9,341 matches
-
ce prezintă la polul apical microvilozități citoplasmatice ce realizează o „margine în perie”, ceea ce conferă acestei suprafețe o capacitate sporită de schimb între celulele tubului contort și urina primitivă. Membrana apicală este acoperită de un înveliș de glicocalix bogat în enzime, capabile de a scinda molecule și de a permite transportul lor transmembranar. Membrana citoplasmatică bazală și laterală prezintă numeroase invaginații bogate în mitocondrii. Aceste prelungiri se interdigitează și se reunesc prin joncțiuni strânse cu celulele învecinate și amplifică suprafața de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
administrarea SCI sunt contraindicate, nefroscintigrafia este metoda de ales. Nefroscintiografia reprezintă o metodă de explorare imagistică mult utilizată în trecut pentru diagnosticul stenozei de arteră renală (SAR), mai ales când explorarea bazală s-a asociat cu administrarea unui inhibitor de enzimă de conversie. Metodele moderne de diagnostic al SAR (ecografia Doppler, angiografia renală selectivă, RMN) au redus mult din importanța metodei izotopice, care are o sensibilitate și specificitate diagnostică modestă și este relativ pretențioasă logistic. 3.7.8. Angiografia renală selectivă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
funcționale poate avea numeroase consecințe: • transferina → deficit relativ de fier → anemie feriprivă; • ceruloplasmina → deficit de cupru; • proteina transportoare a vitaminei D → osteoporoză, tulburări de creștere; • transcortina → hipocorticism; • thyroxin-binding globulin → hipotiroidie; • Ig și complement → risc de infecții; • antitrombina III → hipercoagulabilitate sangvină; • enzime, vitamine → diverse tulburări metabolice; • proteine transportoare de medicamente → risc de toxicitate medicamentoasă (crește fracția liberă). 3. Manifestări clinice Urina spumoasă (cu aspect de „guler de bere”) se datorează proteinuriei masive. Este adesea remarcată de pacienți, iar reapariția acestui semn după
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
scade sub perfuzie de albumină. (2) Acumularea de mevalonat. Mevalonatul este un precursor al colesterolului, care se acumulează în SN, probabil din cauza reducerii excreției sale renale și a unui defect de catabolizare, stimulând sinteza colesterolului. (3) Scăderea activității lipoprotein-lipazei. Această enzimă este scăzută în țesutul adipos, cu un deficit relativ de apo-C II (un activator al enzimei). (4) Reducerea funcției receptorului LDL. (5) Creșterea sintezei de HDL3 și un defect în sinteza HDL2. Tulburările de coagulare. în SN există o stare
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
se acumulează în SN, probabil din cauza reducerii excreției sale renale și a unui defect de catabolizare, stimulând sinteza colesterolului. (3) Scăderea activității lipoprotein-lipazei. Această enzimă este scăzută în țesutul adipos, cu un deficit relativ de apo-C II (un activator al enzimei). (4) Reducerea funcției receptorului LDL. (5) Creșterea sintezei de HDL3 și un defect în sinteza HDL2. Tulburările de coagulare. în SN există o stare de hipercoagulabilitate, explicată prin: - alterări ale factorilor coagulării: creșterea nivelului seric al factorilor de coagulare II
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
încetini declinul RFG cu 1-2 ml/min pe an. Ideal, proteinuria trebuie redusă sub 0,5 g/zi. Tratamentul antihipertensiv Obiectivul principal este scăderea TA sistolice < 130 mm Hg. Tratamentul farmacologic se începe, de preferință, cu (1) un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). Această clasă de medicamente are, pe lângă efectul de scădere a TA și independent de acesta, un efect antiproteinuric, de inhibare a angiotensinei și de scădere a presiunii intraglomerulare, ceea ce îi conferă un avantaj față de alte
