834 matches
-
hepatice. Existența unei insulinorezistențe periferice față de aceste acțiuni conduce în mod automat la creșterea glicemiei, creșterea AGL și a aminoacizilor plasmatici. Aceasta poate fi prima spirală a diabetogenezei, operantă, în funcție de etnie, la 30-50% din persoanele adulte. În condițiile în care insulinorezistența persistă (hipoactivitatea musculară este cauza exogenă cea mai importantă urmată de aportul alimentar crescut), pacienții se vor împărți în două grupe mari. (a) Cei cu capacitate insulinosecretorie β-celulară genetic limitată sau cu un defect insulinosecretor marcat, în care glicemia va
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
ore, va rămâne la valori înalte, peste 200 mg/dl). Este categoria diabetului franc, cel mai ades (80% din cazuri) asociat cu obezitate. Inițial și numai temporar, valorile insulinemiei plasmatice vor fi moderat crescute. Decompensarea glicemică va depinde de gradul insulinorezistenței periferice. (b) Cei cu capaciate insulinosecretorie β-celulară excedentară și care răspund la creșterile glicemice printr-o reacție insulinosecretorie puternică și persistentă. În condiții de hiperglicemie, hiperinsulinismul se menține practic indefinit. Acest hiperinsulinism promovează un transport intracelular de glucoză acceptabil, prevenind
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
adeziune moleculară, factori procoagulanți și factori de creștere). Această reacție ar putea fi declanșată de stresul oxidativ care însoțește diferite aberații metabolice (glicozilarea proteinelor, autooxidarea glucozei etc.). Acest al doilea mare grup reprezintă ~ jumătate din persoanele adulte afectate primar de insulinorezistență. El constituie categoria de persoane fără un tablou biochimic cert de diabet zaharat, dar care vor dezvolta leziuni macrovasculare, denumite leziuni aterosclerotice. După cum spuneam, între primele leziuni (macrovasculare diabetice) și ultimele leziuni (macrovasculare nediabetice) nu va fi nici o diferență majoră
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
timp (expansiunea volumetrică a unei celule pare să fie limitată, chiar și în țesutul adipos a cărui funcție primară este de depozitare). În viziunea din 2003 a Colegiului American de Endocrinologie, cele două căi de evoluție a tulburărilor declanșate de insulinorezistență sunt redate în Fig. 3. O redăm întrucât ea corespunde punctului nostru de vedere, conform căruia complicațiile vasculare „diabetice” și „nediabetice” (aterosclerotice) au o bază metabolică comună și, foarte probabil, o cauză primară comună. Considerăm, de exemplu, că între un
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
complicațiile vasculare posibile, există o diferență mai mare decât între un pacient diabetic cu arteropatie a membrelor inferioare și altul nediabetic cu aceeași afecțiune; sau între un pacient diabetic cu cardiopatie ischiemică și altul nediabetic cu cardiopatie ischiemică „aterosclerotică”. Prezența insulinorezistenței și al hiperinsulinismului are unele limitări logice în explicarea unor leziuni vasculare. Exemplul cel mai tipic este cel de mai sus, al arteropatiei (diabetice sau nediabetice) unilaterale. Greu de explicat acțiunea patogenă a hiperinsulinismului numai pe una din cele două
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
rol mai important decât tulburarea metabolică generalizată. Să mai adăugăm că în aceste cazuri (pacienți cu arteropatie unilaterală) investigarea atentă a arborelui arterial indică alterări diseminate, chiar dacă ele nu ajung să constituie și o altă complicație vasculară majoră. 10. Semnificația insulinorezistenței Din numărul mare al persoanelor insulinorezistente (30-60% din populația adultă), o parte (~ un sfert din ei) vor dezvolta diabet de tip 2. Această evoluție este dictată de incapacitatea celulei β-pancreatice de a secreta suficientă insulină pentru a compensa în întregime
