3,133 matches
-
un canalicul limfatic ce se varsă direct în ductul toracic [8]. Ligatura canalului toracic este procedura de ales și singura sigură în caz de lezare intraoperatorie a conductului. Tot prin ligatură sau clipare a ductului toracic se vor trata fistula postoperatorie cu pierderi importante de limfă cât și chilotoraxul rebel la metodele conservatoare de tratament (vezi capitolul „Chilotoraxul”); abordul poate fi clasic sau miniinvaziv. Chistectomia pentru chist de duct toracic trebuie asociată cu ligatura canalului comunicant cu ductul toracic sau chiar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
apare spontan, în asociere cu faringite, epiglotite, pneumonii, bronșite și pericardite. Acestea au tendința de autolimitare și vindecare. Formele secundare de mediastinită reprezintă marea majoritate. Cel mai frecvent, (90%) este implicată perforația esofagului: spontană (Sindrom Boerhaave), traumatică (corpi străini), neoplazică, postoperatorie (dezunire anastomoză) sau iatrogenă [2]. Dar nu orice perforație esofagiană poate produce și mediastinită. Astfel, dacă perforația este punctiformă sau dacă asociază un proces inflamator intens și de durată (corp străin) nu apare afectarea mediastinală. Ruperea mucoasei esofagiene determină extravazarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
a numeroase bacterii și a bilei sau a sucurilor digestive (reflux gastroesofagian), factori extrem de iritanți. Perforația arborelui traheobronșic postraumatică sau iatrogenă (endoscopie bronșică) poate constitui cauză de mediastinită acută. Ca frecvență, a doua categorie de mediastinite este reprezentată de cele postoperatorii (chirurgia cardiacă, esofagiană, traheală, mediastinoscopii). Se consideră că 2% din sternotomiile mediane pot dezvolta supurație a plăgii și din aceste cazuri jumătate se complică cu mediastinită [26]. În SUA, cel mai frecvent, mediastinita acută apare postoperator, în special după chirurgia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
ocupă țesuturile grăsoase. Abcesul mediastinal apare ca o colecție fluidă, bine delimitată, cu densități mai mici de 20 UH cu sau fără nivel hidroaeric [4]. Examenul CT este capital în aprecierea căii de abord și de asemenea în urmărirea evoluției postoperatorii și trebuie repetat, dacă există semne de evoluție nefavorabilă. EKG poate prezenta modificări nespecifice. Examenul bacteriologic este extrem de important, examen direct cât și culturi. Materialele biologice, fiind recoltate direct cervicotomie, mediastinoscopie sau prin aspirație subxifoidiană [14]. Diagnostic pozitiv Criteriile pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
mediastinal + pleural și gastrostomă +/- esofagostomie cervicală. În anumite cazuri (pacienți tarați, stare generală alterată, neoplazii esofagiene rupte în mediastin) în care procesul infecțios este localizat în compartimentul visceral și cel posterior se practică mediastinotomie posterioară și gastrostomă de alimentație. Mediastinita postoperatorie Mediastinita postoperatorie este o complicație redutabilă în chirurgia cardiacă, determinând o creștere a morbidității și mortalității postoperatorii, precum și o creștere a duratei și costurilor de spitalizare. Patogenia mediastinitelor postoperatorii este complexă și multifactorială. Intervin mai mulți factori dintre care cel
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
și gastrostomă +/- esofagostomie cervicală. În anumite cazuri (pacienți tarați, stare generală alterată, neoplazii esofagiene rupte în mediastin) în care procesul infecțios este localizat în compartimentul visceral și cel posterior se practică mediastinotomie posterioară și gastrostomă de alimentație. Mediastinita postoperatorie Mediastinita postoperatorie este o complicație redutabilă în chirurgia cardiacă, determinând o creștere a morbidității și mortalității postoperatorii, precum și o creștere a duratei și costurilor de spitalizare. Patogenia mediastinitelor postoperatorii este complexă și multifactorială. Intervin mai mulți factori dintre care cel mai important
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
