10,669 matches
-
un istoric medical și obstetrical amănunțit, examinarea fizică, investigații de laborator și să se stabilească un plan de management al preconcepției. Un istoric complet trebuie să conțină date despre: durata și tipul DZ, posibile complicații acute în antecedente (infecții, cetoacidoză, hipoglicemii severe), complicații diabetice cronice (retinopatie diabetică, nefropatie diabetică, neuropatie diabetică autonomă sau periferică, complicații macrovasculare etc), tratamentul diabetului zaharat (incluzând regimul insulinic, utilizarea inițială sau actuală a ADO, automonitorizare și rezultatele ei, dieta și activitatea fizică), alte afecțiuni medicale concomitente
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
monitorizarea HbA1c la intervale de 1-2 luni până la stabilizarea nivelului acesteia. Dacă pacienta nu atinge un nivel de risc scăzut, trebuie modificat regimul terapeutic incluzând și monitorizarea postprandială. Aceste niveluri țintă vor fi reconsiderate în funcție de posibilitățile pacientei de a recunoaște hipoglicemiile, datorită riscurilor neuroglicopeniei severe. Pacienta va fi revăzută apoi la un interval de 1-2 luni, în funcție de modul în care stăpânește programul terapeutic și de prezența sau absența altor afecțiuni medicale. După atingerea celui mai bun control glicemic pe care pacienta
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
cetoacidoză), ca și a prognosticului fetal rezervat. 3.2. COMPLICAȚII MATERNE ÎN SARCINILE COMPLICATE CU DZ Pot fi atât complicațiile cronice ale DZ, ce pot debuta sau se agravează în cursul sarcinii, cât și complicații acute, specifice diabetului sau sarcinii. Hipoglicemia Reprezintă cea mai frecventă complicație diabetică acută, ce apare de obicei în prima jumătate a sarcinii, ca urmare a creșterii ușoare a sensibilității la insulină în această perioadă (mai ales între săptămânile 10-14) și a controlului metabolic strict. La acestea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
creșterii ușoare a sensibilității la insulină în această perioadă (mai ales între săptămânile 10-14) și a controlului metabolic strict. La acestea se adaugă disgravidia din primul trimestru, ce poate duce la tulburări de alimentare secundare grețurilor și vărsăturilor. Istoricul de hipoglicemii severe înainte de sarcină, durata mare a DZ, nivelele HbA1c ≤ 6.5% și dozele mari zilnice de insulină sunt principalii factori de risc ai hipoglicemiilor severe în primul trimestru de sarcină (22). Hipoglicemia maternă nu este un factor de risc independent
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
din primul trimestru, ce poate duce la tulburări de alimentare secundare grețurilor și vărsăturilor. Istoricul de hipoglicemii severe înainte de sarcină, durata mare a DZ, nivelele HbA1c ≤ 6.5% și dozele mari zilnice de insulină sunt principalii factori de risc ai hipoglicemiilor severe în primul trimestru de sarcină (22). Hipoglicemia maternă nu este un factor de risc independent pentru apariția embriopatiilor sau creșterea mortalității perinatale, fiind însă un factor de risc pentru mamă, la care poate produce alterarea funcției cerebrale. De aceea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
de alimentare secundare grețurilor și vărsăturilor. Istoricul de hipoglicemii severe înainte de sarcină, durata mare a DZ, nivelele HbA1c ≤ 6.5% și dozele mari zilnice de insulină sunt principalii factori de risc ai hipoglicemiilor severe în primul trimestru de sarcină (22). Hipoglicemia maternă nu este un factor de risc independent pentru apariția embriopatiilor sau creșterea mortalității perinatale, fiind însă un factor de risc pentru mamă, la care poate produce alterarea funcției cerebrale. De aceea, gravidele diabetice trebuie să cunoască acest risc ca
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
independent pentru apariția embriopatiilor sau creșterea mortalității perinatale, fiind însă un factor de risc pentru mamă, la care poate produce alterarea funcției cerebrale. De aceea, gravidele diabetice trebuie să cunoască acest risc ca și măsurile de prevenire și tratament al hipoglicemiilor. Autocontrolul glicemic, ca și respectarea riguroasă a raportului între injecțiile de insulină, aportul alimentar și activitatea fizică, sunt măsuri absolut necesare pentru prevenirea hipoglicemiilor. Cetoacidoza diabetică (CAD) Complică între 2-9% din sarcinile diabetice, având consecințe grave atât pentru mamă cât
