3,925 matches
-
acele categorii de pacienți care ar putea beneficia de tratament agresiv imediat. La baza tratamentului medical în SCA stă terapia antitrombotică, dublu, uneori triplu antiagregantă, precum și anticoagulantă. Beneficiul acestei terapii este cert, dar este contrabalansat de riscul crescut pentru complicații hemoragice. Scorurile de risc sunt utile în aprecierea prognosticului pe termen scurt și lung, precum și a raportului risc-beneficiu pentru terapia administrată. Până în prezent, cele mai studiate scoruri de risc în populația generală a pacienților cu sindrom coronarian acut au fost scorurile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Maria Dorobanțu, Vlad Bătăilă, Andrada Bogdan, Bogdan Drăgoescu () [Corola-publishinghouse/Science/91934_a_92429]
-
efectuat asupra a 370 de pacienți octogenari cu STEMI/NSTEMI (23). Scorul GRACE calculat a variat între 181 și 325, iar decesul sau reinfarctizarea la 6 luni au fost de 49,2%. Un alt scor, de această dată de risc hemoragic, este scorul CRUSADE, bazat pe datele din registrul omonim (24). Având în vedere că tratamentul antitrombotic este piatra de temelie a terapiei medicale în NSTE-ACS, complicațiile hemoragice sunt dintre cele mai frecvente și redutabile. Este interesant de remarcat că, deși
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Maria Dorobanțu, Vlad Bătăilă, Andrada Bogdan, Bogdan Drăgoescu () [Corola-publishinghouse/Science/91934_a_92429]
-
au fost de 49,2%. Un alt scor, de această dată de risc hemoragic, este scorul CRUSADE, bazat pe datele din registrul omonim (24). Având în vedere că tratamentul antitrombotic este piatra de temelie a terapiei medicale în NSTE-ACS, complicațiile hemoragice sunt dintre cele mai frecvente și redutabile. Este interesant de remarcat că, deși scorul CRUSADE este cel mai exact cu privire la predicția evenimentelor hemoragice, vârsta nu este un factor independent, fiind inclusă în calcularea clearence-ului creatininei. Un procent important din hemoragiile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Maria Dorobanțu, Vlad Bătăilă, Andrada Bogdan, Bogdan Drăgoescu () [Corola-publishinghouse/Science/91934_a_92429]
-
24). Având în vedere că tratamentul antitrombotic este piatra de temelie a terapiei medicale în NSTE-ACS, complicațiile hemoragice sunt dintre cele mai frecvente și redutabile. Este interesant de remarcat că, deși scorul CRUSADE este cel mai exact cu privire la predicția evenimentelor hemoragice, vârsta nu este un factor independent, fiind inclusă în calcularea clearence-ului creatininei. Un procent important din hemoragiile incluse în formarea scorurilor de risc sunt legate de complicații ale abordului vascular în cadrul intervențiilor coronariene. În epoca abordului predominant radial, probabil că
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Maria Dorobanțu, Vlad Bătăilă, Andrada Bogdan, Bogdan Drăgoescu () [Corola-publishinghouse/Science/91934_a_92429]
-
NSTE-ACS. La pacienții cu SCA, ghidul european-recomandă tratament dublu antiplachetar timp de 12 luni. Pe lângă bine cunoscutul acid acetilsalicilic, trebuie asociat și un inhibitor de receptor P2Y12. În ultima perioadă au fost introduși agenți antiplachetari mai eficienți, dar cu risc hemoragic suplimentar în comparație cu clopidogrelul. Prasugrel este un inhibitor ireversibil de receptori P2Y12 din clasa tienopiridinelor cu indicație de administrare în sindroamele coronariene acute după cunoașterea anatomiei coronariene. Tot un prodrog ca și clopidogrelul, necesită însă o singură etapă de metabolizare hepatică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Maria Dorobanțu, Vlad Bătăilă, Andrada Bogdan, Bogdan Drăgoescu () [Corola-publishinghouse/Science/91934_a_92429]
-
ani, care au fost programați în vederea efectuării cateterismului cardiac, a demonstrat că pretratamentul cu prasugrel nu a redus rata evenimentelor ischemice majore până la 30 de zile comparativ cu clopidogrelul și s-a asociat cu o rată mai mare de complicații hemoragice (28). Nu se cunosc rolul și efectul unor doze mai reduse de prasugrel la pacienții vârstnici cu SCA. Trialul GENERATIONS a evaluat efectul asupra funcției plachetare a dozei de 5 mg de prasugrel, comparativ cu 10 mg și cu 75
