
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92242_a_92737]
-
spectrul acțiunilor insulinei este foarte larg, importanța particulară pe care ea o exercită asupra glucozei sanguine (fie de creștere - în insuficiența ei, fie de scădere - în excesul ei) a făcut ca valoarea insulinei să fie asociată cu valoarea glicemiei, iar hiperglicemia să fie echivalată cu diabetul zaharat. Deși aceste asocieri sunt corecte în sine, omiterea efectelor insulinei asupra celorlalte metabolisme a limitat drastic înțelegerea atât a naturii diabetului zaharat, cât și a importanței insulinei în reglarea metabolismului energetic în ansamblul său
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92242_a_92737]
-
este datorat și efectului vasodilatator al insulinei asupra vaselor musculare. Insulina promovează în mușchi atât oxidarea glucozei cât și depunerea ei sub formă de glicogen (acesta din urmă ocupând, cantitativ, primul loc). În condiții practice, însă, hiperinsulinemia se asociază cu hiperglicemia. În aceste condiții, hiperglicemia și creșterea insulinemică extremă pot mări rata utilizării glucozei până la 25 mg/kg corp/zi (normal ~ 5 - 7 mg/kg corp/min). Și în acest caz, cea mai mare parte a glucozei este utilizată de mușchi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92242_a_92737]
-
vasodilatator al insulinei asupra vaselor musculare. Insulina promovează în mușchi atât oxidarea glucozei cât și depunerea ei sub formă de glicogen (acesta din urmă ocupând, cantitativ, primul loc). În condiții practice, însă, hiperinsulinemia se asociază cu hiperglicemia. În aceste condiții, hiperglicemia și creșterea insulinemică extremă pot mări rata utilizării glucozei până la 25 mg/kg corp/zi (normal ~ 5 - 7 mg/kg corp/min). Și în acest caz, cea mai mare parte a glucozei este utilizată de mușchi și într-o măsură
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92242_a_92737]
-
intestin) este preluată de către mușchi cu scopul de a-și reface depozitele proprii de glicogen. Pătrunderea glucozei la nivel muscular se realizează în special datorită acțiunii insulinei (promovează translocația GLUT4 către sarcolemă și stimulează activitatea glicogen sintetazei) dar și datorită hiperglicemiei per se. Doar o mică parte din glucoza musculară este utilizată în cadrul glicolizei, fiind oxidată sau transformată în lactat sau alanină. Tot sub acțiunea insulinei, stimulate de glucoză dar și de proteinele din alimente, are loc și pătrunderea aminoacizilor care
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92237_a_92732]
-
trigliceride în miocite sau adipocite. Acțiunea lipoprotein lipazei este de asemenea stimulată de insulină. Cu cât cantitatea de alimente ingerate este mai mare, cu atât rata captării periferice a glucozei în țesuturile insulino-dependente este mai mare, aspect datorat hiperinsulinismului și hiperglicemiei tipice postprandiale. În țesuturile gluco-dependente și insulino-independente (de exemplu, creierul, elementele figurate) glucoza este captată și utilizată pentru nevoile energetice proprii cu o rată constantă. 2.1.2. Captarea hepatică de glucoză este condiționată în primul rând de concentrația glucozei
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92237_a_92732]
-
în mică măsură la catabolismul oxidativ al aminoacizilor alifatici cu catenă laterală (leucină, izoleucină, valină). Activitatea enzimelor implicate în degradarea acestora, ca și captarea lor la nivel hepatic este mult redusă (spre deosebire de mușchi, rinichi, țesut adipos sau creier). 3. Efectul hiperglicemiei cronice asupra producției hepatice de glucoză Hiperglicemia cronică induce o creștere a debitului hepatic de glucoză. Astfel, la glicemii care depășesc valorile normale, și proporțional cu aceste valori, producția hepatică de glucoză se poate dubla sau chiar tripla (figura 7
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92237_a_92732]
-
aminoacizilor alifatici cu catenă laterală (leucină, izoleucină, valină). Activitatea enzimelor implicate în degradarea acestora, ca și captarea lor la nivel hepatic este mult redusă (spre deosebire de mușchi, rinichi, țesut adipos sau creier). 3. Efectul hiperglicemiei cronice asupra producției hepatice de glucoză Hiperglicemia cronică induce o creștere a debitului hepatic de glucoză. Astfel, la glicemii care depășesc valorile normale, și proporțional cu aceste valori, producția hepatică de glucoză se poate dubla sau chiar tripla (figura 7) (17, 18). În prezent se știe că
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92237_a_92732]
-
debitului hepatic de glucoză nu se mai produce sub influența insulinei în cursul unei perfuzii de lipide și heparină care păstrează constant un flux de acizi grași către ficat (17, 28). Autoreglarea hepatică a producției de glucoză în condiții de hiperglicemie se exercită prin intermediul pool-ului de glucozo-6-fosfat controlat de către glucokinază și glucozo-6 fosfatază. Se constată un fenomen invers celui fiziologic: glucokinaza hepatică scade, iar glucozo-6 fosfataza crește, ambele stimulând producția hepatică de glucoză. Se produc de fapt modificări ale expresiei genice
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92237_a_92732]
-
