768 matches
-
și glicurono-conjugarea nu sunt modifcate în IR. în IR este încetinită acetilarea care intervine în metabolismul diverselor medicamente: sulfamide, izoniazida și hidralazina. Insuficiența renală modifică de asemenea procesul de hidroliză, ceea ce explică încetinirea inactivării procainei și a anestezicelor locale, la uremic. 4. Sensibilitatea la receptori Fixarea substanței sau a unui metabolit activ pe o macromoleculă membranară specifică este responsabilă de activitatea farmacologică. Această activitate variază după afinitatea față de receptori, gradul de reversibilitate a legăturii, cantitatea din principiu sau metabolitul activ, numărul
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
receptori Fixarea substanței sau a unui metabolit activ pe o macromoleculă membranară specifică este responsabilă de activitatea farmacologică. Această activitate variază după afinitatea față de receptori, gradul de reversibilitate a legăturii, cantitatea din principiu sau metabolitul activ, numărul de receptori. La uremic s-a observat o exagerare a efectelor anumitor medicamente, chiar în absența acumulării lor în organism, sau a modificării legăturii cu proteinele plasmatice. Aceasta s-ar putea explica printr-o creștere a sensibilității anumitor receptori farmacologici. Narcoticele și sedativele (fenobarbitalul
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Nephrol 2001: 40-3. Tabelul I. Indicațiile plasmaferezei (conform Societății Americane pentru Afereză) Factorul care trebuie înlăturat Plasmafereza ca primă linie de tratament Crioglobulinemia Boala Goodpasture Polineuropatie acută demielizantă Guillain-Barré Sindromul de hipervâscozitate Trombocitopenia microangiopatică (purpura trombotică trombocitopenică - PTT) Sindromul hemolitic uremic (SHU) Hipercolesterolemia familială homozigotă Miastenia gravis în crize Crioglobuline Anticorpi anti-MBG Anticorpi antimielină Diferite paraproteine IgM Antigenul anticelulă endotelială (?) Multimerii factorului von Willebrand LDL-colesterol Anticorpi antireceptori Ach Plasmafereza ca tratament adjuvant Glomerulonefrita rapid progresivă Vasculita sistemică asociată cu anticorpi anticitoplasma
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
direct cu o morbi-mortalitate cardiovasculară crescută în populația generală, au o semnificație particulară la pacienții cu IRCT reprezentând așa-numitul paradox al factorilor de risc sau epidemiologia inversă [Kalantar-Zadeh et al., 2003]. Din păcate, în lipsa unor dovezi convingătoare la pacienții uremici, multe dintre ghidurile de tratament ce vizează reducerea riscului cardiovascular sunt extrapolate de experții nefrologi de la populația generală la populația renală. Factorii de risc tradiționali nu pot explica decât parțial mortalitatea cardiovasculară impresionantă a pacienților renali. Astfel, un studiu transversal
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
factori de risc, cu o creștere cu 48% a riscului de HVS, cu 39% a riscului apariției de novo a cardiopatiei ischemice și cu 44% a riscului apariției de novo a insuficienței cardiace. Alte cercetări au arătat că, la pacienții uremici, HTA se asociază frecvent cu HVS [Conlon et al., 1996], care reprezintă un important factor de risc de mortalitate [Silberberg et al., 1989; Parfrey et al., 1990], iar scăderea TA, prin tratament antihipertensiv, permite regresia HVS [Cannella et al., 1993
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
cât și (mai ales) pentru cei cu TA scăzută. Această asociere, paradoxală în raport cu cea cunoscută la populația non-renală, este posibil explicabilă prin erori metodologice ori prin suprapunerea unor comorbidități, generatoare de confuzii. Opinia majorității autorilor este că totuși HTA la uremici trebuie considerată și tratată ca un factor de risc cardiovascular, la fel ca la populația generală. De asemenea, la pacienții cu transplant renal, deși studiile mari, intervenționale lipsesc, datele existente indică HTA drept un factor predictiv al afectării cardiovasculare și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
Basdevant et al., 1998; Reaven et al., 2002]. Amplificarea factorilor de risc tradiționali (HTA, dislipidemia, tulburările hemostazei etc.) de către insuficiența renală este crucială. Există puține dovezi referitoare la beneficiile măsurilor de intervenție asupra factorilor de risc cardiovascular la pacienții diabetici uremici. Unele cercetări au sugerat că un bun control glicemic în predializă și în dializă ar reduce mortalitatea globală și cardiovasculară a pacienților dializați [Wu et al., 1997; Yu et al., 1997; Morioka et al., 2001]. Astfel, un studiu pe 137
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
au sugerat că un bun control glicemic în predializă și în dializă ar reduce mortalitatea globală și cardiovasculară a pacienților dializați [Wu et al., 1997; Yu et al., 1997; Morioka et al., 2001]. Astfel, un studiu pe 137 de pacienți uremici cu diabet de tip 2 a arătat că cei care avuseseră un bun control glicemic cu 6 luni înainte de inițierea hemodializei au avut o rată de supraviețuire în dializă semnificativ superioară celor cu control glicemic precar: 95,5% față de 80
