629 matches
-
intracerebrale a fost semnalată pentru prima dată de Wirchow, în 1855. Ulterior, a devenit o certitudine, dar multitudinea de forme ale bolii chistice renale și lipsa unei clasificări adecvate nu au permis concluzii pertinente. Identificarea celor două forme de boală polichistică renală ADPKD și ARPKD și studiile detaliate, clinice și genetice ale ADPKD au permis fundamentarea noțiunii de boală sistemică, cu manifestări renale și extrarenale. După chiștii hepatici și afectarea valvulară și aortică, manifestările intracerebrale (îndeosebi anevrismele intracraniene) sunt prezente la
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
aceea, identificarea unui pacient cu ADPKD impune o evaluare atentă a manifestărilor extrarenale, inclusiv a celor intracraniene, responsabile deseori de un deces precoce. înainte de a descrie aceste manifestări intracerebrale vom preciza că ele se întâlnesc în ambele forme de boală polichistică a adultului, PKD1 și PKD2. A) ANEVRISMELE INTRACRANIENE Anevrismele intracraniene sunt definite ca dilatații segmentare (saculare, fusiforme sau globuloase) ale unui vas cerebral, datorită unei modificări a structurii peretelui său. Prevalența medie a anevrismelor intracerebrale în populația generală variază între
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
cu ADPKD de 7,9%, iar Torres (1997) la 10%, deci de aproape 4-5 ori mai frecvente decât în populația generală. Se pare că anevrismele intracraniene predomină la bărbați, dar cert este că se întâlnesc în ambele forme de boală polichistică a adultului, PKD1 și PKD2 (9, 16). Studiile epidemiologice efectuate la pacienții cu ADPKD au evidențiat o agregare familială a asocierii dintre chiștii renali și anevrismele intracraniene: persoanele cu ADPKD și anevrisme intracraniene au mai frecvent rude afectate cu anevrisme
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
prin puncție lombară (scăderea presiunii LCR), RMN spinală, cisternografie radionuclidică. Complicații: hematom subdural, deplasarea caudală a amigdalei cerebeloase, paralizie de nerv cranian VI. Evoluția este de obicei autolimitată și nu necesită decât repaus la pat și hidratare (14). DIAGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE (ADPKD) 8.1. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC AL ADPKD Diagnosticul de ADPKD poate fi invocat în trei situații distincte (5, 12): bolnavi cu fenomene clinice evocatoare de polichistoză renală; pacienți fără suferință renală, la care o ecografie
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
60 de ani cel puțin patru chiști în fiecare rinichi (13). O situație specială o au rudele tinere (sub 30 de ani) aparent sănătoase ale bolnavilor cu ADPKD, care au un risc de 50% de a moșteni gena 139DIAGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE mutantă; în acest caz, diagnosticul se poate afirma dacă există cel puțin doi chiști renali (unilateral sau bilateral). Aceste criterii sunt valabile pentru formele PKD1; în cazurile, mai puține, în care boala este produsă de mutația genei
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
nu se asociază cu chiști mici adiacenți, diseminați în rinichi, iar rinichii au dimensiuni normale. Boala chistică renală câștigată apare la pacienți cu insuficiență renală cronică supuși dializei (90% după 5-10 ani dializă). Boala este obișnuit asimptomatică, dar 141DIAGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE se poate complica cu hemoragie retroperitoneală și/sau carcinom. Ecografia evidențiază rinichi mici, cu ecogenitate crescută, mase anecogene (5-6 mm) corticale și medulare, alături de formațiuni solide, cu structura omogenă sau heterogenă. Chiștii sunt mici (6 mm), numeroși
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
în medulară sau la joncțiunea corticomedulară. Chiștii multiloculari sunt de obicei unilaterali și evidențiați întâmplător cu ocazia unui examen ecografic sau CT pentru altă problemă de patologie. Se prezintă sub forma unei mase multiloculare, septate, dispuse în parenchim normal. Boala polichistică renală autosomal recesivă (ARPKD) Boala polichistică renală autosomal recesivă se caracterizează prin dilatarea tubilor contorți distali, a tubilor colectori, fibroză hepatică, dilatații chistice ale căilor biliare și transmisie ereditară de tip recesiv. Diagnosticul diferențial se poate discuta doar la adultul
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Chiștii multiloculari sunt de obicei unilaterali și evidențiați întâmplător cu ocazia unui examen ecografic sau CT pentru altă problemă de patologie. Se prezintă sub forma unei mase multiloculare, septate, dispuse în parenchim normal. Boala polichistică renală autosomal recesivă (ARPKD) Boala polichistică renală autosomal recesivă se caracterizează prin dilatarea tubilor contorți distali, a tubilor colectori, fibroză hepatică, dilatații chistice ale căilor biliare și transmisie ereditară de tip recesiv. Diagnosticul diferențial se poate discuta doar la adultul tânăr. Boala se manifestă prin fibroză
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
