1,166 matches
-
a sensibilității pentru durere și a celei proprioceptive la examenul obiectiv (61). Acestea sunt argumentele pentru care evaluarea obiectivă a sensibilității superficiale și profunde ( tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul și diagnosticul neropatiei diabetice și al riscului pentr ulcerații/amputații. Deși incorectă din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durerea ) și negative ( amorțeala, senzația de “deget mort” ) poate avea o valoare practică. În practica medicală dispunem de modalități bine cunoscute
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de percepție a vibrațiilor cu ajutorul diapazonului calibrat la nivelul vârfului halucelui, bilateral. La inspecție se acordă câte un punct dacă sunt prezente oricare dintre următoarele : deformări ale picioarelor, pielea uscată, infecții. De asemenea se acorda un punct dacă sunt prezente ulcerații. Se acordă un punct dacă reflexul achilian este absent sau dacă este prezent numai cu « amplificare ». De asemenea se acordă un punct dacă pacientul nu simte deloc vibrațiile diapazonului și 0,5 puncte dacă examinatorul mai simte vibrații pe dosul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
iar raportul cost/benficiu este discutabil. Metoda a fost validată însă în mai multe studii care au demonstrat faptul că un prag de percepție a vibrațiilor de peste 25V are o sensibilitate de 83% și o specificitate de 63% în predicția ulcerațiilor (66, 67). Monofilamentele Semmes-Weinstein (Josephine Semmes și Sidney Weinstein au patentat metoda în anii '50) au devenit, datorită simplității metodei, validării în mai multe studii și a costului redus, metoda instrumentală cel mai frecvent folosită în screening-ul riscului pentru ulcerații
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ulcerațiilor (66, 67). Monofilamentele Semmes-Weinstein (Josephine Semmes și Sidney Weinstein au patentat metoda în anii '50) au devenit, datorită simplității metodei, validării în mai multe studii și a costului redus, metoda instrumentală cel mai frecvent folosită în screening-ul riscului pentru ulcerații ale picioarelor la pacienții cu diabet (foto 5). Acestea constau într-un filamentul de nylon, cu un diametru calibrat si fixat pe un mâner, care se aplică pe diverse zone ale piciorului și pentru deformarea (curbarea) lui este necesară o
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
piciorului. Ea se manifestă prin anhidroză distală, 49 însoțită uneori de hiperhidroza compensatorie in jumatatea superioară a corpului (77). Deprimarea sudorației la nivelul picioarelor (evaluată prin măsurarea rezistenței electrice a tegumentelor) s-a dovedit a fi strâns asociată cu prezența ulcerațiilor (78). Pielea uscată este terenul de apariție a fisurilor care sunt, la rândul lor, punctul de intrare pentru germeni. Aceasta se adaugă la pierderea efectului de barieră antimicrobiană a transpirației. Neuropatia autonomă periferică poate explica și unul dintre semnele clinice
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
s-ar datora trecerii "scurtcircuitate" a a sângelui din teritoriul arteriolelor in cel venos, ipoteză sustinuta de constatarea unei desaturări reduse in oxigen a sângelui venos provenit de la nivelul piciorului (78). În orice caz, disfuncția autonomă periferică poate explica apariția ulcerațiilor la pacienții cu cu circulația periferică intactă, fără deformări ale picioarelor și cu minimă neuropatie somatică (77). Neuropatia diabetică autonomă este implicata și în patogeneza a două tablouri clinice relativ caracteristice piciorului diabetic și anume, depunerea de calciu in media
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și fără leziuni tegumentare, sunt criterii suficiente pentru diagnostic (80). La 75% dintre pacienți poate fi prezentă și durerea cu o intensitate variabilă. Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii pacienți debutul osteoartropatiei este prin ulcerații, ceea ce impune diagnosticul diferențial cu osteomielita. Radiografia standard, creșterea numărului de leucocite și a VSH sunt nespecifice, având un aport limitat în diagnosticul diferențial. Examinările cu o specificitate mai mare cum sunt biopsia osoasă, scintigrafia osoasă cu technețiu sau cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
piciorului. Clasificarea anatomică Sanders-Frykberg 50 (1991) descrie cinci tipuri de localizări în funcție de articulațiile și oasele interesate: I. Interfalangiene și metatarso-falangiene II. Tarso-metatarsiene III. Naviculo-cuneiforme, talo-naviculare și calcaneo-cuboid IV. Tibiotarsiană V. Calcaneană La 22 de pacienții consecutivi cu osteoartropatie, 90% dintre ulcerații au fost localizate medio-plantar comparativ cu 25 fără osteoartropatie la care 52% dintre ulcerații au fost localizate la extremitatea distală a primului metatarsian și doar 4% medio-plantar (81). Un instrument de screening, relativ recent introdus în practică, pentru disfuncția sudorală
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
