960 matches
-
RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ (RCTC) PREOPERATORIE ÎN CANCERUL DE PANCREAS REZECABIL,BORDERLINE REZECABIL Nu există trialuri de fază III care să susțină tratamentul combinat, administrat preoperator. Există controverse privind schema preoperatorie optimă, diverse combinații fiind evaluate în continuare în trialuri clinice. RCT preoperatorie oferă, cel puțin teoretic, următoarele avantaje:potențialul de reducere în dimensiune a tumorii primare (TP) sau în unele cazuri chiar sterilizarea ei completă - imagistic, intraoperator ți histopatologic pe piesa operatorie (ypT0);reducerea în dimensiune sau sterilizarea adenopatiilor pozitive (ypN0);facilitarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
beneficiul tratamentului cu RCT neoadjuvantă prin analiza histopatologică a 56 de piese operatorii; rata de rezecție R0 a fost de 96%, cu o rată de celule tumorale viabile de 50%, iar SV mediană a fost de 40 luni pentru RCT preoperatorie [13]. O metaanaliză recentă pe 536 de pacienți din 14 trialuri de faza II cu cancer de pancreas rezecabil sau borderline rezecabil tratați cu RCT preoperatorie a obiectivat o SV mediană similară la cele două grupe: 23 luni versus 22
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
tumorale viabile de 50%, iar SV mediană a fost de 40 luni pentru RCT preoperatorie [13]. O metaanaliză recentă pe 536 de pacienți din 14 trialuri de faza II cu cancer de pancreas rezecabil sau borderline rezecabil tratați cu RCT preoperatorie a obiectivat o SV mediană similară la cele două grupe: 23 luni versus 22 luni [14], orientând asupra limitelor actuale în evaluarea clinico-imagistică a inoperabilității. Majoritatea trialurilor prezentate sunt retrospective, nu există rezultate din trialuri de fază III care să
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
dozei de la nivelul parenchimului renal drept, ganglionii pancreaticoduodenali inferiori pot fi excluși din volumul țintă. RADIOTERAPIA EXTERNĂ ADJUVANTĂ (POSTOPERATORIE) CTV include: patul tumoral, anastomoza (pancreatico-jejunostomie, hepatosau coledocojejunostomie) și ariile ganglionate pozitive. Iradierea electivă a ariilor ganglionare este similară cu iradierea preoperatorie. În cazul necesității unui boost pe patul tumoral sau a escaladării dozei, volumul țintă va fi reconstruit pe baza volumului tumorii primare descris la imagistica preoperatorie corelat cu protocolul operator, detaliile examenul histopatologic și cu imagistica postoperatorie. Dozimetria (numărul și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
coledocojejunostomie) și ariile ganglionate pozitive. Iradierea electivă a ariilor ganglionare este similară cu iradierea preoperatorie. În cazul necesității unui boost pe patul tumoral sau a escaladării dozei, volumul țintă va fi reconstruit pe baza volumului tumorii primare descris la imagistica preoperatorie corelat cu protocolul operator, detaliile examenul histopatologic și cu imagistica postoperatorie. Dozimetria (numărul și orientarea câmpurilor, doză/câmp, accesorii, protecții,optimizarea histogramelor doză-volum) După conturajul volumului țintă și al organelor la risc, dozimetria tridimensională stabilește geometria câmpului de iradiere, numărul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
neavând încă precizia coronaro-angiografiei invazive. Evaluarea anatomică a arterelor coronare prin angiografie este de importanță majoră pentru succesul revascularizării miocardice, aceasta permițând o indicație chirurgicală corectă și formularea unui plan tehnic și tactic adecvat. Chirurgul constată uneori discrepanțe între informația preoperatorie și starea anatomică intraoperatorie a vaselor coronare: uneori vasele sunt de dimensiuni și calitate mai bună decât estimarea preoperatorie, alteori vasele coronare sînt mai mici de calitate mai slabă decît a fost estimat preoperator. Angiocoronarografia rămâne o lumenogramă neputând oferi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