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Maria Dorobanțu, Vlad Bătăilă, Andrada Bogdan, Bogdan Drăgoescu () [Corola-publishinghouse/Science/91934_a_92429]
-
comparativ cu clopidogrel la pacienții cu SCA în cohorta PLATO se menține și la pacienții vârstnici. Inhibitorii de glicoproteină IIb/IIIa sunt droguri care acționează la nivelul căii finale a agregării plachetare, sunt administrate intravenos și se asociează cu risc hemoragic crescut. Prin urmare, utilizarea lor este redusă, ghidul actual recomandându-le numai în contextul unei intervenții cu risc crescut, la pacienții cu risc înalt ce urmează o intervenție coronariană de urgență și nu sunt pretratați cu dublă antiagregare plachetară, sau
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Maria Dorobanțu, Vlad Bătăilă, Andrada Bogdan, Bogdan Drăgoescu () [Corola-publishinghouse/Science/91934_a_92429]
-
boală cronică de rinichi și greutate redusă, doi factori importanți pentru supradozajul la acest grup de pacienți. Pe de altă parte, în studiul ACUITY s-a dovedit că bivalirudina, un inhibitor direct de trombină, are efect de reducere a complicațiilor hemoragice mai accentuat la pacienții peste 75 de ani, comparativ cu heparina (33). Nu există date clare referitoare la indicația de inițiere precoce a tratamentului betablocant, cu blocanți ai sistemului renină angiotensină aldosteron și statine la pacienții vârstnici. Totuși, practica a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Maria Dorobanțu, Vlad Bătăilă, Andrada Bogdan, Bogdan Drăgoescu () [Corola-publishinghouse/Science/91934_a_92429]
-
din cauza diagnosticului tardiv. Ulterior, o parte dintre pacienții vârstnici nu bene- ficiază de explorare invazivă coronarografică electivă din cauza temerilor frecvent întâlnite în practica zilnică legate de probabilitatea mare a diagnosticării bolii tricoronariene cu sancțiune chirurgicală. De asemenea, teama de complicații hemoragice, în special de hemoragia sub- arahnoidiană,- împiedica până nu demult administrarea fibrinoliticelor la vârstnici, o problemă cu care confruntarea este din fericire mai rară în era angioplastiei primare. Toate acestea, precum și asocierea frecventă a comorbidităților (diabet zaharat - DZ, boala cronică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
la vârstnici decât la pacienții tineri secundar unor modificări ale hemostazei legate de fiziologia îmbătrânirii, cu hipercoagulabilitate, creșterea reactivității plachetare asociate cu degenerescența pereților vasculari și disfuncția endo - telială (2). Dar tot această categorie de pacienți comportă și un risc hemoragic crescut al terapiei antitrombotice, din cauza acumulării, odată cu înaintarea în vârstă, a mai multor factori de risc legați de farmacocinetica/farmacodinamica agenților administrați: scăderea masei musculare cu scăderea volumului de distribuție, scăderea absorbției intestinale, scăde- rea ratei filtrării glomerulare cu acumularea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
cerebral (AVC) și hemoragii majore (TIMI) este de două ori mai mare la pacienții cu vârsta peste 75 de ani tratați cu dublă terapie antiplachetară (3). 19.2.1.1. Tratamentul antiagregant plachetar În funcție de raportul dintre riscul trombotic și cel hemoragic, după un IMA, un pacient vârstnic poate necesita unul sau două antigregante plachetare, sau chiar triplă terapie antitrombotică cu asocierea unui agent anticoagulant, atunci când de exemplu nu poate fi evitată implantarea unui stent farmacologic activ la un pacient cu fibrilație
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
seniorilor (4) . Foarte important de menționat în contextul tratamentului antitrombotic la vârstnic este faptul că dozele mici de aspirină (75-100 mg) au aceeași eficiență ca și dozele mai mari, dar bineînțeles comportă un risc semnificativ mai mic de reacții adverse hemoragice, ceea ce le recomandă în prescrierea zilnică (6). În ceea ce privește al doilea antiagregant plachetar, ghidurile actuale recomandă utilizarea unui blocant al receptorilor ADP, respectiv în primă instanță prasugrel sau tica -grelor, dată fiind potența lor mai mare în inhibarea agregării plachetare, iar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
