985 matches
-
a intrat prin laparotomie, aceasta se poate combina cu toracotomia. Organele abdominale se așează în poziția lor normală anatomică. Ulterior se completează cu explorarea defectului diafragmatic și se caută eventuale malformații asociate abdominale. Existența sacului herniar împiedică apariția aderențelor între viscerele herniate și structurile toracice de vecinătate, însă se formează aderențe între sac și aceste formațiuni anatomice (care sunt în majoritate laxe și ușor de secționat). La cazurile congenitale cu hernie Morgagni-Larrey nu au fost necesare artificii tehnice de creștere a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
ocazia colecistectomiei (observație Spitalul „Prof. dr. Agrippa Ionescu”). Incidente intraoperatorii Deși rare, reduse ca importanță și ușor de rezolvat (motiv pentru care de multe ori nu sunt menționate în protocoalele operatorii), incidentele intraoperatorii pot fi:hemoragii produse prin lezarea vascularizației viscerelor herniate sau prin rupturi sau depolisări ale organelor parenchimatoase abdominale aflate în vecinătatea orificiului herniar (ficat, splină); impun realizarea hemostazei „la vedere”; depolisări sau rupturi ale peretelui viscerelor herniate (necesită repararea prin sutură);deschiderea cavității pleurale în timpul disecției efectuate prin
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
în protocoalele operatorii), incidentele intraoperatorii pot fi:hemoragii produse prin lezarea vascularizației viscerelor herniate sau prin rupturi sau depolisări ale organelor parenchimatoase abdominale aflate în vecinătatea orificiului herniar (ficat, splină); impun realizarea hemostazei „la vedere”; depolisări sau rupturi ale peretelui viscerelor herniate (necesită repararea prin sutură);deschiderea cavității pleurale în timpul disecției efectuate prin abord abdominal (impune sutura pleurei, cu drenajul cavității pleurale respective);deschiderea pericardului (necesită sutura acestuia);lezarea plămânului sau a viscerelor mediastinale (indiferent de calea de abord);în condițiile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
hemostazei „la vedere”; depolisări sau rupturi ale peretelui viscerelor herniate (necesită repararea prin sutură);deschiderea cavității pleurale în timpul disecției efectuate prin abord abdominal (impune sutura pleurei, cu drenajul cavității pleurale respective);deschiderea pericardului (necesită sutura acestuia);lezarea plămânului sau a viscerelor mediastinale (indiferent de calea de abord);în condițiile abordului prin toracotomie, se poate produce lezarea pediculilor vasculari intercostali la deschiderea și închiderea cavității toracice, precum și la exteriorizarea tuburilor de dren toracice (necesită efectuarea hemostazei prin descoperirea și ligatura acestor pediculi
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
având un sac format din membranele seroase. Un rol important îl au factorii favorizanți reprezentați de gradientul de presiune dintre cavitatea abdominală și cea toracică (presiunea ridicată din cavitatea abdominală și presiunea negativă din cavitatea pleurală) și aspirația intratoracică a viscerelor abdominale (100). Prezența ficatului și splinei jenează formarea unei hernii diafragmatice. Dimensiunile mari ale ficatului explică raritatea localizării drepte. Prevalența stângă a herniei atinge circa 90% (92,75% în statistica proprie). În localizările drepte sunt de amintit manifestările clinice tardive
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
din totalul cazurilor de hernii diafragmatice. Allegaert a comunicat două cazuri de aplazie completă a unui hemidiafragm. Benjamin a comunicat, de asemenea, un caz de aplazie completă operat la naștere. Întrucât defectul diafragmatic este foarte mare, un volum important de viscere abdominale trece cu ușurință în torace, cu hipoplazia plămânului de pe partea defectului diafragmatic și împingerea controlaterală a mediastinului cu afectarea și a plămânului controlateral. O caracteristică este absența unui rebord muscular. Prezența sacului herniar, limitează amploarea leziunilor, acesta fiind o
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
herniar lipsește, iar cavitatea abdominală comunică liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace. Existența sacului herniar are o importanță deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
precizează poziția stomacului, intestinului subțire și respectiv colonului. Se poate recurge la asocierea tranzitului baritat esogastroduodenal cu clisma baritată, cu opacifierea simultană a stomacului și colonului (inclusiv clișeu în poziție Trendelenburg), în scopul obținerii de date cât mai multe despre viscerele herniate, precum și pentru diferențierea herniei de relaxarea diafragmatică. Alteori identificarea unui dificultăți (îngustări) în umplerea cu bariu a stomacului sau intestinului subțire corespunzător constricției de la nivelul defectului diafragmatic este sugestiv pentru prezența unei hernii diafragmatice (și nu pentru o eventrație
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
poziție și morfologie a ficatului. Ficatul poate fi prezent atât în herniile Bochdaleck drepte, cât și în cele stângi (în varianta antero-laterală) [69, 129]. Scintigrafia pulmonară Poate oferi date importante despre starea parenchimului pulmonar. În herniile diafragmatice congenitale, datorită prezenței viscerelor abdominale în cavitatea toracică, plămânul corespunzător părții defectului diafragmatic este atelectaziat și uneori hipoplazic. Ecografia toraco-abdominală Își găsește utilitatea și în diagnosticul herniilor diafragmatice congenitale, prin explorarea motilității diafragmului și a defectelor acestuia, precum și prin identificarea prezenței viscerelor abdominale în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