miocardice, aceasta permițând o indicație chirurgicală corectă și formularea unui plan tehnic și tactic adecvat. Chirurgul constată uneori discrepanțe între informația preoperatorie și starea anatomică intraoperatorie a vaselor coronare: uneori vasele sunt de dimensiuni și calitate mai bună decât estimarea preoperatorie, alteori vasele coronare sînt mai mici de calitate mai slabă decît a fost estimat preoperator. Angiocoronarografia rămâne o lumenogramă neputând oferi informații directe despre peretele arterial. Explicarea acestor discrepanțe necesită discutarea metodelor de apreciere a stenozelor și obstrucțiilor coronariene evaluate
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
au semnalat frecvent extinderea marcată a aterosclerozei coronare, mai mult decît s-a suspectat in vivo prin angiografie coronară [8]. Chirurgii cardiaci au observat adesea că ateroscleroza coronară în segmentul vascular grefat este mai extinsă decât cea evaluată de angiografia preoperatorie. Ateroscleroza difuză coronară este un fapt important la bolnavii cu afectare coronară multivasculară, dar mai puțin importantă în cazul leziunilor monovasculare [8]. Aceasta este prezentă frecvent și adesea nedescoperită de coronarografie. Prin angiografie coronară cantitativă aria de secțiune a vasului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pacienților cu risc de deces scăzut în trialurile randomizate datorită criteriilor de selecție, - îmbunătățirea semnificativă continuă în diversele strategii de tratament incluzând profilaxia secundară [5]. Cu toate acestea, studiile amintite oferă date obiective utile în deciziile la pacientul individual. PREGĂTIREA PREOPERATORIE În etapa preoperatorie imediată, prin menținerea unui echilibru între aportul și consumul de oxigen miocardic, se pot evita episoadele de ischemie acută miocardică. O pregătire preoperatorie minuțioasă trebuie dublată de supraveghere activă. Chirurgia coronară se adresează la două categorii de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de deces scăzut în trialurile randomizate datorită criteriilor de selecție, - îmbunătățirea semnificativă continuă în diversele strategii de tratament incluzând profilaxia secundară [5]. Cu toate acestea, studiile amintite oferă date obiective utile în deciziile la pacientul individual. PREGĂTIREA PREOPERATORIE În etapa preoperatorie imediată, prin menținerea unui echilibru între aportul și consumul de oxigen miocardic, se pot evita episoadele de ischemie acută miocardică. O pregătire preoperatorie minuțioasă trebuie dublată de supraveghere activă. Chirurgia coronară se adresează la două categorii de bolnavi: - cu funcție
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
toate acestea, studiile amintite oferă date obiective utile în deciziile la pacientul individual. PREGĂTIREA PREOPERATORIE În etapa preoperatorie imediată, prin menținerea unui echilibru între aportul și consumul de oxigen miocardic, se pot evita episoadele de ischemie acută miocardică. O pregătire preoperatorie minuțioasă trebuie dublată de supraveghere activă. Chirurgia coronară se adresează la două categorii de bolnavi: - cu funcție contractilă normală sau subnormală (FE și presiune telediastolică VS normale, absența de zone akinetice sau anevrism VS); acești bolnavi au tendința de a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
orice creștere a consumului de oxigen prin hipertensiune arterială, tahicardie, anxietate; - cu funcție contractilă deprimată (FE scăzută, presiune telediastolică VS crescută, sechele parietale de necroză miocardică, disfuncție valvulară mitrală) la care este necesară evitarea oricărei deprimări a funcției miocardice. Stabilitatea preoperatorie este obținută prin continuarea medicației indicate până la operație. Bolnavii sub tratament diuretic cronic necesită o corectare a potasemiei și a volumului circulator. Bolnavii cu angină instabilă pot fi stabilizați cu tratatment medical energic (administrarea intravenoasă continuă de nitroglicerină). Pregătirea respiratorie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
