892 matches
-
embolismul tumoral [29, 30]. Acanthosis nigricans paraneoplazic se caracterizează prin apariția unor plăci tegumentare rugoase, hiperpigmentate, uneori pruriginoase, localizate în zonele pliurilorgât, șanț submamar, axile, inghinal. În patogeneză sunt implicați factorii de creștere insulin-like. Se întâlnesc mai frecvent în prezența adenocarcinoamelor, mai ales gastrice; asocierea cu colangiocarcinomul este foarte rară. Apare uneori împreună cu semnul Leser-Trélat - cheratoza seboreică multiplă. Și acest semn cutanat reprezintă o paraneoplazie și în geneza acestuia intervin niște factori de creștere tumorali, care induc proliferarea celulelor epiteliale [31-34
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
30- 90% în funcție localizarea tumorii, tehnica utilizată și autorul studiului [6,7]. În funcție de localizarea lor colangiocarcinomale se clasifică în: intrahepatice sau periferice (~10%), hilare sau tumori Klatskin (~60%) și distale (~30%) [8]. Din punct de vedere microscopic colangiocarcinoamele sunt adenocarcinoame, cel mai frecvent de tip scuamos. COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC (CCI) Reprezintă ca și frecvență a doua tumoră malignă primitivă hepatică. Ia naștere de la nivelul ramificațillor de ordinul doi sau mai mari ale căilor biliare și au altă origine histologică decât ductele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
cazuri [11]. În faza tardivă, această tumoră devine hipocaptantă față de parenchimul hepatic adiacent, astfel încât delimitarea tumorii, precum și infiltrarea țesutului hepatic normal devin nete (fig. 135 A-C). Comportamentul angioperfuzional este corelat cu caracteristicile histologice tumorale. Histologic, 70% dintre tumori sunt adenocarcinoame sclerozante, fiind alcătuite dintr-o masă de țesut fibros hiperplaziat în jurul glandei [21]. Conform lui Xu și colab, utilizarea CEUS permite delimitarea netă a tumorii în 93,8% din cazuri, comparativ cu examinarea CT cu contrast, la care delimitarea este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
paraduodenal, cum sunt tumorile neuroendocrine sau tumorile stromale gastrointestinale pot produce obstrucție biliară distală, în aceste cazuri putând fi condundate cu CCD sau ampuloamele. Întrucât aceste formațiuni sunt hipervasculare, ele pot fi ușor diferențiate de colangiocarcinoamele de coledoc inferior sau adenocarcinoamele cefalice pancreatice (tumori în mare parte hipovasculare) prin folosirea CEUS [16]. Adenocarcinomul cefalic pancreatic poate fi vizualizat ecografic dacă are un diametru de 1,5-2 cm. În general, este hipoecogen față de parenchimul din jur și omogen, tumorile mai mari putând
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
biliară distală, în aceste cazuri putând fi condundate cu CCD sau ampuloamele. Întrucât aceste formațiuni sunt hipervasculare, ele pot fi ușor diferențiate de colangiocarcinoamele de coledoc inferior sau adenocarcinoamele cefalice pancreatice (tumori în mare parte hipovasculare) prin folosirea CEUS [16]. Adenocarcinomul cefalic pancreatic poate fi vizualizat ecografic dacă are un diametru de 1,5-2 cm. În general, este hipoecogen față de parenchimul din jur și omogen, tumorile mai mari putând fi neomogene cu zone transonice central. Conturul tumoral este în general neregulat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
periductal care prezintă o rată mai ridicată de recurență după rezecția chirurgicală [26]. Colangiocarcinomul intrahepatic de tip intraductal trebuie diferențiat de invazia intraductală a unui hepatocarcinom, de litiaza intrahepatică (care nu captează produsul de contrast) [27], sau de chistadenomul/chist adenocarcinomul biliar (în care caz chistele intratumorale nu comunică cu arborele biliar) [28]. Colangiocarcinomul perihilar Localizarea perihilară a colangiocarcinomului, între nivelul bifurcației ductelor biliare principale în ducte secundare și unirea ductului hepatic comun cu ductul cistic, este cea mai frecventă, reprezentând
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
