2,142 matches
-
se vor avea în vedere următoarele modalități practice pentru scăderea mortalității și reducerea ratei complicațiilor postoperatorii (120): În infarctul miocardic acut în evoluție by-pass-ul aortocoronarian ca primă intenție de revascularizare miocardică va fi luat în considerare în condițiile în care ischemia miocardică nu poate fi limitată în ciuda măsurilor terapeutice folosite (terapie trombofibrinolitică, metode perfecționate aparținând cardiologiei intervenționale), apar complicații mecanice ale accidentului coronarian acut, există leziune de left main sau leziuni tricoronariene sau tipul leziunii răspunzătoare de evenimentul ischemic nu se
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
de reducere a fluxului; includerea în sutură a tuturor straturilor aortei; evitarea clampărilor multiple. Ateroembolismul cu punct de plecare aorta ascendentă reprezintă o complicație severă prin urmările pe care le poate avea: accident vascular cerebral, infarct miocardic, infarct renal, intestinal, ischemie acută a extremităților. Canularea și clamparea aortei sunt manevre care se asociază cu o rată crescută a emboliilor. Incidente, accidente și complicații dependente de tipul de grefon folosit Vena safenă internă Deși vena safenă internă este grefonul folosit în exclusivitate
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
sternotomia în cazul reintervențiilor. Mai mult decât atât, unii chirurgi consideră că pericardul protejează grafturile venoase. Cu toate acestea, închiderea pericardului poate induce o poziție vicioasă a grefoanelor folosite la revascularizarea miocardului ceea ce duce la compromiterea fluxului sanguin și apariția ischemiei miocardice. Sângerarea postoperatorie în cavitatea pericardică poate duce la apariția tamponadei cardiace. Acumularea de sânge și cheaguri în sacul pericardic comprimă inima și impiedică umplerea normală a cavităților cardiace. Semnele clasice ale tamponadei cardiace postoperatorii sunt date de creșterea și
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
umplere a ventriculului stâng duce la scăderea debitului cardiac. Tahicardia reflexă care apărea adesea scade durata diastolei și prin aceasta fluxul coronarian. Scăderea fluxului coronarian asociată cu creșterea presiunii diastolice a ventriculului stâng și creșterea presiunii transmurale cresc șansele apariției ischemiei miocardice. Semnele tamponadei cardiace: 1. Hipotensiune; 2. Creșterea și egalizarea presiunilor de umplere din cavitățile dreaptă și stângă; 3. Răspuns exagerat al presiunii sanguine la presiune inspiratorie pozitivă; 4. Întreruperea bruscă a drenajului pericardic; 5. Lărgirea umbrei mediastinale pe radiografie
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
de grosime 20 G de formă rotunjită. Un studiu alcătuit de Slogoff și colaboratorii săi a arătat o incidență de 25% pentru tromboza parțială sau totală a arterei radiale după decanulare, dar nici un pacient nu a suferit modificări cauzate de ischemie la nivelul mâinii sau un alt disconfort legat de canularea arterei radiale (70). Complicațiile întâlnite după canularea arterei radiale sunt: flux anormal (absența fluxului sau reducerea acestuia), puls anormal, hematom, infecție, modificarea culorii tegumentului mâinii, tulburări de sensibilitate. Pericolul de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
ritm și de conducere sunt responsabile pentru unele dintre cele mai frecvente și periculoase complicații. În etiologia lor au fost incriminate: traumatismul cauzat de actul chirurgical asupra țesutului excitoconductor; durata lungă a by-pass-ului cardiopulmonar; protecție miocardică inadecvată în timpul perioadelor de ischemie; ventriculotomia; atriotomia; infarctul miocardic perioperator; dezechilibre metabolice (potasiu); protezele valvulare folosite pentru leziunile asociate bolii cardiace ischemice; hipoxia și/sau hipotensiunea. Bradiaritmiile Sunt extrem de frecvente în perioada postoperatorie. Aproximativ 45% din pacienți dezvoltă un bloc de ramură, iar circa 4
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