corectare a potasemiei și a volumului circulator. Bolnavii cu angină instabilă pot fi stabilizați cu tratatment medical energic (administrarea intravenoasă continuă de nitroglicerină). Pregătirea respiratorie impune cu desăvârșire oprirea fumatului și fizioterapie respiratorie. Prevenirea infecțiilor se poate realiza prin: - asanarea preoperatorie a focarelor de infecție (dentare, digestive, ginecologice, urologice, renale etc.) - măsuri severe de asepsie și antisepsie pentru intervențiile de anestezie, monitorizare și operație, - antibioterapie profilactică perioperatorie în scopul realizării unei concentrații serice adecvate în timpul manevrelor chirurgicale. Având în vedere caracterul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
măsuri severe de asepsie și antisepsie pentru intervențiile de anestezie, monitorizare și operație, - antibioterapie profilactică perioperatorie în scopul realizării unei concentrații serice adecvate în timpul manevrelor chirurgicale. Având în vedere caracterul hiperreactiv al bolnavilor coronarieni sunt necesare măsuri pentru evitarea anxietății preoperatorii. Bolnavul va fi informat și familiarizat cu planul de tratament și chiar mediul ambiant în care urmează să se desfășoare (sală de operație, preanestezie, terapie intensivă). Premedicația trebuie să fie suficient de energică pentru combaterea anxietății ca sursă de tahicardie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și stabilirea momentului operator. Identificarea precoce a bolnavilor cu insuficiență de pompă și stabilirea indicației chirurgicale poate preveni dezvoltarea insuficienței de organ-terminal, care instalată face să eșueze terapia agresivă chirurgicală. Intervalul prelungit până la operație (5 față de 3 zile) și insuficiența preoperatorie de organ sunt factori de risc și eșec. Reperfuzia chirurgicală precoce oferă avantajul controlului compozitiei soluțiilor de reperfuzie, care sunt critice pentru salvarea miocardului. Selecționarea bolnavilor pentru terapie chirurgicală necesită definiri suplimentare. Tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) poate identifica
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
serice în limite normale. În marea majoritate a cazurilor, perforarea septului duce însă la o deteriorare rapidă hemodinamică, cu șoc cardiogen, cu simptome marcante și ireductibile de insuficiență cardiacă dreaptă, asociată cu retenție hidrică. Această stare funcțională necesită o pregătire preoperatorie imediată și intervenție chirurgicală de urgență. Operația de urgență în DSV postinfarct este indicată și atunci când aceste semne lipsesc, dar funcția renală se deteriorează progresiv sau brusc. Particularități tehnice ale intervenției chirurgicale sunt reprezentate de: 1. Utilizarea IABP (balonului intraaortic
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mitrale și BAC, cu 8 decese intraspitalicești. Această mortalitate este mai mare comparativ cu cea din înlocuirea valvulară mitrală ca urmare a afecțiunii reumatismale sau a prolapsului de valva mitrală. Radford și colab. au evidențiat faptul că fracția de ejecție preoperatorie a VS a fost elementul determinant al probabilității de supraviețuire intraspitalicească după înlocuirea valvei mitrale asociată cu BAC. Mortalitatea spitalicească a fost de 280/(1 când FE a fost 0,35 și de 40% când a fost <0,35, indiferent
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Rata de supraviețuire pe o durată lungă de timp este dependentă de statusul funcțional preoperator al VS. Radford (citat de [18]) a observat o rată de supraviețuire la 3 ani de 100% pentru pacienții cu evoluție intraspitalicească favorabilă, atunci când FE preoperatorie a VS a fost >0,35 și numai de 60% când FE a fost < 0,35. Miller și colab. apreciază ca nesatisfăcătoare rezultatele de lungă durată, cu numai 35% din pacienți supraviețuind la 3 ani. Totuși, la majoritatea pacienților la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
recoltare, preparare, păstrare și manipulare chirurgicală pe durata procedeului, - risc de contaminare la manipularea pe suprafețe tegumentare întinse; recoltarea endoscopică poate reduce acest risc. O tehnică publicată recent (a se vedea capitolul „Afecțiunile sistemului venos”) utilizează ecografia Doppler pentru evidențierea preoperatorie a sistemului venos (safen) al membrelor inferioare cu decizie pentru recoltare și utilizare. Această tehnică înlocuiește cu succes flebografia safenă recomandată în același scop cu mulți ani în urmă. Trebuie menționat de asemenea că celelalte vene autologe, vena cefalică și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
