2,380 matches
-
fluxului sangvin prin șunturile arteriovenoase contribuie la producerea edemului. Piciorul Charcot, descris inițial în cazuri de neuropatie periferică asociate sifilisului terțiar, de unde a dobândit și numele de neuroartropatie, în prezent este mai frecvent observat (în societatea noastră) la pacienții cu neuropatie diabetică si alcoolică, iar în zonele endemice poate fi o consecință a leprei. S-a dovedit că apariția piciorului Charcot este o consecință a neuropatiei somatice și autonome în prezența unui flux sanguin adecvat. S-au descris leziuni de tip
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
numele de neuroartropatie, în prezent este mai frecvent observat (în societatea noastră) la pacienții cu neuropatie diabetică si alcoolică, iar în zonele endemice poate fi o consecință a leprei. S-a dovedit că apariția piciorului Charcot este o consecință a neuropatiei somatice și autonome în prezența unui flux sanguin adecvat. S-au descris leziuni de tip Charcot după efectuarea cu succes de proceduri de revascularizare. Conform teoriei vasculare, creșterea fluxului sangvin (denervație simpatică cu creșterea fluxului sangvin în șunturile arterio-venoase) poate
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
duce la rarefierea structurii oasoase și, deci, la creșterea riscului de fracturi osoase, chiar și după traumatisme minore (40). Totuși, artropatia Charcot a fost observată și la articulațiile membrelor superioare (38). Probabil că osteopenia asociată diabetului zaharat și traumatismele silențioase (neuropatie senzitivă) duc la fracturi repetate (40,38,2). Biopsiile efectuate la pacienții cu artropatie Charcot au arătat zone cu flux sangvin mult crescut, cu dilatarea vaselor sangvine, precum și zone de resorbție osoasă produse de creșterea numărului și activității osteoclastelor (7
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
reprezintă moartea tisulară. Incidența ei în zona Mării Negre este de 5-9/1000 pacienți/an. Ea poate fi uscată sau umedă, după cum este asociată sau nu arteriopatiei. Factorii de risc pentru gangrenă sunt aceiași cu cei pentru apariția ulcerelor și includ: neuropatia (diminuarea sensibilității dureroase, termice, tactile, afectarea tonusului simpatic), macro- și microangiopatia, leziunile cutanate considerate „banale” (tinea pedis, fisurile asociate hipercheratozei, leziunile de grataj, micile înțepături etc.), afectarea oculară (retinopatie diabetică, scăderea acuității vizuale din cauza vârstei) și afectarea articulară, care duc
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
implicarea în special a segmentelor distale, iar calcificările arteriale au o prevalență mai mare. Două tipuri de leziuni patologice sunt de găsit la pacienții cu diabet: scleroza medială (scleroza Mönckeberg) și ateroscleroza cu plăci ateromatoase. Scleroza Mönckeberg este adesea asociată neuropatiei vegetative. Mecanismul exact este necunoscut, însă se știe că simpatectomia unilaterală este urmată de dezvoltarea leziunilor de scleroză medială la acești pacienți. Consecința acestui tip de leziune este limitarea fluxului sangvin la nivelul membrelor afectate, mai ales în condiții de
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
la diminuarea capacității de vindecare a ulcerelor. Pacienții cu arteriopatie pot avea pielea cu o tentă mai violacee și subțire, care este rece la atingere. Unghiile pot fi discolorate cu manifestările distrofice. Pierderea părului la nivelul gambelor este atribuită atât neuropatiei cât și arteriopatiei. Ulcerul arteriopat clasic denumit și „angiodermita necrotizantă” în unele cercuri este spontan în apariție, relativ rar, localizat în zona maleolei externe sau în partea laterală a gambei. Este dureros, acoperit de o escară necrotică, cu margini bine
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
