8,502 matches
-
totdeauna relevanți în cazul unei anemii sau a unei hipoalbuminemii preexistente. Hipoperfuzia renală severă și prelungită conduce la apariția unei insuficiențe renale funcționale, în unele cazuri evoluând spre necroză tubulară acută. Examenul de urină arată prezența unui volum redus, cu urini concentrate (osmolaritate urinară > 500 mosm/l), natriureză redusă (< 10 mmol/l). Aceste date nu sunt prezente dacă cauza deshidratării extracelulare este de origine renală. Sectorul interstițial este în parte responsabil de elasticitatea și tonicitatea pielii. Diminuarea volumului sectorului interstițial se
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
granulele terminațiilor nervoase localizate în hipofiza posterioară. Cea mai importantă funcție a ADH este reglarea permeabilității pentru apă a porțiunilor distale ale nefronului, în particular a tubului colector. ADH este cel mai important factor care intervine în concentrarea sau diluția urinii. Secreția de ADH este declanșată prin creșterea (chiar minimă) a osmolalității plasmatice. ADH crește permeabilitatea tubului colector renal la apă și permite apei să se deplaseze după gradientul de concentrație și să fie reabsorbită în interstițiul medular hipertonic. Ca urmare
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de eliberarea sau creșterea acțiunii ADH prin stimuli nonosmotici este caracterizat prin retenție patologică de apă și hiponatremie (SIADH: sindromul secreției inadecvate de ADH) (vezi capitolul „Hiponatremia”). Absența sau deficiența ADH poate duce la incapacitatea rinichiului de a concentra adecvat urina. Acest defect de concentrare poate duce la pierderi renale excesive de apă și hipernatremie. Acest sindrom este denumit diabet insipid central (vezi capitolul „Deshidratarea intracelulară”). Fig. 1. Aparatul juxtaglomerular - reprezentare schematică Legendă: AA - arteriola aferentă; D - tubul distal; E - celulă
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sodiu), măsurarea natriurezei permite precizarea originii renale sau extrarenale a pierderii de Na. Pierderile sunt considerate extrarenale când Na urinar < 10 mmol/l și apar după transpirații excesive, gastroenterite. Sursa pierderilor de apă și sodiu este renală când Na din urină este > 50 mmol/l. Această situație o întâlnim în: alimentație parenterală prost condusă, sindrom de ridicare a obstacolului renal (litiază renală), coma hiperosmolară a diabeticului. • în caz de deshidratare intracelulară izolată (sector extracelular normal), trebuie analizat contextul clinic, pentru a
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Diagnostic Diagnosticul pozitiv se sprijină pe examenul clinic. a. Semne clinice: • Afectarea sectorului vascular: - hipotensiune arterială ortostatică, apoi de decubit; - tahicardie compensatorie reflexă; - șoc hipovolemic când pierderile lichidiene sunt peste 30 %; - aplatizarea venelor superficiale; - scăderea presiunii venoase centrale; - oligurie cu urini concentrate în caz de răspuns renal adaptat la hipovolemie (nu se observă decât când pierderea sodată este de origine extrarenală). • Afectarea sectorului interstițial: - pierdere în greutate, în general moderată; - semnul pliului cutanat: acest semn este interpretat prin lipsă la copil
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
b. Diagnostic etiologic Se bazează pe analiza contextului, examenul clinic și măsurarea natriurezei care permite de a stabili originea renală sau extrarenală a pierderilor sodate. • Pierderi sodate extrarenale: - oligurie (diureză sub 400 ml/24h); - natriureză scăzută (UNa < 20 mmol/24h); - urini concentrate Raportul uree U/P > 10 Raportul creatinină U/P> 40 Osmolalitate urinară > 500 mosmol/kg • Pierderi sodate renale: - diureză normală sau crescută (diureză > 1000 ml/24h) - natriureză crescută (UNa > 20 mmol/24h) - urini neconcentrate: raport uree U/P < 10
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
natriureză scăzută (UNa < 20 mmol/24h); - urini concentrate Raportul uree U/P > 10 Raportul creatinină U/P> 40 Osmolalitate urinară > 500 mosmol/kg • Pierderi sodate renale: - diureză normală sau crescută (diureză > 1000 ml/24h) - natriureză crescută (UNa > 20 mmol/24h) - urini neconcentrate: raport uree U/P < 10 raport creatinină U/P < 20 16.3.4. Tratament Urmărește două obiective: corectarea cauzei și tratamentul simptomatic. în caz de hipovolemie severă cu colaps hemodinamic, utilizarea de soluții macromoleculare de umplere (transfuzii în caz
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în diabetul zaharat necontrolat, glucoza se comportă ca un osmol eficace și atrage apa din celulele musculare producând hiponatremie. în producerea hiponatremiei sunt implicate trei mecanisme: • secreția persistentă de hormon antidiuretic (ADH); • ingestia continuă, uneori importantă, de apă; • formarea de urini hipertonice (U/P osmol = 1,5) sau aproape izotonice (U/P = 1): aceasta traduce o tulburare în diluția urinii, rinichiul fiind incapabil să pozitiveze suficient clearance-ul apei libere. 17.2. Fiziopatologie Hiponatremia cu hipoosmolalitate determină hiperhidratarea celulară. Cel mai vulnerabil