procent (72%) s-a înregistrat la cazurile fără precizarea situsului, urmate de cancerul de veziculă biliară (46%). Dintre cancerele ductelor biliare intra și extrahepatice, 48,6% au fost colangiocarcinoame, iar pentru celelalte situsuri, tipul histopatologic cel mai frecvent a fost adenocarcinomul. 39% din totalul cazurilor au apărut în județul Cluj, care a prezentat cel mai ridicat procent de cancere ale ampulei Vater (71,4%) și de duct biliar intrahepatic (44%) din regiune. Se constată creșterea numărului de cazuri de cancere ale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92150_a_92645]
-
NPIB) reprezintă o categorie de tumori ale cărei anomalii genetice au fost puțin investigate. Un studiu recent a arătat că profilul oncogenetic al NPIB cuprinde anomaliile genetice și moleculare care apar pe parcursul evoluției multistadiale de la leziunile de grad redus până la adenocarcinomul biliar invaziv, într-o manieră similară modelului de progresie tumorală adenom → carcinom [4]. In acest studiu s-a arătat că cele mai afectate gene în NPIB sunt, în ordinea frecvenței, KRAS, TP53 și CDKN2A/p16, fiind considerate evenimente timpurii ale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Șuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92151_a_92646]
-
vasculare cu grefe ....................................... 3 - Embolectomii periferice .......................................... 2 2. Stagiul de urologie = 3 luni a/CURS = 26 ore - Traumatisme ale aparatului urinar .......................... 2 ore - Litiaza urinară ............................................ 2 ore - Tumori benigne și maligne aparat urinar .................... 4 ore - Adenomul de prostată ....................................... 2 ore - Adenocarcinomul de prostată ................................ 2 ore - Traumatismele aparatului genital masculin .................. 2 ore - Malformații și afecțiuni congenitale: hipospadias, epispadias, criptorhidia ................................... 2 ore - Hidrocel, varicocel ........................................ 2 ore - Orhiepididimita acută și cronică ........................... 1 oră - Insuficiența renală acută la bolnavul chirurgical .......... 2 ore - Tehnici moderne urologice
ORDIN nr. 1.141 din 28 iunie 2007 (*actualizat*) privind modul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/191370_a_192699]
-
metodei terapeutice primare: chirurgia sau radioterapia ● posibilitatea conservării organelor ● locul chimioterapiei în tratamentul curativ și paliativ ● urmărire post-terapeutică 3.2. Cancerul bronho-pulmonar și mezoteliomul malign: (4 ore) ● epidemiologia cancerului bronho-pulmonar (incidență, mortalitate) ● patogeneza cancerelor bronho-pulmonare ● clasificarea histopatologică - cancer pulmonar non-microcelular (adenocarcinom, carcinom bronhioloalveolar, carcinom epidermoid, carcinom cu celule mari) - cancer pulmonar microcelular ● factori de risc (fumatul, factori de mediu, etc.) ● markeri genetici și moleculari ● prevenția cancerelor pulmonare (fumatul, chemoprevenție) ● screening ● diagnostic (simptomatologie, semne clinice, citologia sputei, imagistică medicală, biopsie, imunohistochimie) ● stadializare
ORDIN nr. 1.141 din 28 iunie 2007 (*actualizat*) privind modul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/191370_a_192699]
-
din cazuri apar la sub 40 ani. Incidența crește rapid peste 45 ani și se dublează cu fiecare decadă de viață. Capitolul 2 CRITERII DE DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE. BILANȚ PRETERAPEUTIC 2.1. PATOLOGIE ȘI ISTORIE NATURALĂ 2.1.1. Histologie. Adenocarcinoamele constituie 98% din CCR. Macroscopic se prezintă sub forma vegetantă, ulcerativa sau infiltrativa (schiroasa). Au 4 grade de malignitate (de la bine diferențiate la nediferențiate). Adenoarcinoamele mucipare (coloide) reprezintă 17% și se caracterizează prin existența de mucina extracelulara, iar varianta cu
GHID din 2 septembrie 2009 de tratament al carcinoamelor colorectale - Anexa nr. 11*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/215279_a_216608]
-
mucina intracelulara. Aceste forme au un prognostic mai rezervat, asemănător cu al formelor nediferențiate. Rarele tumori carcinoide sunt situate la nivelul cecului sau rectului. La nivelul canalului anal se întâlnesc carcinoame epidermoide (istorie naturală și tratament diferite). CCR. Tipuri histologice. ● adenocarcinom ● mucipar (coloid) ● cu celule în inel cu pecete ● carcinom schiros ● tumori cu diferențiere neuroendocrina ● carcinoid 2.1.2. Localizare. 2/3 apar în colonul stâng și 1/3 în colonul drept. Incidența CCR a crescut în ultimele decenii, măi marcat