în mediastin) în care procesul infecțios este localizat în compartimentul visceral și cel posterior se practică mediastinotomie posterioară și gastrostomă de alimentație. Mediastinita postoperatorie Mediastinita postoperatorie este o complicație redutabilă în chirurgia cardiacă, determinând o creștere a morbidității și mortalității postoperatorii, precum și o creștere a duratei și costurilor de spitalizare. Patogenia mediastinitelor postoperatorii este complexă și multifactorială. Intervin mai mulți factori dintre care cel mai important este contaminarea intraoperatorie a plăgii de sternotomie. Sunt autori [28] care consideră că practic orice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
cel posterior se practică mediastinotomie posterioară și gastrostomă de alimentație. Mediastinita postoperatorie Mediastinita postoperatorie este o complicație redutabilă în chirurgia cardiacă, determinând o creștere a morbidității și mortalității postoperatorii, precum și o creștere a duratei și costurilor de spitalizare. Patogenia mediastinitelor postoperatorii este complexă și multifactorială. Intervin mai mulți factori dintre care cel mai important este contaminarea intraoperatorie a plăgii de sternotomie. Sunt autori [28] care consideră că practic orice plagă operatorie este virtual contaminată, cu atât mai mult dacă intervenția chirurgicală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
este virtual contaminată, cu atât mai mult dacă intervenția chirurgicală a fost îndelungată. Astfel, diferiții factori contaminanți interacționează cu o serie de factori locali: gradul de vascularizație, statusul imunologic și nutriția. Numeroși factori joacă un rol important în patogenia mediastinitei postoperatorii: colonizarea epitelială, afectarea vascularizației locale prin recoltarea ambelor artere mamare, traumatizarea excesivă a țesuturilor prin electrocauterizare, acțiunea mecanică asupra sternului în perioada postoperatorie (efortul de tuse), bronhopneumopatia cronică obstructivă, obezitatea, diabetul, intervențiile iterative, reintervențiile, pierderile sangvine intraoperatorii. Procesul infecțios are
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
locali: gradul de vascularizație, statusul imunologic și nutriția. Numeroși factori joacă un rol important în patogenia mediastinitei postoperatorii: colonizarea epitelială, afectarea vascularizației locale prin recoltarea ambelor artere mamare, traumatizarea excesivă a țesuturilor prin electrocauterizare, acțiunea mecanică asupra sternului în perioada postoperatorie (efortul de tuse), bronhopneumopatia cronică obstructivă, obezitatea, diabetul, intervențiile iterative, reintervențiile, pierderile sangvine intraoperatorii. Procesul infecțios are tendința de a forma cavități purulente, dar în același timp are tendința de a se organiza local, mai rar, invadând celelalte compartimente mediastinale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
separarea sternală. O altă ipoteză este cea a instabilității sternale ca element de debut pentru ca ulterior bacteriile să fuzeze în interior. Un alt factor important este reprezentat de drenajul postoperator inadecvat. [12] Microbiologie Se consideră că majoritatea pacienților cu mediastinită postoperatorie prezintă infecții monomicrobiene. Germenii izolați de la acest nivel sunt: Stafilococul alb, Klebsiella, Candida Albicans, Escherichia Coli, Proteus, Citrobacter, Serratia, Streptococus Fecalis. În funcție de tipul germenelui implicat în procesul septic și de forma de manifestare se disting trei tipuri de infecții postoperatorii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
postoperatorie prezintă infecții monomicrobiene. Germenii izolați de la acest nivel sunt: Stafilococul alb, Klebsiella, Candida Albicans, Escherichia Coli, Proteus, Citrobacter, Serratia, Streptococus Fecalis. În funcție de tipul germenelui implicat în procesul septic și de forma de manifestare se disting trei tipuri de infecții postoperatorii: 1. mediastinita asociată cu obezitate, bronhopneumopatia acută și dehiscența sternală, care este mai frecvent determinată de stafilococi coagulazo-negativi; 2. mediastinita secundară contaminării peroperatorii a spațiului mediastinal, mai des fiind implicat Stafilococul auriu; 3. mediastinita determinată de diseminarea în perioada postoperatorie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