subgrup de pacienți s-a observat că tratamentul cu prasugrel (60 mg doză de încăr- care, urmată de 10 mg zilnic pentru întreținere) nu aduce nici un beneficiu clinic semnificativ față de clopidogrel (300 mg/75mg), dar crește semnificativ frecvența reacțiilor adverse hemoragice. Este de menționat că acest studiu s-a adresat exclusiv pacienților cu SCA tratați prin APTL (8). În ceea ce privește vârstnicii cu SCA tratați medicamentos, nerevascularizați, studiul TRILOGY ACS (brațul cu pacienți peste 75 de ani) a arătat că o doză înjumătățită
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
cu SCA tratați medicamentos, nerevascularizați, studiul TRILOGY ACS (brațul cu pacienți peste 75 de ani) a arătat că o doză înjumătățită de prasugrel (5 mg) nu are beneficii suplimentare față de clopidogrel în ceea ce privește endpoint-urile ischemice și nici nu crește riscul reacțiilor hemoragice (3). Prin urmare, ghidurile nu încurajează utilizarea prasugrel la pacienții cu vârsta peste 75 de ani, sugerând că în această situație există alți blocanți ADP ce pot fi utilizați (de exemplu, ticagrelor, clopidogrel)-. Dacă riscul trombotic individual al unui vârstnic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
utilizarea prasugrel la pacienții cu vârsta peste 75 de ani, sugerând că în această situație există alți blocanți ADP ce pot fi utilizați (de exemplu, ticagrelor, clopidogrel)-. Dacă riscul trombotic individual al unui vârstnic este considerat mai mare decât cel hemoragic (diabetici, antecedente de IMA), atunci poate fi utilizat prasugrel, dar în doză mică, de 5 mg zilnic. Desigur, administrarea de prasugrel este absolut contraindicată la pacienții care au avut în antecedente AVC, fie și tranzitor, o comorbiditate frecventă în rândul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
avut în antecedente AVC, fie și tranzitor, o comorbiditate frecventă în rândul seniorilor (7). În ceea ce privește ticagrelorul, acesta este mai eficient decât clopidogrelul în prevenția evenimentelor ischemice (deces de cauză vasculară, infarct miocardic, AVC), fără a crește rata totală a reacțiilor hemoragice, dar asociind, ce-i drept, o frecvență mai mare a sân - gerărilor nelegate de chirurgia de bypass aortocoronarian (BAC), mai ales a sângerărilor intracraniene- fatale (9). Analiza prespecificată a grupului de pacienți peste 75 de ani din studiul PLATO (15
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
la dubla terapie antiagregantă plachetară se impune cel mai frecvent la vârstnicii cu fibrilație atrială care sunt revascularizați prin implantare de stent, în special stenturi farmacologic active. În același timp, vârsta înaintată reprezintă un factor de risc independent al complicațiilor hemoragice (11). Reținerea medicului în a prescrie ACO este justificată în cazul vârstnicilor cu risc mare de căderi accidentale, la aceștia riscul de hemoragii intracraniene fatale fiind de patru ori mai mare decât la alte categorii de pacienți (12). În prezent
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
justificată în cazul vârstnicilor cu risc mare de căderi accidentale, la aceștia riscul de hemoragii intracraniene fatale fiind de patru ori mai mare decât la alte categorii de pacienți (12). În prezent există instrumente clinice de estimare a riscului trombotic/hemoragic care servesc la construirea unor conduite terapeutice protejate din punct de vedere medico-legal: scorurile GRACE, CRUSADE, CHADS-VASC, HASBLED. Aceste scoruri de risc sunt unelte simple, bazate pe parametri clinici ușor de evaluat, dar suferă tocmai prin această simplificare. Situațiile din
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
din practica zilnică sunt de cele mai multe ori complexe, cazurile individuale comportând uneori variabile independente ce nu sunt cuprinse în respectivele estimări. Pe de altă parte, aceste scoruri nu au întotdeauna capacitatea de a indica sau contra - indica anticoagularea orală (riscul hemoragic cel mai mare îl comportă pacienții cu scor CHADSVASC > 3) (11). În aceste situații, aprecierea altor variabile clinice, biologice sau imagistice poate fi de ajutor. De exemplu, adeseori în practică există așa-numita „fibrilație atrială periinfarct”, entitate ce se poate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