datorită prezenței viscerelor abdominale în cavitatea toracică, plămânul corespunzător părții defectului diafragmatic este atelectaziat și uneori hipoplazic. Ecografia toraco-abdominală Își găsește utilitatea și în diagnosticul herniilor diafragmatice congenitale, prin explorarea motilității diafragmului și a defectelor acestuia, precum și prin identificarea prezenței viscerelor abdominale în cavitatea toracică. Examenul ecografic arată absența lichidului pleural liber, precum și existența în hemitoracele respectiv de formațiuni cu conținut gazos (sugestive pentru prezența intestinului). Ultrasonografic se poate pune în evidență existența unui revărsat pleural fetal izolat, care se poate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
tardiv după naștere cu hernie Bochdaleck, atât în perioada de evoluție necomplicată, cât și la apariția unei complicații obstructive, este asemănătoare cu cea a herniei Morgagni. Obiectivele intervenției chirurgicale Obiectivele intervenției chirurgicale în herniile diafragmatice sunt: repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate în torace, tratamentul leziunilor și a malformațiilor congenitale asociate, sutura defectului diafragmatic. Momentul operator Herniile congenitale ale cupolei diafragmatice au, de asemenea, indicație chirurgicală de principiu. Diagnosticarea în perioada neonatală a unei HDC antrenează obligatoriu intervenția chirurgicală, care nu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
Calea de abord toracică nu este recomandată la operațiile executate la nou-născuți. Este indicată la pacienții adulți, precum și în tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice Bochdaleck cu defecte diafragmatice mari. Avantajele abordului pe cale toracică sunt următoarele [57]: eliberarea cu ușurință a viscerelor abdominale din aderențele stabilite în torace; eliberarea pulmonului din aderențe este posibilă numai pe cale toracică; evacuarea prin puncție a stomacului sau intestinului dilatat este facilă; închiderea orificiului diafragmatic este mult mai ușoară; oferă posibilitatea strivirii nervului frenic. Deci, dacă la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
efectuate la pacienții cu detresă respiratorie s-a folosit aproape exclusiv laparotomia. În herniile recidivate ale cupolei diafragmatice, fie că au asociat sau nu strangularea, s-a folosit abordul abdominal prin laparotomie mediană xifoombi-licală [4, 5]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Extragerea viscerelor abdominale herniate în torace și repunerea lor în abdomen se face prin manevre blânde, cu secționarea aderențelor dezvoltate între acestea și sacul herniar sau organele toracice [41, 84, 85]. Aderențele determină dificultăți în reintegrarea în abdomen a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cu detresă respiratorie s-a folosit aproape exclusiv laparotomia. În herniile recidivate ale cupolei diafragmatice, fie că au asociat sau nu strangularea, s-a folosit abordul abdominal prin laparotomie mediană xifoombi-licală [4, 5]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Extragerea viscerelor abdominale herniate în torace și repunerea lor în abdomen se face prin manevre blânde, cu secționarea aderențelor dezvoltate între acestea și sacul herniar sau organele toracice [41, 84, 85]. Aderențele determină dificultăți în reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
herniate Extragerea viscerelor abdominale herniate în torace și repunerea lor în abdomen se face prin manevre blânde, cu secționarea aderențelor dezvoltate între acestea și sacul herniar sau organele toracice [41, 84, 85]. Aderențele determină dificultăți în reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate în torace. Absența aderențelor sau existența unor aderențe laxe face ca reducerea herniei să se facă cu ușurință. Existența unui inel diafragmatic îngust creează greutăți la readucerea în abdomen a viscerelor angajate într-o hernie diafragmatică. Această situație se
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
Aderențele determină dificultăți în reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate în torace. Absența aderențelor sau existența unor aderențe laxe face ca reducerea herniei să se facă cu ușurință. Existența unui inel diafragmatic îngust creează greutăți la readucerea în abdomen a viscerelor angajate într-o hernie diafragmatică. Această situație se constată și în cazurile complicate cu strangulare. Efectuarea unei contraincizii în diafragm, la distanță față de orificiul herniar, urmată de introducerea indexului în inelul de strangulare și secționarea acestuia pe deget sub control
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
și în cazurile complicate cu strangulare. Efectuarea unei contraincizii în diafragm, la distanță față de orificiul herniar, urmată de introducerea indexului în inelul de strangulare și secționarea acestuia pe deget sub control vizual, va evita producerea unor incidente nedorite, prin lezarea viscerelor herniate. În condițiile abordului pe cale toracică și existenței necrozei viscerale, se va efectua, înainte de reintegrarea viscerelor herniate, rezecția segmentelor intestinale afectate. Viscerele abdominale, readuse în cavitatea peritoneală, sunt așezate în poziția lor normală. Atunci când, într-o hernie diafragmatică congenitală se