postoperatorii: 1. mediastinita asociată cu obezitate, bronhopneumopatia acută și dehiscența sternală, care este mai frecvent determinată de stafilococi coagulazo-negativi; 2. mediastinita secundară contaminării peroperatorii a spațiului mediastinal, mai des fiind implicat Stafilococul auriu; 3. mediastinita determinată de diseminarea în perioada postoperatorie a unui proces infecțios la distanța de mediastin, și în acest caz mai des sunt implicați germeni gramnegativi [8]. Manifestări clinice Manifestările clinice în această formă de mediastinită sunt variabile, de la forme fruste până la forme fulminante. Majoritatea prezintă semne ale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
până la manifestări ale șocului septic. Alții pot prezenta manifestări estompate de la subfebră până la alterarea proteinei C reactive. În alte cazuri pot fi asimptomatici decizia reintervenției fiind determinată de dehiscența plăgii de sternotomie. Durerea sternală devine mai accentuată decât în perioada postoperatorie imediată. Examenul local evidențiază supurația plăgii de sternotomie și eventual instabilitatea sternală. Tipic simptomele apar la maxim o lună de la intervenția chirurgicală, dar cel mai frecvent devin evidente în primele 14 zile. Diagnostic paraclinic Extrem de important este examenul CT toracic
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
de sternotomie și eventual instabilitatea sternală. Tipic simptomele apar la maxim o lună de la intervenția chirurgicală, dar cel mai frecvent devin evidente în primele 14 zile. Diagnostic paraclinic Extrem de important este examenul CT toracic în stabilirea diagnosticului pozitiv de mediastinită postoperatorie, deoarece manifestările clinice (dispnee, febră, tahicardie) pot fi atribuite greșit bolii cardiace de bază sau unor complicații pulmonare, ca atelectazia. Astfel, pledează pentru un diagnostic pozitiv: comunicarea dintre spațiul retrosternal și cel presternal, pierderea integrității țesutului gras retrosternal, mase amorfe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
alte intervenții chirurgicale adresate direct factorului etiologic benign care a determinat apariția SVCS: trombectomia de urgență a venei cave superioare, tiroidectomia cervico-mediastinală, rezecția de anevrism de aortă ascendentă, de trunchi brahiocefalic și de arteră subclavie cu traiect aberant. În perioada postoperatorie morbiditatea înregistrată se datorează tulburărilor fiziopatologice ce apar în sistemul cav superior pe timpul clampării vasculare și/sau complicațiilor aflate în legătură strânsă cu timpul de reconstrucție a sistemului ca superior. Astfel, poate să apară edemul cerebral, torsiunea și stenozarea anastomozei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
pulmonară „bune de operat” sunt din ce în ce mai rare. Sunt trimiși de regulă pentru rezolvare chirurgicală bolnavi tratați medical mai mult de trei ani, cu leziuni extinse, amputări funcționale majore și multidrog-rezistență. Pe aceste cazuri rezultatele nu sunt greu de întrevăzut: complicații postoperatorii frecvente, rata deceselor ridicată, iar recidiva tuberculoasă aproape constantă. În consecință chirurgul trebuie să fie deosebit de circumspect în a lua decizia chirurgicală, cât și în alegerea tipului de intervenție adecvat cazului. Decizia va lua în calcul o serie de factori
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
dintre tuberculostaticele de bază. Putem vorbi astăzi fără să exagerăm de o nouă entitate clinică cea a tuberculozei chirurgicale multi-drog-rezistentă și care în pofida riscurilor post-operatorii pe care le implică rămâne în atenția chirurgilor care nu ezită să o abordeze. Mortalitatea postoperatorie depășește în aceste cazuri, pe unele statistici, 15% (Murray, 1994) [43]. 4. Leziunile bronșice să fie vindecate sau cicatrizate este o condiție dezirabilă, dar nu tot-deauna posibilă. Probele funcționale respiratorii să nu fie grav afectate Tratamentul tuberculostatic îndelungat, ca și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
tendința de a se extinde spre segmentul dorsal din lobul superior. Dacă în perioada de entuziasm a exerezelor, se practicau curent rezecțiile combinate de segment dorsal + Fowler sau de lob superior + Fowler, timpul a demonstrat că recidivele tuberculoase și complicațiile postoperatorii sunt frecvente. Astăzi, acest gen de intervenții sunt proscrise. Distrugerile parenchimatoase întinse duc la amputări importante ale funcției respiratorii. Toate aceste date au făcut ca intervențiile de colaps, care fuseseră abandonate, să fie reactualizate. Statistici occidentale recente aduc în atenția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