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacienții cu DZ 2 sunt hipertensivi la data diagnosticării diabetului. Prezența HTA, atât sistolice, cât și diastolice, crește semnificativ riscul apariției proteinuriei și viteza deteriorării funcției renale. 6. Dislipidemia. Hipercolesterolemia accelerează progresia ND. 5.3. Patogeneză 1. Factori genetici gena enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) - genotipul DD se asociază cu o activitate plasmatică crescută a ECA, cu un risc crescut de apariție a ND, cu o progresie mai rapidă a ND, precum și cu un efect renoprotector mai redus al IECA
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
progresie al ND cu 30 %, ceea ce înseamnă că această măsură este mai eficientă decât orice intervenție farmacologică. 3. Controlul HTA, cu atingerea și menținerea celui mai scăzut nivel posibil al TA, printr-un tratament care să includă un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau un antagonist al receptorului angiotensinei 2 (ARA 2). TA-țintă este < 130/80 mm Hg sau < 125/75 mm Hg, dacă există proteinurie > 1 g/zi. Toate studiile în DZ 1 și în DZ 2
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
septului nazal (ce pot determina perforații), ale traheei, gingivită erozivă, leziuni discoide. Manifestările musculare sunt mai rare. Se traduc prin mialgii, uneori miozită (8 %), cu localizare predominant proximală, dureri și oboseală musculară, foarte rar atrofii musculare și paralizii flasce. Uneori, enzimele musculare sunt crescute. Biopsia musculară poate fi normală sau evidențiază infiltrate limfo-plasmocitare, hialinizare și atrofii ale fibrelor musculare. Manifestările pleuro-pulmonare apar frecvent (65 %), chiar în absența manfestărilor cutanate și articulare, uneori ca primă formă de manifestare a bolii. Pot fi
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
profunde (10 %) se întâlnesc în LES cu SAPL. Manifestări abdominale • tulburări digestive nespecifice (anorexie, grețuri, vărsături, dureri abdominale) sunt rare, dar pun probleme de diagnostic diferențial; • hepatomegalia se întâlnește la 30 % dintre bolnavi. în 1/3 din cazuri se constată enzime hepatice crescute. Biopsia hepatică poate releva leziuni de steatoză sau hepatită; • vasculita mezenterică are prognostic grav; se prezintă cu dureri abdominale, febră, vărsături; diagnostic CT - semne de ischemie intestinală; complicații: hemoragie, infarct sau perforație intestinală. Manifestări hematologice • anemia este frecventă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
există unele suprapuneri, ANCA anti-PR3 se asociază în special cu granulomatoza Wegener, iar ANCA anti-MPO cu poliangeita microscopică. în anumite condiții, MPO și PR3 sunt expuse pe suprafața neutrofilelor, determinând apariția ANCA. Interacțiunea Ag-Ac induce activarea neutrofilelor, cu eliberarea de enzime lizozomale și specii reactive ale oxigenului, ce lezează endoteliul vascular. Rolul direct al ANCA în patogeneza vasculitelor necrozante și al glomerulonefritelor rapid progresive este susținut de studii experimentale pentru ANCA anti-MPO, dar este mai puțin clar pentru ANCA anti-PR3. Se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ori, medicație antihipertensivă și cardioprotectoare multiplă. Multe dintre medicamentele utilizate pentru profilaxia accidentelor vasculare cerebrale sau coronariene sunt probabil benefice și în planul prevenirii progresiei bolii renale. Medicamentele antihipertensive cele mai indicate sunt inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron și diureticele. Introducerea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA), alături de alte medicamente antihipertensive, a făcut posibil controlul satisfăcător al HTA la 80-95% dintre pacienții cu SAAR. Deși IECA se asociază cu riscul agravării insuficienței renale la acești pacienți, s-a demonstrat recent că
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prezența granuloamelor la nivelul interstițiului renal (granuloame la nivelul interstițiului renal mai pot fi întâlnite în granulomatoza Wegener, tuberculoză, lepră nefropatiilie interstițiale imunoalergice medicamentoase); • consecințe ale anomaliilor metabolismului și eliminării Ca induse de activitatea granuloamelor; macrofagele din granuloame conțin o enzimă - alfa hidroxilaza macrofagică, care activează vitamina D (calcitriol), consecința fiind creșterea absorbției intestinale de Ca, creșterea calciuriei și a calcemiei cu risc de litiaza renală și nefrocalcinoză. De obicei, nu există afectare glomerulară în sarcoidoză, dar e posibilă afectarea prin