este fibrinoasă (spre deosebire de baza roz, granulată a ulcerelor neuropate). Acest tip de ulcer se mai întâlnește la pacienții cu hipertensiune și insuficiență renală cronică. Ulcerele mixte sau neuroischemice în sensul strict adevărat, al denumirii, adică cauzate totodată de arteriopatie și neuropatie, pot fi considerate o entitate rară și poate inexistente (vezi explicația la „ulcer neuropat” de mai sus). Este foarte improbabil ca arteriopatia și neuropatia să cauzeze simultan un ulcer. În practică este vorba, de obiciei, de un ulcer neuropat, posttraumatic
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
Ulcerele mixte sau neuroischemice în sensul strict adevărat, al denumirii, adică cauzate totodată de arteriopatie și neuropatie, pot fi considerate o entitate rară și poate inexistente (vezi explicația la „ulcer neuropat” de mai sus). Este foarte improbabil ca arteriopatia și neuropatia să cauzeze simultan un ulcer. În practică este vorba, de obiciei, de un ulcer neuropat, posttraumatic etc. care are asociată o arteriopatie ca și fond. Se comportă ca un ulcer cu arteriopatie și neuropatie, deci neuroischemic. Aceste ulcere se găsesc
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
Este foarte improbabil ca arteriopatia și neuropatia să cauzeze simultan un ulcer. În practică este vorba, de obiciei, de un ulcer neuropat, posttraumatic etc. care are asociată o arteriopatie ca și fond. Se comportă ca un ulcer cu arteriopatie și neuropatie, deci neuroischemic. Aceste ulcere se găsesc de obicei în zone de traumatisme, având margini bine delimitate care pot avea calus, fiind acoperite de o escară necrotică aderentă, iar pielea înconjurătoare poate fi eritematoviolace. Infarctul muscular diabetic („diabetic muscle infarction”) este
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
feminin, la pacienții cu diabet tip 1, având o vârstă medie de apariție de 42 de ani și durata de diabet de 14 ani. Infarctul muscular diabetic este legat de arteriopatie și multiple complicații sistemice, mai ales nefropatie, retinopatie și neuropatie. Raritatea acestui fenomen poate fi datorată asemănării sale cu multe alte boli musculare. Infarctul muscular diabetic se instalează brusc, în absența unui traumatism, cu durere și tumefacție. Cei mai afectați mușchi sunt la coapsă (80% din cazuri) și gambă (20
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
și a fanerelor. Sunt prezente numeroase polimorfonucleare și monocite la nivelul leziunilor. Analizele de laborator includ VSH ridicat, leucocitoză, hiperglicemie, fibrinogen crescut; se poate instala chiar coma cetoacidozică. 2. Tabloul clinic al piciorului diabetic 2.1. Anamneza Simptome legate de neuropatie - amorțeli, furnicături, durere, crampe, senzația de picior rece, cald, arsură sau picior greu; sunt agravate nocturn sau dimineața la trezire și în repaus, mobilizarea ameliorându-le; simptome legate de boala vasculară - claudicația intermitentă; durerea în repaus, dacă este prezentă, este
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
vasculară - claudicația intermitentă; durerea în repaus, dacă este prezentă, este, de asemenea, accentuată nocturn și la mers și ameliorată de poziția declivă;simptome determinate de varice - senzația de picioare grele, furnicăturile, amorțelile pot fi foarte asemănătoare cu cele determinate de neuropatie, dar sunt agravate de pozitia declivă, mai ales atunci când aceasta este prelungită; diferențierea pe baza examenului clinic. 2.2. Examenul clinic trebuie să depisteze prezența factorilor de risc pentru apariția de leziuni: neuropatia, arteriopatia, leziuni trofice și infecții. 2.2
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
fi foarte asemănătoare cu cele determinate de neuropatie, dar sunt agravate de pozitia declivă, mai ales atunci când aceasta este prelungită; diferențierea pe baza examenului clinic. 2.2. Examenul clinic trebuie să depisteze prezența factorilor de risc pentru apariția de leziuni: neuropatia, arteriopatia, leziuni trofice și infecții. 2.2.1. Inspecția Deformările piciorului (degete în gheare, halux valgus, pes cavus), modificarea pattern-ului mersului produc alterarea distributiei presiunilor la nivel plantar, cu producerea de hiperkeratoză; modificările mersului pot fi produse și de