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
aceea, gravidele diabetice trebuie să cunoască acest risc ca și măsurile de prevenire și tratament al hipoglicemiilor. Autocontrolul glicemic, ca și respectarea riguroasă a raportului între injecțiile de insulină, aportul alimentar și activitatea fizică, sunt măsuri absolut necesare pentru prevenirea hipoglicemiilor. Cetoacidoza diabetică (CAD) Complică între 2-9% din sarcinile diabetice, având consecințe grave atât pentru mamă cât și pentru făt. În prezența cetoacidozei diabetice mortalitatea fetală poate atinge 50%, această complicație fiind de regulă letală pentru făt dacă apare la jumătatea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
la aproximativ 30% dintre acestea RD progresează în cursul sarcinii, progresia cea mai importantă întâlnindu-se în cazul RD proliferative. Dintre factorii de risc implicați în progresia RD amintim: controlul metabolic slab, îmbunătățirea prea rapidă a controlului glicemic, cu apariția hipoglicemiilor, coexistența hipertensiunii arteriale (10). Riscul apariției sau progresiei RD poate fi redus prin obținerea unui control metabolic bun înainte de sarcină și prin efectuarea fotocoagulării laser preconcepțional, la diabeticele cu indicație pentru această terapie. Din aceste motive, se impune efectuare unui
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
duce la încetinirea deteriorării funcției renale. Nefropatia diabetică crește și incidența complicațiilor fetale, determinând întârziere în creșterea intrauterină fetală și prematuritate, care la rândul lor se asociază cu creșterea mortalității și morbidității neonatale: sindrom de detresă respiratorie, hemoragie intracraniană, hipocalcemie, hipoglicemie, icter etc. La urmărirea pe termen lung a acestor copii s-a observat că aproximativ 25% dintre ei au prezentat tulburări de creștere și de dezvoltare psihomotorie (34), secundare greutății mici la naștere. Sfatul preconcepțional la femeile cu boală renală
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
calciu reprezentați mai ales de diltiazem (scade proteinuria la pacienții diabetici mai mult decât alți blocanți de calciu), - clonidina și prazosinul. Beta blocantele trebuie evitate datorită posibilității de a produce întârziere în creșterea fetală și efectelor metabolice cu posibilitatea mascării hipoglicemiilor, iar inhibitorii enzimei de conversie sunt contraindicați în sarcină, datorită efectelor teratogene și posibilității de a determina afectarea funcției renale fetale (28); dacă femeia primea IEC înainte de concepție pentru ameliorarea microalbuminuriei, tratamentul trebuie întrerupt (de preferat înainte de concepție). Tratamentul preeclampsiei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
medicamentos este același ca în HTA cronică. Neuropatia diabetică Poate să se manifeste clinic pentru prima dată în perioada sarcinii, sau se poate agrava atunci când semnele ei erau deja prezente înainte de sarcină. Neuropatia diabetică vegetativă manifestată prin gastropareză, retenție urinară, hipoglicemii nerecunoscute și hipotensiune ortostatică, poate complica conduita terapeutică în sarcină. Gastropareza diabetică poate exacerba greața și vărsăturile caracteristice sarcinii, creând dificultăți în alimentarea gravidei, iar retenția de urină favorizează apariția infecțiilor urinare. De aceea, aceste complicații trebuie identificate, evaluate complex
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
fetale și, ca urmare, monitorizarea atentă a fătului este necesară pentru prevenirea morții intrauterine fetale. La gravidele diabetice cu boală vasculară avansată poate să apară întârziere în creșterea intrauterină fetală. Complicațiile neonatale datorate hiperglicemiei materne includ: sindromul de detresă respiratorie, hipoglicemia neonatală, hiperbilirubinemia fetală, hipocalcemia, în timp ce nivelele crescute ale glucozei și b-hidroxibutiratului „in utero” sunt legate de scăderea performanțelor la testele psihomotorii din timpul copilăriei. Patogeneza complicațiilor fetale La baza dezvoltării fetale stau nutrienții materni (glucoză, aminoacizi, lipide), Freinkel (24) sugerând