de stabilizare ale procesului tuberculos. Intervenția de elecție este pleuro-pneumonectomia și este grevată de o mortalitate ridicată datorită cumulării mai multor factori de risc. Mortalitatea oscilează între 4% după Mossard (1996) [41] și 5,9% după Halezeroglu (1997) [24]. Complicațiile postoperatorii pot ajunge până la 20%. În condițiile apariției unor complicații dramatice (hemoptizie) pleuro-pneumonectomia s-a efectuat și la „cald”, dar rezultatele au fost mult mai slabe decât pe intervenția efectuată la „rece”. Lobita tuberculoasă Lobita tuberculoasă (fig. 6.50) este o
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
tuberculoamele;lobitele tuberculoase;leziunile fibro-cazeoase sau chiar cazeoase localizate la un lob (fig. 6.58);evidările lobare fără leziuni de vecinătate;tuberculoza cavitară asociată cu leziuni bronșice (stenoză sau bronșiectazii);tuberculoza cavitară asociată cu aspergillum intracavitar. a. Complicații imediate:hemoragia postoperatorie care, atunci când depășește un litru în primele 6 ore, impune reintervenția de urgență;emfizemul subcutan și mediastinal urmat de insuficiență respiratorie din cauza unei suturi bronșice defectuoase, a unor leziuni parenchimatoase neglijate sau a unei defecțiuni în sistemul de aspirație. b
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
plămân restant de slabă calitate, a unor pierderi aeriene (parenchimatoase sau bronșice) importante;empiemul postoperator produs prin deschiderea unor leziuni tuberculoase din parenchimul pulmonar sau prin fistule bronșice (alte cauze ale empiemului pot fi: prezența unei cavități restante și hematoamele postoperatorii neevacuate);recidiva tuberculoasă este frecventă la bolnavii multidrog-rezistenți; în consecință tratamentul postoperator cu tuberculostatice de releu va fi foarte corect făcut. În ultimii ani s-au efectuat lobectomii prin videotoracoscopie. Totuși Yim A.P. (1996) [69] care a practicat 5 lobectomii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
tuberculos (fig. 6.59),stenozele bacilare ale bronșiei primitive și bronșiectaziile supurate sau secundare acestei stenoze,pneumonectomiile iterative după complicațiile majore ale unei lobectomii (empieme cu fistulă bronșică) rebele la alte tratamente. Complicațiile cele mai frecvente ale pneumonectomiei sunt:hemoragia postoperatorie „en nappe”, în decolările extrapleurale întinse,empiemul postoperator precoce este produs în general de flora banală și poate fi prevenit și tratat cu antibioterapie susținută; empiemul tuberculos apare cel mai adesea tardiv. Cauzele cele mai frecvente ale empiemului tuberculos sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
mare vogă în tratamentul tuberculozei în deceniile șase și șapte, plecând de la ideea economiei de parenchim. În timp s-a constatat că de fapt expun bolnavii la complicații grave. Recidivele tuberculoase erau frecvente după acest tip de intervenții, iar complicațiile postoperatorii erau mult mai dese decât după lobectomii. Cavitățile restante, fistulele și empiemele erau dificil de tratat, presupuneau alte intervenții care, în final, compromiteau grav funcția parenchimului restant. În consecință, rezecțiile segmentare sunt astăzi proscrise în chirurgia tuberculozei. Din aceleași motive
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
alte intervenții care, în final, compromiteau grav funcția parenchimului restant. În consecință, rezecțiile segmentare sunt astăzi proscrise în chirurgia tuberculozei. Din aceleași motive majoritatea autorilor contraindică rezecțiile combinate, confirmate în timp ca fiind grevate de un procent ridicat de complicații postoperatorii urmate de importante deficite funcționale. Lucrări recente confirmă preferințele unor autori de prestigiu pentru procedee tehnice mai vechi, pneumotoraxul extrapleural și EMP blocat cu bile, în cazurile în care leziunea tuberculoasă depășește un lob, situație în care până nu de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]