599 matches
-
Există o corelație statistică între dimensiunile mari ale rinichilor (determinate de numărul și diametrul chiștilor) și apariția HTA (6). Aceasta i-a determinat pe mulți autori să considere că factorul de inițiere a HTA în ADPKD este exclusiv (?) hipersecreția de renină determinată de compresiunea vaselor renale de către chiștii renali, cu ischemie consecutivă. Există însă studii mai recente care arată că HTA este prezentă și la copilul cu ADPKD (7) care prezintă o formă discretă de polichistoză și chiar la membri ai
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
polichistoză și chiar la membri ai familiilor afectate care nu au încă polichistoză (dar care probabil moștenesc gena). Aceasta aduce în discuție, categoric, și alte mecanisme de inițiere a HTA în ADPKD în afara ischemiei prin chiști: poate secreția aberantă de renină care se manifestă numai la unii indivizi (în contextul de expresivitate variabilă a bolii), poate alte mecanisme. Aceste mecanisme ar trebui luate în discuție în mod special pentru hipertensivii ADPKD cu rinichi paucichistici. Dat fiind însă faptul că cel mai
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
lua în considerație următoarea secvență patogenică: prezența chiștilor renali compresiune pe vasele din parenchim sclerozarea glomerulilor nefronilor vecini comprimați îngroșarea peretelui vascular ischemie parcelară a țesutului renal (=presiune redusă în vasele comprimate) declanșarea autoreglării circulației renale secreția reactiv crescută de renină presiune dependentă activarea axului renină-angiotensină-aldosteron în funcție de varianta patogenică, este de dorit un agent terapeutic care să acționeze în sensul creșterii nivelului de presiune la care trebuie să ajungă vasul comprimat de chistul renal pentru a se declanșa secreția de renină
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
renină presiune dependentă activarea axului renină-angiotensină-aldosteron în funcție de varianta patogenică, este de dorit un agent terapeutic care să acționeze în sensul creșterii nivelului de presiune la care trebuie să ajungă vasul comprimat de chistul renal pentru a se declanșa secreția de renină dependentă de presiune. în acest mod ar crește rezerva de autoreglare a circulației intrarenale și rinichiul bolnavului ar deveni mai tolerant și chiar la niveluri mari de compresiune a parenchimului renal nu s-ar dezvolta hipertensiunea. Un studiu interesant care
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
linie de șobolani cu ADPKD, care se pare că reproduce cel mai bine, atât din punct de vedere clinic, cât și din punct de vedere histopatologic, manifestările ADPKD de la om (4). S-a studiat la acești șobolani variația secreției de renină cu vârsta. S-a constatat că șobolanii tineri cu polichistoză renală nu au hipertensiune arterială. La aceștia secreția de renină este redusă (față de șobolanii vârstnici). Secreția redusă de renină se datorează creșterii pragului de excitație prin presiune joasă a secreției
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
și din punct de vedere histopatologic, manifestările ADPKD de la om (4). S-a studiat la acești șobolani variația secreției de renină cu vârsta. S-a constatat că șobolanii tineri cu polichistoză renală nu au hipertensiune arterială. La aceștia secreția de renină este redusă (față de șobolanii vârstnici). Secreția redusă de renină se datorează creșterii pragului de excitație prin presiune joasă a secreției de renină dependentă de presiune, deci existenței unei importante rezerve de autoreglare a hemodinamicii intrarenale. La șobolanul în vârstă apare
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
om (4). S-a studiat la acești șobolani variația secreției de renină cu vârsta. S-a constatat că șobolanii tineri cu polichistoză renală nu au hipertensiune arterială. La aceștia secreția de renină este redusă (față de șobolanii vârstnici). Secreția redusă de renină se datorează creșterii pragului de excitație prin presiune joasă a secreției de renină dependentă de presiune, deci existenței unei importante rezerve de autoreglare a hemodinamicii intrarenale. La șobolanul în vârstă apare o creștere a sintezei de renină (niveluri mai mari
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
vârsta. S-a constatat că șobolanii tineri cu polichistoză renală nu au hipertensiune arterială. La aceștia secreția de renină este redusă (față de șobolanii vârstnici). Secreția redusă de renină se datorează creșterii pragului de excitație prin presiune joasă a secreției de renină dependentă de presiune, deci existenței unei importante rezerve de autoreglare a hemodinamicii intrarenale. La șobolanul în vârstă apare o creștere a sintezei de renină (niveluri mai mari ale reninei decât la șobolanii sănătoși de aceeași vârstă) care se însoțește de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Secreția redusă de renină se datorează creșterii pragului de excitație prin presiune joasă a secreției de renină dependentă de presiune, deci existenței unei importante rezerve de autoreglare a hemodinamicii intrarenale. La șobolanul în vârstă apare o creștere a sintezei de renină (niveluri mai mari ale reninei decât la șobolanii sănătoși de aceeași vârstă) care se însoțește de apariția HTA și, de asemenea, de instalarea și agravarea rapidă a IRC. Diferența care există între acest model experimental și om este faptul că