ischemic acut și care poate să nu se mai repete după revascularizarea coronariană. În această situație, monitorizarea Holter la distanță de evenimentul index, precum și evaluarea dimensiunilor atriului stâng ajută la luarea deciziei anticoagulării orale permanente a unor pacienți cu risc hemoragic crescut, care oricum necesită dublă antiagregare plachetară în contextul SCA. De asemenea, alți parametri biologici, precum nivelurile serice crescute ale markerilor de inflamație sau coexistența unei malignități ce conturează un status protrombotic crescut, sunt elemente adiționale în favoarea inițierii anticoagulării orale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
imobilizați la pat, anticoagularea permanentă este cu atât mai indicată cu cât are și rolul prevenției bolii venoase tromboembolice, iar riscul hemoragiilor intracraniene secundare căderilor este practic nul. Rareori, la pacienții cu indicație de triplă terapie anti - trombotică și risc hemoragic crescut se poate recurge la o conduită nespecificată de ghidurile clinice: dacă la controlul prin ecografie transesofagiană a aortei, urechiușei și atriului stâng nu se pune în evidență contrast spontan, se poate opta pentru abținerea de la anti -coagulare orală permanentă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
contrast spontan, se poate opta pentru abținerea de la anti -coagulare orală permanentă, cu evoluție favorabilă a acestor pacienți pe parcursul urmăririi. Desigur, de importanță majoră este prevenirea acestor situații în care este necesară implementarea triplei terapii antitrombotice la pacienții cu risc hemoragic crescut, prin evitarea implantării de stent în favoarea angioplastiei simple cu balon, iar atunci când stentarea este necesară, să se utilizeze stenturi metalice simple, și nu farmacologic active, știindu-se că acestea necesită o perioadă mai scurtă de dublă antiagragare plachetară postimplant
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
iar atunci când stentarea este necesară, să se utilizeze stenturi metalice simple, și nu farmacologic active, știindu-se că acestea necesită o perioadă mai scurtă de dublă antiagragare plachetară postimplant (13). Atunci când tripla terapie antitrombotică este inevitabilă la vârstnicii cu risc hemoragic crescut, experiența clinicii recomandă monitorizarea frecventă a hemogramei și a probelor de coagulare, cu menținerea unui INR cu valori la limita inferioară a intervalului tera - peutic (1,8-2). Vârstnicii și femeile necesită doze mai mici de anticoagulant pentru a atinge
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Sebastian Onciul, Maria Dorobanțu () [Corola-publishinghouse/Science/91936_a_92431]
-
fi pusă în evidență în aproximativ 10% dintre cazuri. Au fost descrise mutații specifice a două gene care codifică receptorul TGF β (transforming growth factor - beta). Cele două gene, BMPR2 și activin like kinaza 1 (evidențiată în HTP din telangiectazia hemoragică ereditară), au fost implicate în patogenia HTP familiale (21,22). În lumenul vascular sunt prezente plachete cu un nivel scăzut de serotonină, în timp ce serotonina este un marker care apare crescut la nivel plasmatic. Majoritatea substanțelor vasodilatatoare (prostaciclină, oxid nitric) au
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Corina Dima Cozma, Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/91950_a_92445]
-
la vârstnici comparativ cu pacienții tineri și situa iile de urgență mai des întâlnite la aceștia, rezultă profilul de risc mult mai ridicat la care se face referire. De asemenea, acești pacienți au și o rezervă cardiacă scăzută și risc hemoragic crescut (care crește intrinsec cu vârsta), ceea ce implicit înseamnă o incidență mai mare a complicațiilor de tipul hemoragiei majore, mai ales în condițiile în care procedurile de revascularizare miocardică se desfășoară obligatoriu sub tratament anticoagulant și antiagre- gant (3,8
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Iulian Călin, Dan Deleanu () [Corola-publishinghouse/Science/91937_a_92432]