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
un factor predictiv major de complicații cardiovasculare [LaRosa et al., 1990]. în plus, studii recente au demonstrat că măsurile terapeutice care scad nivelul LDL-colesterolului reduc riscul acestor complicații [LaRosa et al., 1999; Ross et al., 1999]. în schimb, pentru pacienții uremici există puține dovezi că LDL-colesterolul ar reprezenta un factor de risc cardiovascular similar cu cel observat în populația generală. în plus, la această categorie de pacienți nu există până în prezent studii intervenționale randomizate și controlate care să demonstreze că tratamentul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
demonstreze că tratamentul dislipidemiei ar reduce incidența afectării cardiovasculare. Pe de altă parte, tratamentul cu inhibitori ai HMG-CoA reductazei are aceeași eficacitate și tolerabilitate ca și în populația generală. Din aceste considerente, majoritatea autorilor sunt de acord că, la pacientul uremic cu dislipidemie, conduita diagnostică și terapeutică trebuie să se bazeze, prin extrapolare, pe recomandările emise de experții europeni (Joint European Societies) sau americani (National Cholesterol Education Program NCEP) pentru populația generală. Chestiunea esențială rămâne însă în ce grupă de risc
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
diagnostică și terapeutică trebuie să se bazeze, prin extrapolare, pe recomandările emise de experții europeni (Joint European Societies) sau americani (National Cholesterol Education Program NCEP) pentru populația generală. Chestiunea esențială rămâne însă în ce grupă de risc trebuie încadrat pacientul uremic, aici părerile fiind împărțite. Mulți autori consideră că toți pacienții dializați au a priori un anumit grad de boală coronariană, fie și asimptomatică, și că, în consecință, trebuie să li se aplice, nediferențiat, strategia de prevenție secundară. în acest caz
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
acest caz, nivelul-țintă pentru LDL-colesterol este sub 100 mg/dl. Această opinie este acceptată de grupul de experți europeni în HD EBPG , fiind împărtășită și de noi. Dimpotrivă, alți autori sunt de părere că, în absența bolii coronariene confirmate, pacienții uremici se încadrează în grupa de prevenție primară, nivelul-țintă al LDL-colesterolului fiind, în acest caz, sub 130 mg/dl. în sfârșit, trebuie să se țină seama că, la pacienții HD, LDL-colesterolul poate reprezenta un obiectiv terapeutic insuficient sau inadecvat, deoarece el
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
la pacienții cu dializă peritoneală (DP) Strategia tratamentului. Ca și la pacienții hemodializa]i, recomandările de tratament al dislipidemiei la pacienții cu DP sunt în funcție de nivelul de risc la care situăm acești pacienți. Dacă admitem a priori că toți pacienții uremici sunt bolnavi coronarieni, strategia de intervenție va fi una agresivă, vizând prevenția secundară. Dacă însă discriminăm în cadrul populației uremice pacienții cu afectare coronariană dovedită de cei fără evidența acestei afectări, cu sau fără factori de risc asociați, atunci primei categorii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
la pacienții cu DP sunt în funcție de nivelul de risc la care situăm acești pacienți. Dacă admitem a priori că toți pacienții uremici sunt bolnavi coronarieni, strategia de intervenție va fi una agresivă, vizând prevenția secundară. Dacă însă discriminăm în cadrul populației uremice pacienții cu afectare coronariană dovedită de cei fără evidența acestei afectări, cu sau fără factori de risc asociați, atunci primei categorii i se va aplica strategia de prevenție secundară, iar cea de-a doua categorie va fi abordată la nivel
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
prin hipercolesterolemie, cât prin hipertrigliceridemie, HDL-colesterol scăzut, creșterea sdLDL și a Lp(a) toate acestea fiind, fiecare în parte, aterogene. Pacienții cu dializă peritoneală au, în schimb, mai frecvent hipercolesterolemie. Ca și în cazul altor factori de risc, la pacienții uremici, studiile privitoare la relația dintre dislipidemie și afectarea cardiovasculară sunt puține la număr, de mică anvergură și cu rezultate contradictorii. Marile trial-uri prospective, intervenționale, controlate lipsesc. în plus, o epidemiologie inversă se observă pentru colesterol, ca și pentru alți
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
pacienții dializați, la intrarea în dializă și apoi bianual. Dieta și terapia hipolipemiantă au drept obiectiv, în primul rând, un LDL-colesterol mai mic de 130 mg/dl sau, mai bine, mai mic de 100 mg/dl, considerând a priori pacientul uremic ca un individ cu risc foarte înalt. Ca măsuri generale, se recomandă dieta săracă în grăsimi, exercițiile fizice și evitarea excesului ponderal. Statinele ar putea reprezenta medicația de elecție ca primă linie, fiind cele mai eficace și bine tolerate; totuși
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