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
datorează creșterii pragului de excitație prin presiune joasă a secreției de renină dependentă de presiune, deci existenței unei importante rezerve de autoreglare a hemodinamicii intrarenale. La șobolanul în vârstă apare o creștere a sintezei de renină (niveluri mai mari ale reninei decât la șobolanii sănătoși de aceeași vârstă) care se însoțește de apariția HTA și, de asemenea, de instalarea și agravarea rapidă a IRC. Diferența care există între acest model experimental și om este faptul că șobolanul tânăr cu ADPKD nu
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
afectat prin compresiunea determinată de chiști, și porțiuni de parenchim între zonele afectate care este normal. Acestea fiind caracteristicile histopatologice, rinichiul cu polichistoză din ADPKD ar genera, la fel ca marea majoritate a nefropatiilor cronice parenchimatoase, secreție cronic crescută de renină, determinând apariția HTA Goldblatt tip doi rinichi (8). Acest tip de HTA secundară evoluează cu reninemie constant crescută. Există mulți autori care, pornind de la această variantă de interpretare, au verificat valabilitatea ei prin dozarea reninemiei, pe care au găsit-o
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ADPKD ca hipertensiune Goldblatt tip un rinichi (6). Rinichiul cu polichistoză este considerat ca suferind difuz, uniform, și în întregime în urma ischemiei determinate de chiști, generând HTA ca și stenoza de arteră renală bilaterală. în acest tip de hipertensiune, dozarea reninei, angiotensinei și aldosteronului sunt normale. Explicație: creșterea concentrației acestora a existat în perioada de inițiere a HTA, când ischemia a determinat stimularea sintezei de renină. Intrarea în acțiune a axului menționat a determinat retenția de sare și apă, care au
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
generând HTA ca și stenoza de arteră renală bilaterală. în acest tip de hipertensiune, dozarea reninei, angiotensinei și aldosteronului sunt normale. Explicație: creșterea concentrației acestora a existat în perioada de inițiere a HTA, când ischemia a determinat stimularea sintezei de renină. Intrarea în acțiune a axului menționat a determinat retenția de sare și apă, care au crescut volumul extracelular și în acest fel au restabilit presiunea de perfuzie normală a rinichiului, suprimând secreția de renină găsită în concentrație normală la distanță
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ischemia a determinat stimularea sintezei de renină. Intrarea în acțiune a axului menționat a determinat retenția de sare și apă, care au crescut volumul extracelular și în acest fel au restabilit presiunea de perfuzie normală a rinichiului, suprimând secreția de renină găsită în concentrație normală la distanță de momentul inițierii. În covârșitoarea majoritate a cazurilor, investigarea HTA secundare din ADPKD nu surprinde faza de inițiere a HTA, ci un moment ulterior din evoluție, când deja s-a stabilit un nou punct
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
evoluție, când deja s-a stabilit un nou punct de echilibru, deci când mecanismele reglatorii de lungă durată și-au îndeplinit misiunea. Orice accentuare a ischemiei renale (de exemplu, creșterea dimensiunii chiștilor) va determina o nouă creștere a sintezei de renină. Probabil că studierea cazurilor cu ADPKD în dinamică va demonstra acest aspect. Pe de altă parte, este posibil ca în evoluția HTA secundară din ADPKD să se adauge o componentă de HTA Goldblatt tip 2 rinichi; este situația întâlnită atunci când
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
din ADPKD să se adauge o componentă de HTA Goldblatt tip 2 rinichi; este situația întâlnită atunci când un chist renal determină compresiune pe o arteră renală principală. Ischemia majoră a întregului parenchim renal (unilateral) va determina o eliberare suplimentară de renină care va viza creșterea și mai mult a volemiei. Volemia crescută nu va ajunge însă să depășească obstacolul de la nivelul rinichiului cu stenozarea arterei renale. Aceasta pentru că va depăși obstrucția mult mai redusă de la nivelul rinichiului controlateral, care va reacționa
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
să determine depășirea obstacolului la nivelul rinichiului mai afectat. S-a demonstrat că pacienții cu mase renale foarte mari și care încă nu sunt hipertensivi vor face hipertensiune cu certitudine. La aceștia s-a decelat o creștere mai importantă a reninei și aldosteronului, ca răspuns la manevrele de stimulare (de exemplu ridicarea în picioare), decât la pacienții fără polichistoză renală. Capacitatea aceasta de reacție suplimentară ar corespunde preinițierii HTA (6). Sinteza reninei depinde nu numai de ischemia renală, ci, prin intermediul feedbackului