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
o prioritate, deoarece această combinație duce rapid și aproape irevocabil la gangrenă. Leziunile de dermopatie diabetică - leziuni de culoare maronie, atrofocicatriceale, localizate la nivelul gambei anterioare; sunt leziuni produse de traumatisme repetate (câteodată de infecție), frecvent neobservate de pacient datorită neuropatiei; pe fondul microangiopatiei, vindecarea leziunilor se produce cu ușoară atrofie; Varicele sunt asociate cu prezența dermatitei pigmentare, o colorație maronie la nivelul gambelor, urmată în stadiul foarte avansat de dermatită ocra. Pot fi asociate cu atrofie cu fibroze tegumentare, ulcere
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
unguum, factori de risc pentru ulcere, pot fi depistate cu usurință prin inspecție; spațiile interdigitale trebuie examinate cu atenție pentru determinarea tinea pedis interdigitalis. Acestea din urmă pot deveni o poartă de intrare pentru infecții bacteriene. Edemul poate fi consecința neuropatiei (edem neuropat - se asociază cu creșterea temperaturii la nivelul membrului inferior respectiv și vene dorsale destinse), dar poate fi cauzat și de insuficiența venoasă cronică sau de insuficiența cardiacă sau renală. Edemul poate fi cauzat de infecție, neuroartropatie, infarct muscular
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
musculară poate fi găsită în infarctul muscular diabetic. Prin palpare se poate confirma existența edemului; verificarea prezenței/absenței adenopatiilor inghinale, adenopațiile de natură inflamatorie fiind un indicator al severițătii procesului infecțios. 2.2.3. Testele clinice sunt importante în depistarea neuropatiei și arteriopatiei. Cele care ajută la depistarea neuropatiei sunt: Pragul de sensibilitate vibratorie este determinat folosind diapazonul de 128Hz calibrat, biotesiometrul sau neurometrul. Biotheziometrul și neurometrul sunt instrumente electronice, mai fiabile, dar mai scumpe ce permit menținerea vibrațiilor la un
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
Prin palpare se poate confirma existența edemului; verificarea prezenței/absenței adenopatiilor inghinale, adenopațiile de natură inflamatorie fiind un indicator al severițătii procesului infecțios. 2.2.3. Testele clinice sunt importante în depistarea neuropatiei și arteriopatiei. Cele care ajută la depistarea neuropatiei sunt: Pragul de sensibilitate vibratorie este determinat folosind diapazonul de 128Hz calibrat, biotesiometrul sau neurometrul. Biotheziometrul și neurometrul sunt instrumente electronice, mai fiabile, dar mai scumpe ce permit menținerea vibrațiilor la un anumit nivel pentru perioade mai lungi ceea ce permite
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
a sensibilității vibatorii, fiind util pentru screening. Pragul de sensibilitate vibratorie este un indicator al activității fibrelor nervoase de tip Aβ, cu viteză de conducere rapidă. Acest parametru se corelează bine cu riscul de apariție a ulcerelor. În cazurile de neuropatie simptomatică, pragul de sensibilitate vibratorie măsurat cu diapazonul calibrat se corelează cu simptomatologia neuropată în 89,4% din cazuri (34). Sensibilitatea vibratorie se măsoară la proeminențele osoase ale picioarelor - partea medială („montul”) a primei articulații metatarsofalangiene și la maleole. Pragul
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
efectuării acestui test, este considerat un test de elecție pentru determinarea riscului de ulcerație. Dezavantajul îl constituie faptul ca monofilamentul se deteriorează relativ rapid, unii cercetători susținând folosirea unui monofilament pentru cel mult 10 testări. Reflexe osteotendinoase - dacă pacientul prezintă neuropatie, ele pot fi diminuate sau absente, dar, în funcție de nivelul leziunii nervoase, pot fi și accentuate. Este binecunoscut că reflexele osteotendinoase pot varia la același pacient în funcție de starea psihologică, adică nu sunt ușor reproductibile și prin urmare nu pot fi parametri
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