nivelul Lp(a) se corelează direct cu pierderile de proteine în dializat și invers cu albuminemia [Wanner et al., 1995; Yang et al., 1997]. Unele cercetări au sugerat că Lp(a) reprezintă un factor de risc cardiovascular independent la pacienții uremici [Cressmann et al., 1992; Docci et al., 1994, 1995; Koda et al., 1999; Webb et al., 1995], în timp ce altele nu au demonstrat acest lucru [Bachmann et al., 1995; Koch et al., 1997]. Un grup de izoforme cu masă moleculară mică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
consideră că importanța clinică a dozării Lp(a) serice și a reducerii terapeutice a concentrației acesteia sunt discutabile ca măsuri de prevenție primară și nu se pot emite încă recomandări fundamentate științific în privința măsurării ori tratării Lp(a) la pacienții uremici. Pe de altă parte, același autor este de părere că, la anumiți pacienți, nivelurile ridicate ale Lp(a) și ale LMW-apo(a) justifică folosirea unor metode complexe de diagnostic precoce al bolii cardiovasculare, precum și de tratament hipolipemiant agresiv. Grupul de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
netedă și trombi ocluzivi [Rolland et al, 1995]. O particularitate este prezența frecventă de calcificări difuze situate în media și în limitanta elastică internă, fără celule spumoase sau macrofage asociate. Aceste leziuni vasculare calcificate amintesc de cele observate la pacienții uremici. Pe modele experimentale s-a constatat că hiperhomocisteinemia induce alterări vasculare, ce ar putea favoriza ateroscleroza și/sau tromboza: efect citotoxic direct asupra vaselor [Berman et al., 1993; Mansoor et al., 1995], cu degradarea membranei bazale endoteliale [Harker et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
et al., 1997]. Metabolismul intrarenal al homocisteinei nu este bine cunoscut. Hiperhomocisteinemia și complicațiile cardiovasculare din uremie Creșterea concentrației plasmatice a homocisteinei în IRC ar putea explica, cel puțin în parte, prevalența înaltă a afectarii vasculare la acești pacienți. La uremici, hiperhomocisteinemia se asociază cu o disfuncție endotelială generalizată, evidențiată prin creșterea concentrației factorului von Willebrand și a inhibitorului activatorului plasminogenului (PAI-1) [Kunz et al., 1996]. La 79 de pacienți cu IRC predialitică, Chauveau et al. [1993] au găsit o concentrație
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
și rata complicațiilor cardiovasculare. Acest rezultat ilustrează importanța și necesitatea studiilor prospective, inițiate din stadiile precoce ale hiperhomocisteinemiei și care să țină cont de durata totală a expunerii la acest factor de risc. în ansamblu, studiile epidemiologice existente la pacienții uremici sugerează că o creștere, chiar moderată, a homocisteinei reprezintă un factor de risc vascular independent. Totuși, două studii prospective recente au arătat că nivelul homocisteinemiei se corelează invers cu riscul cardiovascular, fenomen ce pare să se integreze în epidemiologia inversă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
studiul lui Wrone et al. [2004], pe 510 pacienți hemodializați, cu o perioadă de urmărire medie de 2 ani: nivelul inițial al homocisteinemiei s-a corelat invers cu rata mortalității și a complicațiilor cardiovasculare. Tratamentul hiperhomocisteinemiei din IRC La pacienții uremici dializați [Wilcken et al., 1988; Arnadottir et al., 1993] sau în predializă [Chauveau et al., 1996], mai multe studii necontrolate au arătat că administrarea de acid folic, cu sau fără supliment de vitamina B6 sau B12, reduce concentrația de homocisteină
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
folic/zi. Contrar unor date anterioare, acidul folinic și metil-tetrahidrofolatul nu s-au dovedit superioare acidului folic în reducerea homocisteinemiei [Bostom et al., 2001; Hauser et al., 2001; Ducloux et al., 2002]. Vitamina B12 singură nu scade homocisteinemia la pacienții uremici, probabil pentru că un deficit real al acestei vitamine se întâlnește rar și pentru că ea este mai mult un co-factor al metionin-sintetazei decât un co-substrat. Interesant, Koyama et al. [2002] au obținut normalizarea homocisteinemiei (sub 12 ng/ml) prin administrarea unei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
se traduce printr-o creștere a riscului cu 32% la pacienții anemici față de cei fără anemie), superior celui determinat de o creștere cu 5 mmHg a TA, care este de numai 1,11 (RR) (+ 11%). în mod similar, la pacienții uremici dializați (433 de subiecți urmăriți pe o perioadă de 3 ani), scăderea cu 1,0 g/dl a Hb a reprezentat un factor independent de risc pentru apariția HVS (RR = 1,28 x) și a dilatării cardiace (risc relativ RR
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
a fost corectată cu EPO până la valori de 13-14 g/dl ale Hb față de pacienți la care Hb s-a menținut la 9,5-10,5 g/dl. Spre deosebire de faza predialitică (vezi mai sus, în studiul Hayashi et al.), la subiecții uremici, normalizarea Hb nu oferă un avantaj suplimentar din punctul de vedere al regresiei HVS, față de un nivel al Hb de 10 g/dl. Totuși, normalizarea Hb reduce semnificativ evoluția ulterioară spre dilatație ventriculară. Normalizarea Hb nu are însă nici un efect
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]