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu IgA și cu sindromul Alport. Prognosticul este benign. 13.2.3. Boala Fabry Este o boală genetică cu transmitere gonosomală (legată de X), care face parte dintre maladiile de stocaj lizozomale. Se caracterizează printr-un deficit genetic al unei enzime lizozomale, alfa-galactozidaza (α-Gal), care clivează reziduurile terminale α-galactozil ale glicosfingolipidelor (GSL) neutre. Consecința este acumularea de glicosfingolipide, în special, globotriaosilceramidă (GL-3), în diverse țesuturi și organe și în pereții vaselor sangvine. Au fost descrise peste 200 de mutații diferite ale
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
special, globotriaosilceramidă (GL-3), în diverse țesuturi și organe și în pereții vaselor sangvine. Au fost descrise peste 200 de mutații diferite ale genei α-Gal, situată pe brațul lung al cromozomului X, asociate cu o reducere totală sau parțială a activității enzimei. Prevalența bolii este de 0,8 cazuri/100.000 loc. La bărbați boala este aproape întotdeauna manifestă clinic, în timp ce la femei ea poate fi asimptomatică sau cu expresie clinică modestă. Depozite de GSL se pot găsi în cornee, cord (celule
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
externă, accentuând în continuare hipoperfuzia și lezarea tubulară în faza de extensie. Activarea endotelială determină de asemenea infiltrarea leucocitară și acțiunea citotoxică. Leucocitele infiltrate exacerbează obstrucția și hipoperfuzia din microcirculație, cu eliberarea de citokine citotoxice, specii reactive de oxigen și enzime (elastaze, proteaze). în faza de recuperare, celulele tubulare rămase viabile se diferențiază, proliferează și migrează de-a lungul membranei bazale tubulare, în vederea restabilirii continuității epiteliale. Celulele acestea au apoi capacitatea de a se rediferenția, restabilind polaritatea epitelială normală și funcțiile
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
insuficiență renală severă: 240-500 mg i.v (12-25 de fiole!) în 30-60 de minute; - venodilatatoare și antihipertensive administrate IV (nitroglicerina; blocante ale canalelor de calciu și nitroprusiat de Na), în condițiile unui puseu hipertensiv important; se va evita administrarea inhibitorilor enzimei de conversie, din cauza riscului de compromitere a hemodinamicii intrarenale și, astfel, a accentuării IRA; - venesecția - câștigă timpul necesar introducerii unui cateter central și al inițierii dializei; este însă contraindicată la pacienții anemici. 14.8.2. Terapia de restaurare a perfuziei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și ajung în urina tubulară sunt, în mare parte, reabsorbite la polul apical al epiteliului tubular proximal. în timpul endocitozei, progresia către lizozomi necesită acidifiere endozomală pentru a separa proteinele de receptori, fiind permisă astfel degradarea lor lizozomală prin acțiunea unor enzime specifice. Reabsorbția proteinelor la nivelul tubului proximal se realizează prin intermediul a doi receptori cu rol major în endocitoză: megalina și cubilina. Acești receptori sunt exprimați la nivelul marginii în perie a celulelor tubulare proximale și intervin în reabsorbția multor proteine
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Membrii unei familii de pacienți cu BCR (de ex. cu boală polichistică renală, nefropatie diabetică sau chiar glomerulopatii primitive) prezintă în general o rată similară de degradare a funcției renale. Sunt incriminate mai multe gene, polimorfismul inserție/deleție al genei enzimei de conversie a angiotensinei fiind cea mai studiată. Subiecții cu genotipul deleție-deleție (DD) prezintă cel mai mare risc de progresie. Sexul masculin se asociază cu o susceptibilitate crescută pentru BCR, dar și cu o progresie mai rapidă către stadiul terminal