stângă preoperator este mai prost decât la cei la care acest tip de bloc apărea în perioada postoperatorie și aceasta deoarece pacienții din prima categorie au de regulă o boală coronariană mai severă, fracție de ejecție mai mică, semne de ischemie și necroză miocardică mai frecvente. Montarea electrozilor epicardici pentru stimulare electrică externă este bine să se facă de rutină pentru tratamentul precoce și eficace al bradiaritmiilor și prevenirea tulburărilor hemodinamice induse de acestea. Tahiaritmiile Incidența lor variază de la 40% în
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
necesitând prelungirea intubației, ceea ce atrage după sine prelungirea duratei de ședere în unitatea de terapie intensivă. Fibrilația ventriculară impune defibrilarea imediată și instituirea masajului cardiac extern sau intern până la reluarea activității cardiace. Infarctul miocardic perioperator (IMP) Mecanismele implicate în apariția ischemiei și a infarctului miocardic perioperator recunosc existența mai multor factori: tahicardia; hipertensiune/hipotensiune; spasmul coronarian; stenoză de left main; infarct miocardic în antecedente; ischemie miocardică severă preoperatorie; boală coronariană difuză severă; disfuncția severă de ventricul stâng; hipertrofia de ventricul stâng
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
cardiac extern sau intern până la reluarea activității cardiace. Infarctul miocardic perioperator (IMP) Mecanismele implicate în apariția ischemiei și a infarctului miocardic perioperator recunosc existența mai multor factori: tahicardia; hipertensiune/hipotensiune; spasmul coronarian; stenoză de left main; infarct miocardic în antecedente; ischemie miocardică severă preoperatorie; boală coronariană difuză severă; disfuncția severă de ventricul stâng; hipertrofia de ventricul stâng; hipercoagulabilitatea; întreruperea brutală a medicației β-blocante; distensia ventriculară; revascularizarea incompletă; endarteriectomia coronariană; durata mare a clampării aortei și a by-pass-ului cardiopulmonar; complicațiile tehnice; protecția
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
apărea în diferite intervale ale perioadei perioperatorii: preoperator, în timpul inducției anestezice și înainte de instituirea by-pass-ului cardiopulmonar, pe durata clampării aortei, după reperfuzie și în perioada postoperatorie precoce. Administrarea unei anestezii generale adecvate reprezintă o măsură protectivă deosebit de importantă împotriva apariției ischemiei miocardice și a IMP. Pacienții trebuie să primească o analgezie și o sedare suficientă pentru a minimaliza stresul produs de procedurile invazive. Când sunt bine conduse, inducerea și menținerea anesteziei sunt asociate cu creșterea saturației în oxigen a sângelui periferic
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
hipotensiunii sistemice diastolice. Este necesară folosirea narcoticelor și a β-blocantelor pentru controlul frecvenței cardiace și a vasodilatatoarelor pentru ajustarea presarcinii și a postsarcinii. Există dovezi că în ciuda eforturilor de a controla strict parametrii hemodinamici apărea ischemia miocardică. Acest tip de ischemie nelegată de condiția hemodinamică este atribuită de regulă diminuării aportului miocardic de oxigen ca rezultat al unei vasomotricități coronariene excesive. Tratamentul prompt și adecvat al ischemiei determinate de creșterea rezistențelor vasculare coronariene fără alterare hemodinamică poate reduce incidența infarctului miocardic
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
în ciuda eforturilor de a controla strict parametrii hemodinamici apărea ischemia miocardică. Acest tip de ischemie nelegată de condiția hemodinamică este atribuită de regulă diminuării aportului miocardic de oxigen ca rezultat al unei vasomotricități coronariene excesive. Tratamentul prompt și adecvat al ischemiei determinate de creșterea rezistențelor vasculare coronariene fără alterare hemodinamică poate reduce incidența infarctului miocardic perioperator. Optimizarea protecției miocardului pe durata clampării aortei scade incidența apariției IMP la fel ca și prevenirea instalării leziunilor de reperfuzie. Infarctul miocardic perioperator este diagnosticat
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