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
stimularea de către insulină a transportului său transplacentar. Aminoacizii traversează în foarte mică măsură placenta (în special cei esențiali), iar corpii cetonici difuzează liber în funcție de concentrația lor în sângele matern și pot servi ca substrat energetic pentru făt în perioadele de hipoglicemie maternă (sunt oxidați în ficatul fetal). Deoarece, toți acești nutrienți sunt reglați de insulina maternă, orice modificare a cantității sau acțiunii acesteia, poate influența compoziția nutrienților ce traversează placenta. Mixtura anormală de nutrienți materni va influența dezvoltarea fetală, putând modifica
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
fetale, celulelor musculare, celulelor b-pancreatice și ale sistemului neuroendrocrin fetal, ce vor sta la baza apariției obezității și a T2DM mai târziu în viață. Tulburările metabolice din timpul sarcinii sunt responsabile și pentru complicațiile metabolice tranzitorii neonatale, cum ar fi: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnezemia. Hiperinsulinemia fetală produce scăderea oxigenării sângelui arterial cu hipoxemie cronică și creșterea eritropoetinei plasmatice. Statusul hipoxemic cronic „in utero” poate explica unele cazuri de moarte intrauterină fetală, ca și policitemia, hiperbilirubinemia și tromboza de venă renală. Embriopatiile Apar
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
Studii experimentale (29) au sugerat rolul nutrienților materni (glucide: glucoză, galactoză, fructoză, manoză; aminoacizi; acizi grași; trigliceride; corpi cetonici) ca și al substanțelor implicate în reglarea acestora (inhibitori de somatomedine, insulină, minerale) în apariția teratogenezei din sarcina diabetică. În ceea ce privește rolul hipoglicemiilor în apariția malformațiilor congenitale s-a demonstrat că hipoglicemiile, chiar severe, nu au un rol important în apariția malformațiilor congenitale (30). Scăderea incidenței malformațiilor congenitale fetale se poate obține numai prin informarea tuturor femeilor diabetice de vârstă fertilă asupra riscurilor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
glucoză, galactoză, fructoză, manoză; aminoacizi; acizi grași; trigliceride; corpi cetonici) ca și al substanțelor implicate în reglarea acestora (inhibitori de somatomedine, insulină, minerale) în apariția teratogenezei din sarcina diabetică. În ceea ce privește rolul hipoglicemiilor în apariția malformațiilor congenitale s-a demonstrat că hipoglicemiile, chiar severe, nu au un rol important în apariția malformațiilor congenitale (30). Scăderea incidenței malformațiilor congenitale fetale se poate obține numai prin informarea tuturor femeilor diabetice de vârstă fertilă asupra riscurilor pe care le implică controlul glicemic precar periconcepțional. Aceste
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
105-106 mg/dl). Acest nivel a fost asemănător cu cel întâlnit în sarcinile nediabetice (8,5% în grupul de control), iar valorile glicemice scăzute nu s-au corelat, în respectivul studiu, cu creșterea incidenței întârzierii în creștere fetală sau a hipoglicemiilor severe. În afara controlului glicemic și independent de acesta, macrosomia fetală se corelează și cu greutatea maternă dinainte de sarcină, ca și cu câștigul ponderal matern din cursul sarcinii. În patogeneza macrosomiei fetale rolul primordial îl are hiperglicemia maternă, ce duce la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
mame diabetice, datorită faptului că aceștia au un grad mai mare de obezitate abdominală. Totodată, nou-născuții macrosomi pot prezenta stări de șoc sau acidoză metabolică și/sau respiratorie, având o evoluție neonatală foarte dificilă. Complicațiile neonatale cele mai frecvente sunt: hipoglicemia neonatală, policitemia, hiperbilirubinemia, hipocalcemia, tulburări de coagulare. Accelerarea creșterii începută în viața intrauterină, se poate extinde și în copilărie și apoi la adult. Silverman (62) a arătat că macrosomia neonatală se rezolvă în primul an după naștere, dar se asociază