de mare valoare în evaluarea riscului pentru leziuni trofice la acești pacienți. Viteza de conducere nervoasă - masoară viteza de transmitere a impulsurilor nervoase atât de către fibrele motorii, cât și de către cele sensitive. Valorile sunt scăzute înainte de instalarea manifestarilor clinice ale neuropatiei. Pedobarografia optică - este o metodă computerizată pentru măsurarea presiunilor la nivel plantar, ce permite efectuarea unei adevărate „hărți” a presiunilor la acest nivel. Cu ajutorul acestei metode s-a demonstrat relația puternică între presiunea crescută și incidența ulcerelor. În afară de identificarea zonelor
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
unei intervenții de revascularizare. Hipersensibilitatea la substanța de contrast constituie o contraindicație a efectuării acestei proceduri. Termometrizarea cutanată, cu un dispozitiv special aplicat la picior sau cu un dispozitiv ce citește undele în infraroșu, poate fi utilă în cazurile de neuropatie cu afectarea sistemului vegetativ (și deschiderea șunturilor arteriovenoase) sau în cazuri de artropatie Charcot acută, precum și în alte tulburări de natura inflamatorie. Rezonanța magnetică permite confirmarea naturii unei leziuni în infarctul muscular diabetic, deoarece această patologie are aspecte caracteristice. Examenul
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
evoluție îndelungată, pentru excluderea unei eventuale cauze neoplazice. Biopsia este utilă și în determinarea naturii altor leziuni, de exemplu onicodistrofiile nemicotice. Recent, biopsiile cutanate au fost unul din mijloacele folosite în stabilirea eficienței terapeutice a unor noi medicamente pentru tratamentul neuropatiei deoarece ele pot demonstraaregenerarea terminațiilor nervoase în urma tratamentului. Acest procedeu este folosit numai în studii. Biopsia musculară este mai rar folosită pentru confirmarea diagnosticul de infarct muscular diabetic, fiind preferată rezonanța magnetică. 2.3. Amputația Trebuie menționat aici că o
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
fiind rezultatul protezării inadecvate, cu apariția de edem în zona lipsită de sprijin, sub bont. Bandajarea sau ciorapii compresivi sunt cel mai adecvat tratament. 3. Conduita terapeutică Managementul piciorului diabetic include: înlăturarea sau atenuarea factorilor de risc, tratamentul tulburărilor prezente (neuropatie, arteriopatie și infecții), prevenirea viitoarelor leziuni, tratamentul leziunilor deja existente și, nu în ultimul rând, educația pacientului pentru îngrijirea corectă a piciorului. 3.1. Înlăturarea și atenuarea factorilor de risc Calusul și hiperkeratoza plantară trebuie îndepărtate cu grijă. Este importantă
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
evitând astfel presiunea excesivă la nivelul degetelor și, respectiv, al gambelor. La alegerea pantofilor pacientul trebuie să se asigure că încălțarea, folosind branțuri sau talonete, lasă destul spațiu pentru picior. Alegerea pantofilor este o problemă dificilă în cazul pacienților cu neuropatie. În unele centre s-a recurs la folosirea pedobarometriei optice astfel încât, prin determinarea locurilor de presiune crescută să poate fi realizați talonete și pantofi individualizați. Unii producători straini adaugă o captușeală moale în interiorul pantofilor pentru a îmbunătăți protecția picioarelor. Rămâne
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
de pacienți la care sensibilitatea tactilă și dureroasă sunt diminuate, iar deformările sunt frecvente. O colaborare mai strânsă între medicii de specialitate și producătorii de încalțăminte este necesară pentru obținerea unui rezultat mai bun în acest domeniu. 3.1.1. Neuropatia periferică va fi tratată conform celor deja discutate în capitolul asupra neuropatiei. Anumite principii de tratament pot fi totuși amintite: În toate cazurile de neuropatie controlul glicemic este esențial, așa cum ne-a demonstrat studiul DCCT. În cazurile de neuropatie acută
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]