distal de anastomoză sau al grefoanelor arteriale folosite, embolii ateromatoase sau aeriene, tromboza vaselor native sau a grefoanelor (111, 114, 115), leziuni coronariene distale, durata lungă a circulației extracorporeale, vârsta avansată și disfuncția ventriculului stâng (106, 107). Endarteriectomia și severitatea ischemiei miocardice în perioada preoperatorie au fost semnalate ca factori importanți de risc (108, 109). În ceea ce privește asigurarea unei bune protecții miocardice pe durata clampării aortei am introdus în 1995 în practică la noi în țară administrarea antero- și retrogradă a cardioplegiei
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
expunând fibrelor de colagen cu mare potențial trombogenic și afectează în același timp producerea de factori ce reglează tonusul vascular și proliferarea celulelor musculare netede, agregarea plachetară, aderarea și migrarea leucocitelor. Toate acestea duc la ocluzia grafturilor venoase și reinstalarea ischemiei în teritoriul miocardic revascularizat. Deși reprezintă doar unul din factorii incriminați în scăderea patenței grafturilor venoase, prin agresivitatea și multiplele mecanisme pe care le declanșează, hipertensiunea arterială postoperatorie se impune a fi susținut combătută. Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale postoperatorii au
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
acestor avantaje, fenoldopam reprezintă o alternativă la nitroprusiatul de sodiu pentru tratamentul hipertensiunii arteriale postoperatorii la pacienții cu by-pass aortocoronarian (134). Complicații determinate de balonul intraaortic de contrapulsație Incidența complicațiilor este de 20% (136). Cea mai frecventă este de departe ischemia membrului pelvin (9%-25%). Alte complicații sunt ruptura balonului (1,7%), tromboza în interiorul balonului secundar rupturii acestuia, septicemia (1%), infecția la locul de inserție (2%-3%), sângerarea, fals anevrism (1%), limfocelul, neuropatia femurală, disecția acută de aortă, accidente vasculare cerebrale
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
în interiorul balonului secundar rupturii acestuia, septicemia (1%), infecția la locul de inserție (2%-3%), sângerarea, fals anevrism (1%), limfocelul, neuropatia femurală, disecția acută de aortă, accidente vasculare cerebrale (2%-3%) (în cazul inserției transaortice). Factorii de risc incriminați în apariția ischemiei periferice sunt: sexul feminin, boala vasculară periferică, diabetul zaharat, fumatul, vârsta înaintată, obezitatea, șocul cardiogenic. Menținerea îndelungată a balonului intraaortic de contrapulsație crește riscul apariției complicațiilor (137). Câteva complicații legate de folosirea IABP pot cauza decesul: sângerarea retroperitoneală, septicemia, leziuni
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
complicațiilor gastrointestinale. Cea mai frecventă este reprezentată de sângerările gastrointestinale care necesită transfuzii. Incidența sângerărilor gastrointestinale după chirurgia cardiacă variază între 0,35%-3% (215). Cele mai frecvente cauze sunt gastrita și ulcerul peptic, alte surse de sângerare fiind esofagitele, ischemia intestinală, diverticulitele și malformațiile arteriovenoase. Factorii predictivi cei mai importanți sunt reprezentați de vârstă și istoric de sângerare digestivă (216). Pentru profilaxie se recomandă folosirea blocanților H2 și ai pompei protonice. Manifestările clinice sunt reprezentate de hematemeză și/sau melenă
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
și constă în febră, greață, dureri abdominale difuze, asociate cu leucocitoză. Ecografia are un rol important în precizarea diagnosticului (217). Tratamentul constă în punerea în repaus a tubului digestiv, administrarea de antibiotice cu spectru larg, hidratare și nutriție parenterală. Din cauza ischemiei incriminată în etiologia colecistitei este adeseori necesară colecistectomia care este preferabil să fie efectuată pe cale laparoscopică. Mortalitatea este crescută din cauza întârzierii diagnosticului și stării biologice precare a bolnavilor. Pancreatita acută în perioada postoperatorie este asociată cu o mortalitate de până la
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
și îndepărtarea zonelor necrotice, drenaj larg, gastrostomie și jejunostomie pentru alimentare. Leziunile intestinului subțire și gros apărute la bolnavi după circulația extracorporeală includ diverticulita acută (cu sau fără perforație), apendicita acută, perforația cecală, ileus și infarctul intestinului subțire sau gros. Ischemia și hipoxia tisulară au fost incriminate ca factori etiologici deși incidența acestor complicații fiind relativ scăzută este greu de stabilit o relație de tip cauză-efect. Diverticulita acută are o incidență de 0,13%-0,25%, majoritatea bolnavilor având un istoric