CT permit diagnosticul unor manifestări extrarenale ale ADPKD: chiști hepatici, splenici, pancreatici. Pentru anevrismele cerebrale (40% asociere cu ADPKD), utilizarea angiografiei cerebrale ca metodă de screening este controversată. Angiografia RMN pare să fie metoda de preferat. 8.3. PARTICULARITĂȚILE BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE LA COPIL ADPKD a fost mult timp considerată ca fiind boala polichistică renală a adultului, deoarece se credea că această afecțiune nu se întâlnește în copilărie. în această perioadă, forma cea mai frecventă de boală renală chistică
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
40% asociere cu ADPKD), utilizarea angiografiei cerebrale ca metodă de screening este controversată. Angiografia RMN pare să fie metoda de preferat. 8.3. PARTICULARITĂȚILE BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE LA COPIL ADPKD a fost mult timp considerată ca fiind boala polichistică renală a adultului, deoarece se credea că această afecțiune nu se întâlnește în copilărie. în această perioadă, forma cea mai frecventă de boală renală chistică este ARPKD care, așa cum arată și denumirea actuală, se transmite ereditar complet diferit de forma
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
relativ benignă, care se poate confunda cu ARPKD, dar nu are fibroză hepatică. 6. Așa cum am precizat anterior, cel mai important diagnostic diferențial al ADPKD la copil este cu ARPKD. Pentru a evidenția mai pregnant diferențele dintre cele două boli polichistice, considerăm utilă prezentarea succintă a ARPKD. ARPKD este o boală ereditară autosomal recesivă, caracterizată prin dilatarea chistică a canalelor colectoare și prezența constantă a afectării hepatice, constând în disgenezie biliară și fibroză periportală. Incidența ARPKD a fost estimată între 1
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
25%. Deși ARPKD are un spectrum clinic larg, există o concordanță intrafamilială 6. Ulterior, pe măsura dezvoltării IRCT, rinichii devin mai mici de volum. 7. Acest semn este caracteristic, dar nu și patognomonic; persistă mult timp, până la adolescență. 151DIAGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE puternică de manifestare și evoluție a bolii; acest fapt sugerează că alelismul multiplu (cu puține alele) este cea mai probabilă bază genetică a variabilității interfamiliale și concordanței intrafamiliale. Zerres et al. (1994) au localizat gena ARPKD pe
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
accelerată a ADPKD în cazul genei moștenite de la mamă (1,18). Problemele ridicate de existența reală a fenomenelor de anticipație și imprinting, importante pentru îngrijirea copiilor cu ADPKD, trebuie însă validate de alte studii. Capitolul 9 EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE Complicația cea mai redutabilă a bolii polichistice renale autosomal dominantă (ADPKD) este reprezentată de insuficiența renală cronică (IRC). Deși apariția disfuncției renale este în final consecința directă a dezvoltării progresive a chiștilor, instalarea insuficienței renale și mai
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
18). Problemele ridicate de existența reală a fenomenelor de anticipație și imprinting, importante pentru îngrijirea copiilor cu ADPKD, trebuie însă validate de alte studii. Capitolul 9 EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE Complicația cea mai redutabilă a bolii polichistice renale autosomal dominantă (ADPKD) este reprezentată de insuficiența renală cronică (IRC). Deși apariția disfuncției renale este în final consecința directă a dezvoltării progresive a chiștilor, instalarea insuficienței renale și mai ales evoluția acesteia spre stadiile finale (care impun terapia de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
persoanele neafectate, la același nivel al RFG (Zeier, 1993; Saggar-Malik, 1994; Ivy, 1995). Importanța HVS ca factor independent de risc cardiovascular este recunoscută fără echivoc (Framingham Study). 2. Mărimea chiștilor/dimensiunile renale Cu excepția primei menționări din literatură referitoare la rinichiul polichistic (Dalgaard, 1957), toate studiile (Lalli et al., 1973; Milutinovic et al., 1980; Franz și Reubi, 1983; Gabow et al., 1992; Covic et al., 1996) relevă faptul că deteriorarea funcției renale este direct proporțională cu creșterea volumului chiștilor renali și nu
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
de K). Efectul a fost confirmat și la om, dar numai pentru chiștii cu un conținut redus de sodiu (Davidow et al., 1996). în cazul chiștilor cu un conținut ridicat de sodiu, eficacitatea acestei strategii terapeutice 169EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE nu a fost demonstrată, diureticele sau ouabaina (blocant al pompei Na-K) fiind ineficace (Perrone et al., 1989). Inhibitorii citoscheletului (COLCHICINA, VINBLASTINA, TAXOL) previn formarea chiștilor in vitro (Woo et al.,1994); administrarea taxolului in vivo a întârziat
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ouabaina (blocant al pompei Na-K) fiind ineficace (Perrone et al., 1989). Inhibitorii citoscheletului (COLCHICINA, VINBLASTINA, TAXOL) previn formarea chiștilor in vitro (Woo et al.,1994); administrarea taxolului in vivo a întârziat apariția chiștilor și a IRC la șoarecele cu rinichi polichistic (Han:SPRD). Menționăm și faptul că, în ADPKD, numeroase proteine din componența citoscheletului, implicate în interacțiunile membrană-citoschelet (fodrina, ankirina etc.) sunt localizate anormal, determinând o localizare anormală a Na-K-ATP-azei și a cotransportorului Na-K-2Cl. Drenajul percutan al chiștilor de dimensiuni mari