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Din numărul mare al persoanelor insulinorezistente (30-60% din populația adultă), o parte (~ un sfert din ei) vor dezvolta diabet de tip 2. Această evoluție este dictată de incapacitatea celulei β-pancreatice de a secreta suficientă insulină pentru a compensa în întregime insulinorezistența periferică. Totuși, marea majoritate (3/4) din pacienții insulinorezistenți/hiperinsulinici nu vor dezvolta un T2DM franc. O parte vor prezenta tulburări ale reglării glicemice (IGT sau IFG) care vor rămâne la nivele „nediabetice” (să se țină seama, totuși, că limitele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
este aceea a devierii unor fluxuri metabolice din căile tradițional glucidice către căile de metabolizare a lipidelor și într-o oarecare măsură a proteinelor. Din această deviere iau naștere tulburările lipidice (obezitate și dislipidemie) sau cele proteice (hiperuricemie) asociate sindromului insulinorezistenței. Este motivul pentru care unii cercetători se întreabă dacă termenul de diabet zaharat nu trebuie schimbat în diabet lipidic („diabetes lipidus”). De ce nu și diabet proteic („diabetes proteicus”)? Acești termeni ar fi justificați de rolul la fel de important al secreției de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
sau IFG), este complet ilogică. Ea nu ar face altceva decât să perpetueze viziunea fragmentară asupra tulburărilor metabolice. Ideea este cu atât mai absurdă cu cât T2DM realizează cel mai complex tablou clinic și biochimic de sindrom dismetabolic insulinorezistent. 11. Insulinorezistența și metabolismul muscular Studiile analizând captarea și utilizarea glucozei în mușchi mediată de insulină (studii cu clamp euglicemic/hiperinsulinemic) au arătat, la persoanele nediabetice, normoponderale și normotensive, o variație inter individuală de la 1 la 10 (50). Această variație depinde în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
10 (50). Această variație depinde în cel mai mare grad de sensibilitatea / rezistența la insulină a celulelor musculare. Faptul este logic, întrucât mușchiul consumă 70-80% din glucoza metabolizată în condiții bazale. În consecință, acesta este cel mai important sediu al insulinorezistenței. Această insulinorezistență ar putea fi datorată primar scăderii activității glicogensintetazei, enzimă implicată în echilibrul glicogeneză/glicogenoliză. Ulterior însă, insulinorezistența musculară s-ar putea datora creșterii marcate (de 3-4 ori) a conținutului de trigliceride din vacuolele lipidice prezente în celulele musculare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Această variație depinde în cel mai mare grad de sensibilitatea / rezistența la insulină a celulelor musculare. Faptul este logic, întrucât mușchiul consumă 70-80% din glucoza metabolizată în condiții bazale. În consecință, acesta este cel mai important sediu al insulinorezistenței. Această insulinorezistență ar putea fi datorată primar scăderii activității glicogensintetazei, enzimă implicată în echilibrul glicogeneză/glicogenoliză. Ulterior însă, insulinorezistența musculară s-ar putea datora creșterii marcate (de 3-4 ori) a conținutului de trigliceride din vacuolele lipidice prezente în celulele musculare (32, 46
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
este logic, întrucât mușchiul consumă 70-80% din glucoza metabolizată în condiții bazale. În consecință, acesta este cel mai important sediu al insulinorezistenței. Această insulinorezistență ar putea fi datorată primar scăderii activității glicogensintetazei, enzimă implicată în echilibrul glicogeneză/glicogenoliză. Ulterior însă, insulinorezistența musculară s-ar putea datora creșterii marcate (de 3-4 ori) a conținutului de trigliceride din vacuolele lipidice prezente în celulele musculare (32, 46). Subliniem că această caracteristică fndamentală a diabetului zaharat este o caracteristică intrinsecă (datorată prezenței insulinorezistenței) în toate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Ulterior însă, insulinorezistența musculară s-ar putea datora creșterii marcate (de 3-4 ori) a conținutului de trigliceride din vacuolele lipidice prezente în celulele musculare (32, 46). Subliniem că această caracteristică fndamentală a diabetului zaharat este o caracteristică intrinsecă (datorată prezenței insulinorezistenței) în toate variantele (asocierile de tulburări) ale sindromului dismetabolic. Trebuie menționat că în ceea ce privește metodele de identificare și evaluare a insulinorezistenței periferice, singura informație de utilitate practică este obținută din interpretarea valorilor glucozei și insulinei plasmatice, determinate concomitent. Absența unei precise