alături de ficat și rinichi, sunt singurele organe care exprimă glucozo-6 fosfataza, enzimă care leagă glicogenoliza de gluconeogeneza din piruvat (5). Contribuția gluconeogenezei la acest debit de glucoză, măsurată la 15 ore de post, este independentă dar cantitativ asociată cu severitatea hiperglicemiei a jeun (și cu gradul excesului ponderal). La obezii nediabetici, scăderea glicogenolizei asigură o rată normală a debitului hepatic de glucoză. La diabetici normoponderali, hiperglucagonemia contribuie la rata crescută a producției de glucoză, provenită atât din gluconeogeneză cât și din
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92237_a_92732]
-
fi programată să descarce continuu o mică cantitate de insulină care să acopere nevoia bazală de insulină, în absența aportului alimentar. În plus, pompa permite administrarea unui bolus de insulină înainte de fiecare masă (bolus preprandial) precum și pentru corecția unei eventuale hiperglicemii (bolus de corecție). Aceasta permite (în cazul setării adecvate a ratelor bazale necesare) menținerea glicemiilor în limite normale în condiții de post prelungit, chair și până la 24 ore. În plus, este posibilă un program mai flexibil în ceea ce privește aportul alimentar, pacientul
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92259_a_92754]
-
masă și datorită variabilității mari de absorbție din țesutul subcutanat, cu răspunsuri hipoglicemiante impredictibile [14]. Actualmente se preferă folosirea analogilor de insulină care prezintă avantajul controlului mult mai bun al glicemiei postprandiale precum și posibilitatea corecției mai rapide a unei eventuale hiperglicemii. 3.2. Rate bazale. Reprezintă insulina descărcată continuu de pompă prin intermediul setului de infuzie. Pompele de insulină moderne permit programarea și administrarea unor rate bazale, variabile de la o oră la alta (până la 48 rate diferite pentru pompa MiniMed 508), pentru
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92259_a_92754]
-
sub 70 mg%, se recomandă ingestia a 15 - 20 g glucoză, urmată de verificarea răspunsului după 15 - 30 minute și eventual suplimentarea aportului în cazul persistenței hipoglicemiei. Corectarea rapidă cu glucoză a unei hipoglicemii are de altfel și avantajul prevenirii hiperglicemiei reactive tardive (efect Somogy). Trebuie să subliniem în final că, deși experiența noastră este limitată, la cei 14 pacienți purtători de pompă de insulină urmăriți la IDNMB „N. Paulescu” din București, nu am înregistrat în cele aproape 12 luni de la
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92259_a_92754]
-
sa de „secretagog”, via metabolizarea sa în mitocondrie pe calea decarboxilării oxidative și prin abilitatea ei de a stimula alosteric glutamat-dehidrogenaza β-celulară. Nu este exclus ca procesele intra-β-celulare induse de activarea receptorilor insulinici β-celulari să fie mai intense în condițiile hiperglicemiei. Calea „secundară” de semnalizare intra-β-celulară este independentă de canalele KATP. Această cale implică activarea receptorilor PPAR („Peroxisom Proliferator Activated Receptor”) ? și β (care sunt down-reglate) și a factorului de transcripție denumit SREBP1c („Sterol Regulatory Element Binding Protein 1c”), care
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
interveni la 3 niveluri: la nivelul genelor, sensibile la glucoză; la nivelul factorilor de transcriere, sensibili la glucoză; și la nivelul proteinelor intra-celulare, sensibile la glucoză. Una din căile posibile de stimulare a transcrierii genei insulinei în condiții de hiperglicemie este aceea a activării paracrine a receptorilor insulinici aflați pe celulele β. Astfel, secreția de insulină stimulată de glucoză va conduce apoi la stimularea expresiei genei insulinei, pe o cale rapidă și eficientă. 3.5.6. Zincul și celula β
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
cantitatea glucozei (glucosenzor), ci de a absorbi rapid glucoza și de a activa anticipativ sinteza de glicogen în perioada absorbtivă postprandială (68, 192). Șoarecii care au o activitate glucokinazică scăzută (knockout heterozigot) prezintă o alterare a toleranței la glucoză cu hiperglicemie, în timp ce șoarecii transgenici făcuți să hiperexprime glucokinaza au o tendință la hipoglicemie și o sensibilitate crescută la insulină (186). Aceste tulburări se datorează deopotrivă unor defecte în funcția glucokinazei, atât în ficat (afectarea captării glucozei și a glicogenezei), cât și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
denumit și MODY-glucokinază, situație în care pacientul are o singură alelă defectă, ce produce inactivarea enzimei. În mutațiile însoțite de hipoglicemie, pragul de stimulare insulinică poate fi situat foarte jos (circa 1,5 mmol/l), în timp ce în mutațiile însoțite de hiperglicemie, pragul glicemic poate fi crescut (circa 7 mmol/l) (143). O tulburare în funcția glucokinazei β-celulare poate fi implicată și în patogenia unor forme de T2DM. S-a constatat, de exemplu, că la unii dintre acești pacienți, hiperglicemia nu mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
însoțite de hiperglicemie, pragul glicemic poate fi crescut (circa 7 mmol/l) (143). O tulburare în funcția glucokinazei β-celulare poate fi implicată și în patogenia unor forme de T2DM. S-a constatat, de exemplu, că la unii dintre acești pacienți, hiperglicemia nu mai este capabilă să inducă fosforilarea glucozei în glucoză-6-P, chiar atunci când glucoză-6-fosfataza funcționează normal (146). Această tulburare a glucokinazei hepatice s-ar putea asocia cu o modificare similară a glucokinazei β-celulare, conducând la un răspuns insulinic scăzut și/sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]