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
aceștia s-a decelat o creștere mai importantă a reninei și aldosteronului, ca răspuns la manevrele de stimulare (de exemplu ridicarea în picioare), decât la pacienții fără polichistoză renală. Capacitatea aceasta de reacție suplimentară ar corespunde preinițierii HTA (6). Sinteza reninei depinde nu numai de ischemia renală, ci, prin intermediul feedbackului tubuloglomerular, este dirijată și de volumul natriurezei de la nivelul tubului distal. Există autori care au afirmat existența a importante perturbări ale echilibrului acestui ion (Na) la pacienții cu ADPKD. Se afirmă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
capacitatea de a reacționa adaptat prin natriureză la nici o valoare a presiunii arteriale, oricât de mare, și la nici o valoare a sodiemiei și volumului extracelular, oricât de mari. Aceasta se pare că se explică prin creșterea (patologică) a concentrației de renină de la nivelul parenchimului renal, care determină vasoconstricție intrarenală (cel mai probabil aferent de arteriola aferentă), și în acest fel nu permite creșterea fluxului sanguin renal, nici măcar în condițiile descrise, de creștere a volumului circulant. În mod paradoxal, la pacienții cu
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Aceasta explică la acești pacienți cu ADPKD insuficiențele renale acute de cauza prerenală, atunci când în tratamentul HTA secundară se folosește asocierea IEC + diuretice. Această situație se corelează cu concentrația redusă de aldosteron, care, chiar în prezența unei sinteze crescute de renină, nu mai determină retenția recuperatorie de sare la nivelul tubului contort distal. Deci la unii pacienți cu ADPKD și HTA există, se pare, o dereglare complexă a a relației renină-angiotensină-aldosteron-volum extracelular-aport de sare-eliminare de sare, care are drept urmări: HTA
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
mult peste normal; pierderi mari de sare, cu prăbușirea volemiei, cu risc de insuficiență renală acută prerenală, atunci când aportul de sare este redus sub normal sau când sunt stimulate pierderile de sare prin medicație, concomitent cu anularea efectului hipersecreției de renină. Acestea sunt consecințe ale hipersecreției de renină + perturbarea autoreglării fluxului plasmatic renal și a filtrării glomerulare + insensibilitatea suprarenalei la acțiunea AGII; AGII menține presiunea de filtrare; IEC determină dispariția acestei acțiuni; diureticul forțează pierderea sării economisite; volemia este redusă pentru că
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
cu prăbușirea volemiei, cu risc de insuficiență renală acută prerenală, atunci când aportul de sare este redus sub normal sau când sunt stimulate pierderile de sare prin medicație, concomitent cu anularea efectului hipersecreției de renină. Acestea sunt consecințe ale hipersecreției de renină + perturbarea autoreglării fluxului plasmatic renal și a filtrării glomerulare + insensibilitatea suprarenalei la acțiunea AGII; AGII menține presiunea de filtrare; IEC determină dispariția acestei acțiuni; diureticul forțează pierderea sării economisite; volemia este redusă pentru că s-a pierdut sodiu, deci presiunea hidrostatică
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
și cu afectare a peretelui vascular venos? Dacă această suferință a peretelui venos există, înseamnă că ea caracterizează pe cei cu ADPKD și HTA, dar nu și pe cei cu ADPKD normotensivi. Sau poate că doar secreția mai mare de renină la cei hipertensivi explică această modificare? Hipertensivul ADPKD are deci un rezervor venos de volum mult mai redus decât normotensivul ADPKD. Prezența natriurezei mai crescute la hipertensivii cu ADPKD ar putea explica speculațiile din literatură privind tendința la pierderea de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
în ceea ce privește SNV simpatic. Există și alte substanțe care intervin în inițierea HTA secundară ADPKD (15, 16, 17). Cei mai mulți cercetători au abordat patogenia HTA secundare din ADPKD în modul expus mai sus, considerând că inițierea HTA pornește de la secreția crescută de renină, reactivă la ischemia produsă de chiștii renali. în sprijinul acestei idei, au fost considerate ca argumente majore: creșterea rezistenței vasculare renale și reducerea fluxului plasmatic renal la pacienții cu ADPKD și HTA secundară. Există însă și noi supoziții privind inițierea
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
chistului nu mai este capabil să preia suficientă DOPA din sânge și în acest fel ATP-aza rămâne disponibilă pentru reabsorbția sodiului, aceasta contribuind la instalarea HTA. Studii efectuate în acest sens au arătat însă că în dieta hipersodată, excreția de renină este mai mare la cei cu HTA ADPKD, decât la subiecții normali. Aceasta a determinat următoarele două concluzii: celula proximală tubulară păstrează în ADPKD capacitatea de a sintetiza, adaptat (chiar hiperadaptat) la necesități, dopamina; această capacitate păstrată ar putea fi
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]