oasele interesate: I. Interfalangiene și metatarso-falangiene II. Tarso-metatarsiene III. Naviculo-cuneiforme, talo-naviculare și calcaneo-cuboid IV. Tibiotarsiană V. Calcaneană La 22 de pacienții consecutivi cu osteoartropatie, 90% dintre ulcerații au fost localizate medio-plantar comparativ cu 25 fără osteoartropatie la care 52% dintre ulcerații au fost localizate la extremitatea distală a primului metatarsian și doar 4% medio-plantar (81). Un instrument de screening, relativ recent introdus în practică, pentru disfuncția sudorală este așa numitul NeuropadR (miro Verbrandstoffe GmbH Germania). Acesta este un plasture impregnat cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
3.3. Fig 3.3, Interpretarea rezultatelor testului cu Neuropad R . În ambele situații când testul este anormal este necesară evaluarea detaliată a celorlalți factori de risc. Într-un studiu pe care l-am efectuat la 20 de pacienți cu ulcerații neuropate în antecedente (82) am costatat urmăroarele valori de sensibilitate, specificitate și valoare predictivă pozitivă și negativă pentru testele folosite (tabelul 3.4.). Ceea ce este important este că acest test poate fi autoadministrat de către pacient și se recomandă a fi
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
atenuează numai prin coborârea picioarelor din pat și se amplifică la ridicarea lor, la căldură sau la cel mai mic efort fizic. Persistența durerii de repaus care necesită analgezice regulat timp de mai mult de două săptămâni și / sau prezența ulcerației sau gangrenei, ambele asociate cu o presiune sistolică în gambă mai mică de 50 mm Hg și / sau o presiune sistolică la nivelul halucelui mai mică de 30 mm Hg, sunt criteriile de diagnostic ale ischemiei critice cronice propuse prin
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
include patru stadii: Stadiul I : ACO asimptomatică; Stadiul II : claudicație intermitentă (cu subdiviziunile IIa și IIb, însemnând claudicație ușoară sau severă în funcție de distanța de mers fără durere mai lungă sau mai scurtă); Stadiul III : durere ischemică de repaus; Stadiul IV : ulcerație sau gangrenă. Utilitatea acestei clasificări la pacienții cu diabet poate fi limitată datorită motivelor menționate anterior (85). In sfîrșit, nu trebuie uitat faptul că durerea în membrele inferioare este o problemă de diagnostic diferențial și că alte cauze (de ex.
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
informații utile”. Palparea unui puls popliteal normal dar fără pulsuri la nivelul picioarelor în asociere cu claudicația moderată indică boala oclusivă infrapopliteală destul de frecvent la pacienții cu diabet tip 2. Nu este un fapt neobișnuit ca o leziune a piciorului (ulcerație sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar întâlnite la pacienții cu diabet și din motive practice
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar întâlnite la pacienții cu diabet și din motive practice, leziunile sunt clasificate în neuro-ischemice și neuropate (91). Ulcerațiile neuro-ischemice sunt în mod obișnuit, mai mici, dureroase (Intensitatea durerii depinde de gradul neuropatiei coexistente), cu margini regulate, localizate pe degetul mare, pe suprafețele laterale ale piciorului (foto 8) sau pe călcâi (vezi Tabel 3.5) Nu rareori necroza țesuturilor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
delimitate și în evoluția lor se constată lipsa tendinței la granulare. Localizarea lor mai frecventă corespunde zonelor traumatizate de încălțăminte: vârful și partea dorsală a degetelor, partea internă, externă și dorsală a picioarelor. Nu rareori se pot constata localizări multiple. Ulcerațiile la nivelul calcâiului sunt cel mai frecvent ischemice, durerea fiind uneori invers proporțională cu dimensiunile lor. - necroza/gangrena poate interesa degetele, antepiciorul, partea dorsală a piciorului sau calcâiul. Interesarea țesuturilor este extensivă și profundă, aspectul fiind uscat atâta timp căt
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
multiple: Evoluția subclinică lungă și aspectul clinic atipic al ACO la pacienții cu diabet Riscul semnificativ de morbiditate și mortalitate cardiovasculară impus de descoperirea ACO, chiar și la pacienții asimptomatici ACO este cel mai important factor de prognostic pentru vindecarea ulcerațiilor piciorului diabetic (87) Explorarea invazivă - angiografia - prezintă un risc suplimentar pentru evenimente adverse la pacienții cu diabet Presiunea arterială sistolică la gambă, la ambele artere ale picioarelor, arterele tibială anterioară și posterioară, măsurată cu un instrument mini Doppler este, în
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
diabet vechi arterele digitale nu sunt întotdeauna calcifiate. O presiune sistolică ≤ 30 mm Hg este, de asemenea, un criteriu pentru ischemia critică cronică (88) și doar la 45% dintre pacienții cu o asemenea presiune la haluce se produce vindecarea unei ulcerații (86). IGB este și un bun indicator de prognostic pentru evenimente cardiovasculare. S-a constatat faptul că un IGB scăzut are o sensibilitate de 16,5% și o epecificitate de 92,7% pentru predicția cardiopatiei ischemice, o sensibilitate de 16
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