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
unchi/mătușă, veri primari, nepoți). Datele relatate de probant se vor valida, în măsura posibilităților, prin documente medicale. Se vor consemna, în clar și sub forma unui arbore genealogic, date privind: persoanele afectate de boli renale, mai ales de rinichi polichistic, insistându-se asupra stadiului bolii, momentului instalării IRC și eventual a IRCT, manifestările extrarenale; persoanele cu hipertensiune sau afecțiuni cardiace valvulare; femeile care au prezentat hipertensiune/preeclampsie în cursul sarcinii; persoane cu anevrisme intracerebrale rupte (manifestări extrarenale ale ADPKD, mai
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ani; medicii consideră HTA ca fiind corelată cu activitatea socio-profesională. De câteva zile prezintă o stare generală proastă, consultă un medic cardiolog, care îi recomandă un bilanț paraclinic. Pentru prima dată face o ecografie abdominală care surprinzător relevă rinichi mari, polichistici precum și imagini chistice hepatice. Probele funcționale renale sunt ușor alterate. în aceste condiții, se pune diagnosticul de ADPKD și bolnavul află cu surprindere că are o boală renală ereditară, hipertensiunea fiind forma de debut a bolii. în acest moment, este
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
familial al bolii și să-și controleze bianual TA. Din prezentarea acestei familii cu ADPKD, în care se regăsesc marea majoritate a situațiilor prezentate în text, rezultă destul de evident complexitatea acțiunii și responsabilitatea ce revine medicului. Capitolul 11 TRATAMENTUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE (ADPKD) 11.1. TRATAMENTUL MANIFESTĂRILOR RENALE ȘI AL COMPLICAȚIILOR RENALE ȘI EXTRARENALE A) TRATAMENTUL PATOGENIC Tratamentul patogenic ar trebui să prevină apariția chiștilor și, ulterior, dezvoltarea și creșterea volumului acestora. Ambele acțiuni sunt însă în stadiul de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
cAMP dependent). Droguri cu acțiune antisecretagogă orientată la acest nivel ar putea constitui o metodă terapeutică destinată să limiteze viteza de dezvoltare a chiștilor. Blocarea canalelor de sodiu cu amilorid a dat rezultate bune la unele animale care fac boală polichistică renală și pare a fi utilă și la om, dar numai pentru chiștii cu conținut scăzut de sodiu. Un alt mecanism important implicat în creșterea volumului chiștilor este acumularea de osmoli nerezorbabili prin descuamarea de celule de la nivelul epiteliului peretelui
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
rapidă, intensă, de la acest nivel. Drogurile cu activitate antimitogenă ar putea limita turnoverul crescut al acestor celule, limitând în final creșterea chiștilor (astfel este explicat efectul benefic al metil-prednisolonului observat de unii autori). Modularea formării chiștilor în modelele de boală polichistică renală la rozătoare (după Torres, 1998). O serie de intervenții terapeutice s-au dovedit eficace la unele modele animale de PKD. Dintre acestea se pot cita: controlul proliferării celulare cu lovastatin; blocarea funcției microtubulare cu paclitaxel; inhibitorii receptorilor pentru EGF
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
durerea reapare de obicei după 3-6 luni, o dată cu reacumularea de lichid; intervenție chirurgicală, cu puncționarea chiștilor intraoperator, uni- sau bilateral (succes la 1 an 80%, la 2 ani 62%). Metodele invazive de decompresiune nu au efect defavorabil asupra progresiei bolii polichistice spre IRC, deși au existat opinii conform cărora decompresiunea chiștilor prin puncție ar putea constitui un factor care să grăbească evoluția spre insuficiență renală. în prezent, în urma unor studii prospective, s-a concluzionat că, dacă se evită infecția sau dacă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
impact negativ asupra eficienței metodei. în plus, creșterea presiunii intraabdominale ar determina apariția unor hernii abdominale, favorizate și de anomaliile țesutului conjunctiv frecvente în ADPKD (vezi patogenia și manifestările extrarenale). în pofida acestor potențiale dezavantaje, 7-10% din totalul bolnavilor cu rinichi polichistic și IRC folosesc ca metodă de supleere dializa peritoneală. Aproximativ 8% din pacienții aflați în programul de dializă peritoneală continuă ambulatorie (DPCA) al Centrului de Dializă Iași au ca etiologie ADPKD. Ponderea dializei peritoneale este de 10-15% în ansamblul populației
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
cateterului se face obișnuit pe linia mediană, prin tehnici medicale sau chirurgicale, neexistând nici o diferență față de pacienții fără polichistoză renală. Este eficientă dializa peritoneală la acești bolnavi? Yamamoto et al. (1992) evidențiază rezultate comparabile la subiecții cu sau fără rinichi polichistic, privind eficiența dializei, cuantificată prin teste de echilibrare peritoneală și clearance de creatinină săptămânală. Există complicații specifice? Rata complicațiilor este mai mare decât la pacienții de alte etiologii sau decât în cazul hemodializei? La bolnavii cu rinichi polichistic și dializă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]