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
sensibilitate particulară la insulină, datorită bogăției în receptorii insulinici. Cardiopatia hipertrofică poate conduce la afectarea funcției circulatorii fetale, cu apariția întârzierii în maturarea pulmonară fetală și creșterea riscului de detresă respiratorie la naștere. Complicațiile neonatale Includ sindromul de detresă respiratorie, hipoglicemia, hiperbilirubinemia hipocalcemia, hipomagnezemia, tulburările de alimentare etc. Sindromul de detresă respiratorie (SDR): rămâne de 5-6 ori mai frecvent la nou-născuții mamelor diabetice, în ciuda unei scăderi a incidenței sale la acești copii de la 31% la 3% (23). Mecanismul de producere este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
în unități de terapie intensivă neonatală, oxigenoterapia fiind necesară ori de câte ori presiunea parțială a oxigenului arterial scade sub 40 mmHg (normal: 50-70 mmHg). Administrarea de surfactant se face sub formă de aerosoli sau va fi instalat în faringele și traheea nou-născutului. Hipoglicemia neonatală: este definită printr-o glicemie mai mică de 40 mg/dl (2,2 mmol/l), indiferent de vârsta gestațională și de prezența sau absența manifestărilor clinice. Apariția sa este legată de controlul metabolic matern din ultimul trimestru de sarcină
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
și de prezența sau absența manifestărilor clinice. Apariția sa este legată de controlul metabolic matern din ultimul trimestru de sarcină și din cursul travaliului, când glicemia maternă nu trebuie să depășească 110 mg/dl (6,1 mmol/l). Dintre cauzele hipoglicemiei neonatale enumerăm: - oprirea bruscă a aportului de glucoză transplacentar; - aport alimentar scăzut în primele zile de viață; - depozite hepatice scăzute de glicogen; - scăderea capacității de glicogenoliză prin absența sau activarea redusă a enzimelor glicogenolitice; - gluconeogeneza întârziată; - hiperinsulinism secundar hiperplaziei insulelor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
de glucoză transplacentar; - aport alimentar scăzut în primele zile de viață; - depozite hepatice scăzute de glicogen; - scăderea capacității de glicogenoliză prin absența sau activarea redusă a enzimelor glicogenolitice; - gluconeogeneza întârziată; - hiperinsulinism secundar hiperplaziei insulelor Langerhans; - eventuala insuficiență cortico- sau medulosuprarenală. Hipoglicemia neonatală apare, de obicei, în primele 4-6 h de viață, dar și mai târziu, după 12-24 h. Semnele și simptomele hipoglicemiei neonatale variază foarte mult, de la asimptomatic, la țipăt anormal, tahipnee, apnee, cianoză, convulsii, comă, ajungând, dacă nu se intervine
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
absența sau activarea redusă a enzimelor glicogenolitice; - gluconeogeneza întârziată; - hiperinsulinism secundar hiperplaziei insulelor Langerhans; - eventuala insuficiență cortico- sau medulosuprarenală. Hipoglicemia neonatală apare, de obicei, în primele 4-6 h de viață, dar și mai târziu, după 12-24 h. Semnele și simptomele hipoglicemiei neonatale variază foarte mult, de la asimptomatic, la țipăt anormal, tahipnee, apnee, cianoză, convulsii, comă, ajungând, dacă nu se intervine terapeutic, la deces. Riscul de sechele neurologice este mai mare la nou-născuții simptomatici, decât la cei asimptomatici. Semnificația hipoglicemiei asimptomatice este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
și simptomele hipoglicemiei neonatale variază foarte mult, de la asimptomatic, la țipăt anormal, tahipnee, apnee, cianoză, convulsii, comă, ajungând, dacă nu se intervine terapeutic, la deces. Riscul de sechele neurologice este mai mare la nou-născuții simptomatici, decât la cei asimptomatici. Semnificația hipoglicemiei asimptomatice este neclară, dar și acesta trebuie tratată, pentru a asigura menținerea glicemiei la peste 40 mg/dl. Tratament: alimentarea nou-născutului trebuie începută precoce, la 2-4 h, în încercarea de a preveni hipoglicemia neonatală. În cazul glicemiilor mai mici de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]