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
prezente în celulele musculare (32, 46). Subliniem că această caracteristică fndamentală a diabetului zaharat este o caracteristică intrinsecă (datorată prezenței insulinorezistenței) în toate variantele (asocierile de tulburări) ale sindromului dismetabolic. Trebuie menționat că în ceea ce privește metodele de identificare și evaluare a insulinorezistenței periferice, singura informație de utilitate practică este obținută din interpretarea valorilor glucozei și insulinei plasmatice, determinate concomitent. Absența unei precise standardizări a metodelor de determinare a insulinei plasmatice specifice, precum și costul ridicat al acesteia, explică paradoxala situație în care ne
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
din interpretarea valorilor glucozei și insulinei plasmatice, determinate concomitent. Absența unei precise standardizări a metodelor de determinare a insulinei plasmatice specifice, precum și costul ridicat al acesteia, explică paradoxala situație în care ne aflăm: confruntarea aproape zilnică cu situații în care insulinorezistența este sugerată de prezența unor indicatori clinici sau biochimici indirecți, fără a avea însă posibilitatea confirmării ei printr-o metodă simplă și accesibilă. 12. Insulinoreziatența și obezitatea abdominală Datele noastre au confirmat existența unor relații strânse între hiperinsulinism, pe de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
existența unor relații strânse între hiperinsulinism, pe de o parte, și prezența obezității, dislipidemiei și a toleranței alterate la glucoză, pe de altă parte. Relația pozitivă dintre indicele masei corpului și insulinemia plasmatică (Fig.4) sugerează prezența la obezi a insulinorezistenței. Nevoia unei secreții crescute de insulină în obezitate exprimă nu numai răspunsul β-celular crescut de compensare a insulinorezistenței, dar și o creștere a masei celulare a corpului. Această interpretare este susținută de studiile privind evaluarea sensibilității/rezistenței la insulină, folosind
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
la glucoză, pe de altă parte. Relația pozitivă dintre indicele masei corpului și insulinemia plasmatică (Fig.4) sugerează prezența la obezi a insulinorezistenței. Nevoia unei secreții crescute de insulină în obezitate exprimă nu numai răspunsul β-celular crescut de compensare a insulinorezistenței, dar și o creștere a masei celulare a corpului. Această interpretare este susținută de studiile privind evaluarea sensibilității/rezistenței la insulină, folosind tehnica clampului hiperinsulinemic/euglicemic. Multă vreme, obezitatea a fost cu greu admisă ca un factor de risc aterogenic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
de acizi grași liberi - AGL) este mare în țesutul adipos abdominal, în țesutul adipos periferic aceasta este mică. Ori, prezența AGL crescută în circulația portală și apoi în cea periferică are două efecte negative majore: primul este acela al inducerii insulinorezistenței, prin competiția pe care aceștia o crează față de utilizarea glucozei în celulele insulinodependente. Scăderea captării periferice a glucozei va antrena o creștere glicemică suficientă pentru a stimula cronic secreția de insulină și de a induce hiperinsulinismul caracteristic din această tulburare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
induce hiperinsulinismul caracteristic din această tulburare; a doua consecință este aceea a creșterii producției hepatice de VLDL, particule bogate în trigliceride, precum și a creșterii neoglucogenezei și a producției hepatice de glucoză, tulburări majore în sindromul dismetabolic. Un mecanism suplimentar pentru insulinorezistență este hiperandrogenismul, care este prezent și la femei, contribuind la inducerea hipertrofiei adipocitare și la accentuarea rezistenței insulinice la nivelul hepatocitelor. În plus, scăderea utilizării (extracției) hepatice a insulinei ar putea explica în parte valorile ei crescute în circulația sistemică