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
cu o mortalitate excesivă (252, 253, 254). Din acest motiv se pare că terapia trombofibrinolitică și/sau PTCA sunt de preferat ca primă atitudine în cazul unui infarct miocardic în evoluție, în timp ce intervenția chirurgicală va fi rezervată cazurilor la care ischemia miocardică continuă să se agraveze cu toate măsurile terapeutice sau apar complicații mecanice ale accidentului coronarian. Diferitele morbidități asociate influențează supraviețuirea după by-pass-ul aortocoronarian: diabetul zaharat (255), boala vasculară periferică (256), insuficiența renală (257). Mortalitatea intraspitalicească a fost raportată ca
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
miocardică la un bolnav cu infarct miocardic acut nu se justifică în condițiile terapiei trombofibrinolitice și a metodelor perfecționate aparținând cardiologiei intervenționale. Revascularizarea chirurgicală a miocardului va fi luată în considerare la un astfel de pacient în condițiile în care ischemia miocardică nu poate fi limitată și în ciuda măsurilor terapeutice folosite, apar complicații mecanice ale accidentului coronarian acut, există leziune de left main sau leziuni tricoronariene sau tipul leziunii răspunzătoare de evenimentul ischemic nu se pretează la alte forme de terapie
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
la femeile tinere. O mențiune specială trebuie făcută în legătură cu asocierea dintre insuficiența mitrală și boala cardiacă ischemică. În marea majoritate a cazurilor, din punct de vedere structural valva mitrală este indemnă, dar funcțional este insuficientă, regurgitarea mitrală fiind determinată de ischemia miocardică (insuficiența mitrală ischemică). ̨ ntrebarea care se pune în această situație este dacă este necesar sau nu să se asocieze revascularizării miocardului și corecția chirurgicală a valvei mitrale. Dacă există anomalii ale aparatului mitral, un procedeu plastic-reparator este indicat
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
este important pentru alegerea locului viitoarei anastomoze. Totodată, tehnicile moderne (angioscopia, ultrasonografia intravasculară șIVUSȚ) permit evaluarea caracterului stabil sau instabil al plăcii ateromatoase. Evaluarea stării clinice își aduce de asemenea contribuția la stabilirea indicației operatorii. Electrocardiograma permite detectarea semnelor de ischemie acută sau cronică, precum și de necroză. Este important de stabilit dacă acestea sunt cauzate de leziunile arterei coronare drepte. În sfârșit, dar nu în cele din urmă, disfuncția ventriculului drept de etiologie ischemică, refractară la terapia medicamentoasă, contribuie și ea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
rezultatul obținut să fie mulțumitor și astfel să nu mai fie necesară imediat intervenția chirurgicală, iar în cazul în care aceasta are loc, revascularizarea parțială obținută scade riscul operator din punct de vedere al potențialului complicațiilor cardiace (apariția episoadelor de ischemie acută). Dezavantajele includ anticoagularea susținută preoperatorie și lipsa posibilității de a studia patența grafturilor fără o nouă procedură invazivă. În schimb, dacă intervenția chirurgicală este planificată prima, în timpul revascularizării percutane se beneficiază din plin de anticoagularea postoperatorie, există posibilitatea cercetării
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
studia patența grafturilor fără o nouă procedură invazivă. În schimb, dacă intervenția chirurgicală este planificată prima, în timpul revascularizării percutane se beneficiază din plin de anticoagularea postoperatorie, există posibilitatea cercetării patenței grafturilor, iar miocardul este mai bine protejat în timpul perioadelor de ischemie ce însoțesc umflarea balonului de angioplastie. Desigur, desfășurarea simultană ar asocia poate avantajele celor două proceduri, scăzând durata de spitalizare și reducând în bună măsură costurile, dar, cel puțin până în prezent, sălile de operație nu permit tehnic realizarea acestui lucru
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]