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
urmată de introducerea indexului în inelul de strangulare și secționarea acestuia pe deget sub control vizual, va evita producerea unor incidente nedorite, prin lezarea viscerelor herniate. În condițiile abordului pe cale toracică și existenței necrozei viscerale, se va efectua, înainte de reintegrarea viscerelor herniate, rezecția segmentelor intestinale afectate. Viscerele abdominale, readuse în cavitatea peritoneală, sunt așezate în poziția lor normală. Atunci când, într-o hernie diafragmatică congenitală se află angajat și lobul drept sau stâng hepatic, uneori este nevoie de hepatectomie atipică stângă sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
de strangulare și secționarea acestuia pe deget sub control vizual, va evita producerea unor incidente nedorite, prin lezarea viscerelor herniate. În condițiile abordului pe cale toracică și existenței necrozei viscerale, se va efectua, înainte de reintegrarea viscerelor herniate, rezecția segmentelor intestinale afectate. Viscerele abdominale, readuse în cavitatea peritoneală, sunt așezate în poziția lor normală. Atunci când, într-o hernie diafragmatică congenitală se află angajat și lobul drept sau stâng hepatic, uneori este nevoie de hepatectomie atipică stângă sau dreaptă pentru a nu se produce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
organelor abdominale din torace se explorează cu ușurință orificiul herniar, se verifică existența unor malformații congenitale abdominale asociate și se apreciază gradul de hipoplazie al plămânului de pe partea herniei diafragmatice. În herniile diafragmatice congenitale există uneori dificultăți de reintegrare a viscerelor în cavitatea peritoneală (mult micșorată prin absența viscerelor abdominale), situație în care se recurge, la sfârșitul intervenției chirurgicale, la creșterea volumului acesteia, fie prin crearea unei eventrații abdominale (suturându-se numai tegumentul), fie prin fixarea unei plase de substituție (din
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
orificiul herniar, se verifică existența unor malformații congenitale abdominale asociate și se apreciază gradul de hipoplazie al plămânului de pe partea herniei diafragmatice. În herniile diafragmatice congenitale există uneori dificultăți de reintegrare a viscerelor în cavitatea peritoneală (mult micșorată prin absența viscerelor abdominale), situație în care se recurge, la sfârșitul intervenției chirurgicale, la creșterea volumului acesteia, fie prin crearea unei eventrații abdominale (suturându-se numai tegumentul), fie prin fixarea unei plase de substituție (din polipropilenă sau Gore-Tex) [10, 41]. Conduita față de sacul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
liberă a gazului între cele două cavități, la pacientul intubat și ventilat mecanic, nu determină apariția pneumotoraxului în tensiune și nici deplasarea de mediastin către partea opusă. Incidente intraoperatorii În timpul operațiilor adresate herniilor diafragmatice congenitale pot apare pe lângă leziuni ale viscerelor abdominale și/sau toracice, hemoragii din pereții, pediculii sau arcadele vasculare ale acestora, efracția canalului toracic, precum și pneumotoraxul controlateral (necesită recunoașterea și drenarea sa cu rapiditate). Un incident destul de des observat este dificultatea închiderii cavității peritoneale, după repoziționarea în abdomen
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
și/sau toracice, hemoragii din pereții, pediculii sau arcadele vasculare ale acestora, efracția canalului toracic, precum și pneumotoraxul controlateral (necesită recunoașterea și drenarea sa cu rapiditate). Un incident destul de des observat este dificultatea închiderii cavității peritoneale, după repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate în torace, ceea ce impune recurgerea la diverse procedee de mărire a capacității cavității abdominale. De asemenea, la efectuarea pleurotomiei minime sau abordului prin toracotomie se pot produce hemoragii din pediculii intercostali, care impun descoperirea acestora și realizarea hemostazei „la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
acest drenaj limfatic nu se ameliorează după circa 7-10 zile se poate recurge la ligatura canalului toracic) [111]; 3. persistența hipoxiei reprezintă principala cauză de deces și poate avea un caracter ireversibil prin leziunile anatomice dezvoltate în timp (datorită prezenței viscerelor abdominale în torace), agravată prin dezordini fiziopatologice evolutive și de stricăciunile iatrogene; dacă la unii dintre acești pacienți oxigenoterapia și corectarea acidozei sunt suficiente, la alții este nevoie de menținerea unei ventilații mecanice, ligatura canalului arterial, lupta contra hipertensiunii arteriale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
terminală necrotică și recidiva precoce (după 24 ore) a herniei diafragmatice. Eviscerațiile postoperatorii și recidiva precoce a herniei diafragmatice au fost determinate fie de nerecurgerea la un procedeu de creștere a capacității cavității peritoneale la momentul reducerii în abdomen a viscerelor herniate în torace, fie datorită meteorismului abdominal apărut în contextul unui proces de ileită terminală necrotică. Deși nu au fost observate la cazuistica studiată, hemoragiile postoperatorii și chilotoraxul apărut după tratamentul chirurgical al HDC (și care nu se rezolvă numai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]