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la bărbați. Fumatul este considerat un factor de risc important în progresia bolii renale. Pacienții hipertensivi cu BCR prezintă un risc de până la 3 ori mai mare de a atinge stadiul terminal al BCR dacă sunt tratați cu inhibitori ai enzimei de conversie și de până la 10 ori mai mare dacă sunt tratați cu alte clase de antihipertensive, în comparație cu subiecții cu BCR nefumători. Drogurile „recreaționale” de tipul heroinei și al opiaților cresc riscul pentru atingerea uremiei cronice de câteva ori comparativ
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
stimulând procesele inflamatorii cronice, precum și fibrogeneza renală (vezi mai sus). Ca urmare, s-a presupus că medicamentele care interferă cu SRAA ar avea un efect nefroprotectiv suplimentar (în principal antiproteinuric), dincolo de cel strict antihipertensiv. într-adevăr, rolul nefroprotectiv al inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) a fost demonstrat pentru glomerulopatiile cronice non-diabetice, dar și pentru nefropatia diabetică asociată DZ tip 1. Riscul relativ de a atinge stadiul terminal al BCR este redus cu circa 30 % la pacienții cu tratament cronic
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prudență, sub atenta monitorizare a funcției renale și a ionogramei. Un algoritm de utilizare practică a IECA este redat în Fig 2. Mai mult, IECA nu pot preveni conversia întregii cantități de angiotensină I în angiotensină II, existând și alte enzime, neinfluențabile de către această medicație, care realizează această conversie. în acest sens, teoretic, blocanții receptorului AT1 al angiotensinei II („sartani”), prin interferarea directă a receptorului, prezintă un avantaj nefroprotector suplimentar. Intr-adevăr, sartanii au un efect antiproteinuric cel puțin comparabil cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
nu filtrează); • consecința este creșterea reabsorbției tubulare de sodiu. 3. Factori hormonali. Există o balanță hormonală între hormonii antinatriuretici, activați de hipovolemie și hormonii natriuretici a căror producție este favorizată de hipervolemie. Hormoni antinatriuretici: • Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA). Renina este o enzimă formată și eliberată de celulele granulare ale glomusului (componentă a aparatului juxtaglomerular) (vezi fig. 1). Renina catalizează transformarea angiotensinogenului (proteină sintetizată de ficat) în angiotensină I, un decapeptid care, la rândul său, va fi convertit de către enzima de conversie a
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Renina este o enzimă formată și eliberată de celulele granulare ale glomusului (componentă a aparatului juxtaglomerular) (vezi fig. 1). Renina catalizează transformarea angiotensinogenului (proteină sintetizată de ficat) în angiotensină I, un decapeptid care, la rândul său, va fi convertit de către enzima de conversie a angiotensinei în angiotensina II, biologic activă. Eliberarea reninei este controlată de: macula densa (componentă a aparatului juxtaglomerular) este reprezentată de un grup de celule din tubul distal care vin în contact cu glomerulul la polul său vascular
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
apare frecvent în diabetul zaharat favorizat de: (1) hipoinsulinism (osmolaritatea legată de hiperglicemie favorizează transferul de potasiu în afara celulei), (2) hipoaldosteronismul hiporeninemic, (3) existența unei insuficiențe renale moderate, (4) în caz de hipertensiune, administrarea de medicamente antikaliuretice, betablocante, inhibitori de enzimă de conversie; • Dozele excesive de digoxin - inhibă activitatea Na-K-ATP-azei în celulele mușchilor scheletici și poate antrena hiperkaliemie. Acest fenomen nu apare la doze terapeutice; • Betablocanții neselectivi pot predispune la hiperkaliemie; • Paralizia periodică hiperkaliemică familială (adinamia episodică ereditară) - boala autosomal dominantă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]