vizualizare a arterelor infrapopliteale. Angiografia trebuie luată în considerare pentru orice leziune unde există semne clinice de ischemie severă (1). 3.4. Diagnosticul infecției. La persoanele cu diabet, infecția la nivelul picioarelor începe cu un traumatism al tegumentului sau o ulcerație, care sunt urmate de invazia și multiplicarea microbiană la nivelul țesuturilor, distrucții tisulare și răspunsul inflamator (99). Datorită abundenței florei microbiene la nivelul oricărei leziuni tegumentare, diagnosticul infecției este în primul rând clinic și nu microbiologic. Prezența semnelor sistemice de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
inflamație ( roșeață, căldură, tumefiere, durere), sunt criterii suficiente pentru a diagnostica infectarea unei plăgi (99). Atât ischemia (în primul rând) cât și neuropatia diabetică pot să atenueze intensitatea semnelor locale de infecție. Criteriile majore în evaluarea severității infecției sunt profunzimea ulcerației, perfuzia sanguină și simptomele/semnele sistemice de infecție. Evaluarea severitații infecției este necesară în luarea deciziilor privind 63 antibioticul/antibioticele necesare, calea de administrare și necesitatea sau nu a spitalizării (100). În general infecțiile acute la pacienți netratați anterior cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
coci gram-pozitivi. Infecțiile profunde, recent tratate cu antibiotice, la pacienți cu alte tare, sunt de obicei polimicrobiene și implică bacterii gram-negative și anaerobe. Culturile din plagă sunt necesare pentru majoritatea infecțiilor, însă nu aduc informații în cazul celulitelor sau a ulcerațiilor neinfectate. Hemoculturile sunt necesare în infecțiile severe, iar însămânțarea unor fragmente de os este necesară pentru diagnosticul și tratamentul osteomielitelor. Recoltarea pe tampon poate produce rezultate derutante și se va face numai după debridarea și toaleta ulcerației. Mult mai utile
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
celulitelor sau a ulcerațiilor neinfectate. Hemoculturile sunt necesare în infecțiile severe, iar însămânțarea unor fragmente de os este necesară pentru diagnosticul și tratamentul osteomielitelor. Recoltarea pe tampon poate produce rezultate derutante și se va face numai după debridarea și toaleta ulcerației. Mult mai utile sunt materialele recoltate prin chiuretarea bazei ulcerației sau prin aspirație cu siringa. Transportul și însămânțarea rapidă a probelor au o importanță majoră. Efectuarea unei colorații Gram poate fi foarte utilă. Osteomielita se produce aproape întotdeauna prin contiguitate
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
severe, iar însămânțarea unor fragmente de os este necesară pentru diagnosticul și tratamentul osteomielitelor. Recoltarea pe tampon poate produce rezultate derutante și se va face numai după debridarea și toaleta ulcerației. Mult mai utile sunt materialele recoltate prin chiuretarea bazei ulcerației sau prin aspirație cu siringa. Transportul și însămânțarea rapidă a probelor au o importanță majoră. Efectuarea unei colorații Gram poate fi foarte utilă. Osteomielita se produce aproape întotdeauna prin contiguitate. Din acest motiv manevra de diagnostic cea mai la îndemână
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
rapidă a probelor au o importanță majoră. Efectuarea unei colorații Gram poate fi foarte utilă. Osteomielita se produce aproape întotdeauna prin contiguitate. Din acest motiv manevra de diagnostic cea mai la îndemână și cu o bună valoare predictivă este explorarea ulcerației cu un instrument bont (probing to bone) și dacă se simte planul osos osteomielita esta foarte probabilă (99). Biopsia osoasă și analiza histologică sunt criteriul „de aur” pentru diagnostic. Radiografia are o sensibilitate și o specificitate mică însă acestea cresc
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
o specificitate mică însă acestea cresc atunci când se compară mai multe radiografii în dinamică. Scintigrafia osoasă cu leucocite marcate și rezonanța magnetică nucleară au o bună sensibilitate și specificitate dar au o accesibilitate încă redusă. 3.4. Stadializarea riscului pentru ulcerații și amputații. Gradarea riscului pentru ulcerații ale picioarelor, deși foarte necesară pentru elaborarea și uniformizarea strategiilor, se bazează mai puțin pe studii sistematice și astfel, mai multe propuneri de stadializare, au fost rezultatul consensului specialiștilor.În tabelele de mai jos
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
atunci când se compară mai multe radiografii în dinamică. Scintigrafia osoasă cu leucocite marcate și rezonanța magnetică nucleară au o bună sensibilitate și specificitate dar au o accesibilitate încă redusă. 3.4. Stadializarea riscului pentru ulcerații și amputații. Gradarea riscului pentru ulcerații ale picioarelor, deși foarte necesară pentru elaborarea și uniformizarea strategiilor, se bazează mai puțin pe studii sistematice și astfel, mai multe propuneri de stadializare, au fost rezultatul consensului specialiștilor.În tabelele de mai jos sunt redate câteva dintre aceste propuneri
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]