rezecțiilor pulmonare [23]. Practic din 1950 principiile ventilației separate a celor doi plămâni în anestezia din chirurgia toracică au rămas neschimbate. În România, primele bronhospirometrii pe arii pulmonare separate se efectuează începând cu anul 1950 [28], pentru evaluarea capacității vitale preoperatorii a fiecărui plămân. Primele intervenții chirurgicale cu sondă cu lumen dublu tip Carlens se efectuează după 1957, în majoritatea cazurilor inserția sondei de intubație efectuându-se sub anestezie locală. Tehnica este utilizată cu indicații relativ restrânse, mai ales în afecțiunile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
paraclinică modernă în aprecierea riscului anestezico-chirurgical Factorii de risc în operațiile toracice sunt asemănători indiferent de tipul leziunilor, totuși rezecțiile de parenchim pulmonar, care sunt de altfel și cele mai frecvente intervenții chirurgicale, au o serie de particularități în evaluarea preoperatorie cât și în conduita intra- și postoperatorie. Beneficiul operației trebuie să exceadă riscurile potențiale. Identificarea problemelor legate de perioada perianestezică este scopul vizitei, evaluării și pregătirii preanestezice. În rezecțiile pulmonare o parte a suprafeței pulmonare, incluzând alveole și vase, de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
impact mai redus ca și inciziile care cruță musculatura (exemplu, cele axilare). Această diminuare a suprafeței de schimb gazoase, apreciată în contextul particular al fiecărui pacient, nu trebuie să-l facă ulterior un infirm respirator. Prima problemă preanestezică este aprecierea preoperatorie, actuală și prospectivă, a funcției respiratorii în timpul, dar mai ales după, intervenția chirurgicală. Reducerea suprafeței vasculare poate avea impact asupra rezistenței vasculare pulmonare prezentând, în forma extremă, pericolul hipertensiunii pulmonare și a insuficienței cardiace drepte. În mod normal capacitatea circulației
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
bolile valvulare severe, aritmiile severe sau pacienții IMA recent sau la pacienții cu risc ceva mai mic cum ar fi vârstnicii, cei cu diabet zaharat, insuficiență cardiacă compensată, angor stabil sau IMA vechi [133, 183]. Algoritmul propus pentru investigația cardiacă preoperatorie este utilizat, pe latura sa invazivă, la o minoritate de pacienți, iar opțiunile terapeutice la pacienții coronarieni trebuie privite sub aspectul comportamentului biologic al afecțiunii pulmonare pentru care pacientul va fi operat, factorul timp și aprecierea beneficiului versus risc. Optimizarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
frecvente dar, din fericire, nu au un impact important asupra mortalității. Fibrilația atrială apare frecvent după pneumonectomii, a 2-a până în 5-a zi, indiferent dacă se practică pericardiotomia [39]. Factorii de risc coronariani, așa cum sunt identificați în cursul explorării preoperatorii, sunt de departe cei mai importanți factori de risc de complicații severe cardio-vasculare. Ca și în cazul complicațiilor respiratorii s-au propus diferite scale de evaluare a funcției și activității cardiace preoperatorii. Indexul multifactorial de risc cardiac al lui Goldman
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
risc coronariani, așa cum sunt identificați în cursul explorării preoperatorii, sunt de departe cei mai importanți factori de risc de complicații severe cardio-vasculare. Ca și în cazul complicațiilor respiratorii s-au propus diferite scale de evaluare a funcției și activității cardiace preoperatorii. Indexul multifactorial de risc cardiac al lui Goldman [88] la pacienții supuși intervențiilor chirurgicale non-cardiace, a deschis calea încercărilor de a cuantifica apariția complicațiilor cardio-vasculare în funcție de investigația preoperatorie. Scalele de risc au fost ulterior îmbunătățite de mai mulți cercetători, inclusiv
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]