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în producerea hiponatremiei sunt implicate trei mecanisme: • secreția persistentă de hormon antidiuretic (ADH); • ingestia continuă, uneori importantă, de apă; • formarea de urini hipertonice (U/P osmol = 1,5) sau aproape izotonice (U/P = 1): aceasta traduce o tulburare în diluția urinii, rinichiul fiind incapabil să pozitiveze suficient clearance-ul apei libere. 17.2. Fiziopatologie Hiponatremia cu hipoosmolalitate determină hiperhidratarea celulară. Cel mai vulnerabil organ este creierul. Când osmolalitatea extracelulară scade semnificativ, are loc o trecere rapidă, bruscă a apei spre compartimentul celular
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
apa poate fi absorbită foarte repede, chiar în prezența vărsăturilor). în depleția de volum a fluidului extracelular, tubul proximal reține corespunzător atât sodiul, cât și apa, și ca urmare, concentrația sodiului urinar este adesea scăzută (< 10 mEq/l). Volumul de urină poate fi scăzut (< 500 ml/24h). b) Pierderi renale de sodiu: • diuretice; • diureza osmotică (glucoză, uree, manitol); • insuficiență mineralocorticoidă; • nefrita care pierde sare. Când rinichiul este sursa pierderilor care antrenează hipovolemia, concentrația sodiului urinar este > 20 mEq/l. în orice
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hipokaliemia asociată diureticelor poate crește eliberarea de vasopresină, probabil prin modificarea sensibilității osmoreceptorilor. Hipokaliemia poate duce la intrarea sodiului în celule pentru menținerea echilibrului osmotic. Diureticele tiazidice afectează excreția renală de apă prin blocarea abilității rinichiului de a produce o urină diluată. Hiponatremia poate fi severă dacă aportul de solviți este mic sau aportul de apă este mare. Diureticele tiazidice sunt contraindicate la toți pacienții cu hiponatremie, inclusiv la cei cu stări edematoase. Unele boli renale intrinseci pot cauza „nefrită” care
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de tipul sarcoidozei) care afectează direct centrul setei. Concentrația sodiului plasmatic este normală sau ușor scăzută în polidipsia primară, deoarece excesul de apă este eliminat. în rare cazuri, aportul de apă depășește 10-15 l/zi și poate apare hiponatremia, chiar dacă urina eliminată este maximal diluată. Scăderea marcată a aportului de solviți combinat cu aport crescut de apă (dieta cu pâine și ceai și consumul excesiv de bere) Pacienții vârstnici prezintă o abilitate diminuată în excreția excesului de apă și pot dezvolta hiponatremie
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
diminuată în excreția excesului de apă și pot dezvolta hiponatremie la o dietă cu o cantitate redusă de solviți (aport redus de proteine și NaCl). Diagnosticul poate fi făcut prin anamneză corectă privind conținutul dietei și măsurarea excreției osmolale în urina din 24 h, care este redusă în aceste cazuri. Excreția osmolală normală în urina din 24 h este de aproximativ 600-900 mOsmol/ 24h. Hiponatremia se corectează dacă cantitatea de solviți din dietă este crescută prin creșterea proteinelor și a NaCl
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
o cantitate redusă de solviți (aport redus de proteine și NaCl). Diagnosticul poate fi făcut prin anamneză corectă privind conținutul dietei și măsurarea excreției osmolale în urina din 24 h, care este redusă în aceste cazuri. Excreția osmolală normală în urina din 24 h este de aproximativ 600-900 mOsmol/ 24h. Hiponatremia se corectează dacă cantitatea de solviți din dietă este crescută prin creșterea proteinelor și a NaCl și prin scăderea aportului de apă. Hiponatremia care apare la pacienții mari băutori de
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
concentrația sodiului urinar este frecvent scăzută (< 10 mEq/l) deoarece rinichiul reține anormal sodiul. Insuficiența renală cronică avansată sau insuficiența renală acută pot conduce la hiponatremie hipervolemică. Pentru ca rinichiul să excrete excesul de apă prin producerea unui volum mare de urină diluată este necesară o rată de filtrare glomerulară adecvată. în cazul în care cantitatea de apă nu poate fi filtrată, atunci aceasta nu poate fi excretată. în general, trebuie să se producă o reducere marcată în rata de filtrare glomerulară
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