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
la inducerea hipertrofiei adipocitare și la accentuarea rezistenței insulinice la nivelul hepatocitelor. În plus, scăderea utilizării (extracției) hepatice a insulinei ar putea explica în parte valorile ei crescute în circulația sistemică, acolo unde este determinată. În relația dintre obezitate - diabet - insulinorezistență trebuie avută în vedere și funcția endocrină a țesutului adipos. Importantă pentru înțelegerea fiziopatologiei sindromului metabolic multiplu este creșterea concentrației plasmatice a leptinei, paralel atât cu creșterea în greutate, cât și cu gradul insulinorezistenței. După cum se observă în fig. 5
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
determinată. În relația dintre obezitate - diabet - insulinorezistență trebuie avută în vedere și funcția endocrină a țesutului adipos. Importantă pentru înțelegerea fiziopatologiei sindromului metabolic multiplu este creșterea concentrației plasmatice a leptinei, paralel atât cu creșterea în greutate, cât și cu gradul insulinorezistenței. După cum se observă în fig. 5, leptinemia este maximă la pacienții obezi și insulinorezistenți. Ori, este bine știut că, la persoanele insulinorezistente, riscul apariției diabetului zaharat este mare. Dintre produșii adipocitari cu potențial de modificare a sensibilității la insulină, un
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
9,13 ± 2,35 µg/ml). Se conturează deci ideea că scăderea adiponectinei serice poate fi un important marker de risc independent pentru progresia către T2DM. Relația pozitivă observată între obezitate și complicațiile cardiovasculare poate fi explicată și prin intervenția insulinorezistenței indusă în țesutul adipos visceral, și creșterea la acest nivel al producției de PAI-1 și leptină. Expresia genei PAI-1 este maximă în țesutul adipos visceral. Concentrația sa plasmatică este paralelă cu cea a leptinei și insulinei. De asemenea, scăderea în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
a insulinei este aparent normală. Comparată însă cu valoarea glicemică, ea este mai mică decât cea înregistrată la persoanele nediabetice. Trecerea de la hiperinsulinism la hipoinsulinism depinde de capacitatea secretorie a celulelor β-pancreatice. În prezența unor tulburări secretorii β-celulare „latente”, intervenția insulinorezistenței va duce destul de repede la alterarea toleranței la glucoză și, în final, la diabetul zaharat clinic manifest. 13. Insulinorezistența și dislipidemia Tulburarea lipidelor plasmatice înregistrată în sindromul dismetabolic reprezintă unul din principalii factori invocați pentru explicarea frecvenței crescute a complicațiilor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
nediabetice. Trecerea de la hiperinsulinism la hipoinsulinism depinde de capacitatea secretorie a celulelor β-pancreatice. În prezența unor tulburări secretorii β-celulare „latente”, intervenția insulinorezistenței va duce destul de repede la alterarea toleranței la glucoză și, în final, la diabetul zaharat clinic manifest. 13. Insulinorezistența și dislipidemia Tulburarea lipidelor plasmatice înregistrată în sindromul dismetabolic reprezintă unul din principalii factori invocați pentru explicarea frecvenței crescute a complicațiilor vasculare înregistrate la acești pacienți. Trebuie făcută totuși mențiunea că amploarea tulburărilor lipidice este uneori greu de apreciat datorită
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
fosfolipide), a dinamicii marcate a variațiilor diurne ale acizilor grași liberi și a interconversiunii dintre lipide și glucide, proces care are loc în cei doi poli metabolici fundamentali: ficatul și țesutul adipos. Întrucât tulburarea fundamentală din sindromul dismetabolic este considerată insulinorezistența (în țesuturile muscular și adipos sau în ficat) și hiperinsulinismul compensator, atenția cercetătorilor s-a îndreptat către relația acestor ultime două tulburări și concentrația plasmatică a lipidelor (13, 21, 28). Principalele tulburări lipidice înregistrate la acești pacienți au fost:creșterea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]