apei, intoxicația cu apă în condițiile terapiei cu diuretice, secreția crescută de ADH. Incidența hiponatremiei la vârstnicii tratați cu diuretice este mai mare la femei. La această anomalie contribuie: depleția de volum, depleția de potasiu, inhibiția abilității de diluție a urinii. Comparativ cu tinerii tratați cu diuretice, vârstnicii au o susceptibilitate mai mare pentru hiponatremie, posibil legată de producția scăzută de prostaglandine. De menționat că drogurile diuretice și AINS pot avea un efect aditiv în apariția hiponatremiei la vârstnici. Hiponatremia hipervolemică
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
scăzută permite excluderea pseudohiponatremiei sau hiponatremia cu creșterea tonicității. Osmolalitatea urinară poate da indicație privind severitatea deficienței în diluția urinară. De exemplu, un pacient cu o osmolalitate urinară de 200 mOsmol/l are o deficiență mai mică de diluție a urinii decât un pacient cu o osmolalitate urinară de 600 mOsmol/l. Concentrația sodiului urinar este de asemenea utilă diagnosticului. Sodiul urinar scăzut (< 20mEq/l) sugerează o reabsorbție proximală crescută de sodiu secundară depleției de volum extracelular, insuficienței cardiace congestive, sindromului
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
după formula: Apa în exces = 60 % G × [(Natremia /140) - 1] Excesul de apă liberă poate fi cuantificat mai precis utilizând conceptul de clearance al apei libere (Chen și col., 2007). în principiu, CAL este echivalent cu volumul de apă din urină (pe o perioadă de timp) care depășește volumul virtual care ar fi necesar pentru eliminarea solviților într-o manieră izo-osmolară. Iată o exemplificare de calculare a CAL: pacientul strânge pe o perioadă de 24 de ore 4 litri de urină
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
urină (pe o perioadă de timp) care depășește volumul virtual care ar fi necesar pentru eliminarea solviților într-o manieră izo-osmolară. Iată o exemplificare de calculare a CAL: pacientul strânge pe o perioadă de 24 de ore 4 litri de urină cu o concentrație a solviților de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea serică măsurată concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280 mOsm/kgH2O) - de 4 ori mai mare decât cea a urinii. Dacă solviții urinari (total 70 mOsmol/l x
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
perioadă de 24 de ore 4 litri de urină cu o concentrație a solviților de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea serică măsurată concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280 mOsm/kgH2O) - de 4 ori mai mare decât cea a urinii. Dacă solviții urinari (total 70 mOsmol/l x 4) ar fi dizolvați doar într-un sfert din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280 mOsm/kgH2O) - de 4 ori mai mare decât cea a urinii. Dacă solviții urinari (total 70 mOsmol/l x 4) ar fi dizolvați doar într-un sfert din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa pură. Ca urmare, CAL este reprezentat de volumul actual de urină (4 l) minus „volumul de urină izo-osmolar”= 3 litri. Mai
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
fi dizolvați doar într-un sfert din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa pură. Ca urmare, CAL este reprezentat de volumul actual de urină (4 l) minus „volumul de urină izo-osmolar”= 3 litri. Mai precis, deoarece clearance-ul este un parametru exprimat pe unitate de timp, CAL = 3 l/24 ore. CAL= volumul urinar actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa pură. Ca urmare, CAL este reprezentat de volumul actual de urină (4 l) minus „volumul de urină izo-osmolar”= 3 litri. Mai precis, deoarece clearance-ul este un parametru exprimat pe unitate de timp, CAL = 3 l/24 ore. CAL= volumul urinar actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urină izo-osmolară
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de urină izo-osmolar”= 3 litri. Mai precis, deoarece clearance-ul este un parametru exprimat pe unitate de timp, CAL = 3 l/24 ore. CAL= volumul urinar actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urină izo-osmolară prin determinarea gradului de diluție sau concentrație a urinii în comparație cu serul: Viso = V x (Uosm/Sosm) unde Uosm = osmolaritatea urinară și Sosm = osmolaritatea plasmatică. După calcularea volumului de urină izo-osmolar (1 litru în exemplul nostru), diferența față de volumul urinar
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
un parametru exprimat pe unitate de timp, CAL = 3 l/24 ore. CAL= volumul urinar actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urină izo-osmolară prin determinarea gradului de diluție sau concentrație a urinii în comparație cu serul: Viso = V x (Uosm/Sosm) unde Uosm = osmolaritatea urinară și Sosm = osmolaritatea plasmatică. După calcularea volumului de urină izo-osmolar (1 litru în exemplul nostru), diferența față de volumul urinar total ar trebui să fie compusă din apa lipsită de
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]