GHID din 2 septembrie 2009 de tratament al carcinoamelor colorectale - Anexa nr. 11*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/215279_a_216608]
-
metodei terapeutice primare: chirurgia sau radioterapia ● posibilitatea conservării organelor ● locul chimioterapiei în tratamentul curativ și paliativ ● urmărire post-terapeutică 3.2. Cancerul bronho-pulmonar și mezoteliomul malign: (4 ore) ● epidemiologia cancerului bronho-pulmonar (incidență, mortalitate) ● patogeneza cancerelor bronho-pulmonare ● clasificarea histopatologică - cancer pulmonar non-microcelular (adenocarcinom, carcinom bronhioloalveolar, carcinom epidermoid, carcinom cu celule mari) - cancer pulmonar microcelular ● factori de risc (fumatul, factori de mediu, etc.) ● markeri genetici și moleculari ● prevenția cancerelor pulmonare (fumatul, chemoprevenție) ● screening ● diagnostic (simptomatologie, semne clinice, citologia sputei, imagistică medicală, biopsie, imunohistochimie) ● stadializare
ANEXĂ din 28 iunie 2007 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului educaţiei, cercetării şi tineretului nr. 1.141 / 1.386/2007 privind modul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală (Anexa nr. 4). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/219526_a_220855]
-
Anomalii ale celulelor glandulare [] ASC-US [] Atipii celulare endocervicale NOS [] ASC-H [] Atipii celulare endometriale NOS [] LSIL [] cu atipii HPV [] Atipii celulare glandulare NOS [] HSIL [] cu suspiciune de invazie[] Atipii celulare endocervicale FN [] Carcinom cu celule scuamoase [] Atipii celulare glandulare FN [] AIS [] Adenocarcinom [] endocervical [] endometrial [] extrauterin [] NOS [] Alte neoplasme Indicații [] repetare imediată [] testare HPV [] repetare după tratament antiinflamator [] biopsie/colposcopie [] repetare la 3-6 luni [] chiuretaj bioptic [] repetare de rutină (ritm de examinare organizata obișnuită pentru depistare precoce) Observații Anexa 2 ------- la normele metodologice
NORME METODOLOGICE din 9 iulie 2009 pentru realizarea şi raportarea activită��ilor specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/214064_a_215393]
-
Anomalii ale celulelor glandulare [] ASC-US [] Atipii celulare endocervicale NOS [] ASC-H [] Atipii celulare endometriale NOS [] LSIL [] cu atipii HPV [] Atipii celulare glandulare NOS [] HSIL [] cu suspiciune de invazie[] Atipii celulare endocervicale FN [] Carcinom cu celule scuamoase [] Atipii celulare glandulare FN [] AIS [] Adenocarcinom [] endocervical �� [] endometrial [] extrauterin [] NOS [] Alte neoplasme Indicații [] repetare imediată [] testare HPV [] repetare după tratament antiinflamator [] biopsie/colposcopie [] repetare la 3-6 luni [] chiuretaj bioptic [] repetare de rutină (ritm de examinare organizata obișnuită pentru depistare precoce) Observații Anexa 2 ------- la normele metodologice
NORME METODOLOGICE din 9 iulie 2009 pentru realizarea şi raportarea activită��ilor specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/214066_a_215395]
-
cazul complicațiilor. Osteomul Terapie: tratament chirurgical prin fracturarea pediculului sau îndepărtarea cu freza. Ceruminomul Terapie: excizie chirurgicală largă și radioterapie postoperator Adenomul sebaceu Diagnostic: test anestezic, probe coagulare. Terapie:excizie chirurgicală. 2. TUMORI MALIGNE Carcinomul scuamocelular Terapie: operatorie și radioterapeutică. Adenocarcinomul bazocelular Terapie: excizie chirurgicală largă și radioterapie postoperatorie. DIVERSE Cerumen obturans și keratosis obturans Terapie: spălare, îndepărtare instrumentală de către medic. Corpi străini ai conductului auditiv extern Terapie: îndepărtare cu ajutorul unor extractoare (nu pensetă), în poziție sigură, astfel încât să se excludă
GHID din 5 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227758_a_229087]
-
hemimandibulectomie Cancerul planseului lingual Terapie: - leziunile mici care nu afectează limba - excizie chirurgicală sau radioterapie - leziunile mari cu extensie la limbă, gingie sau mandibulă - excizie largă cu rezecție de mandibulă - limfadenectomie în bloc ALTE LEZIUNI MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII Adenocarcinom Terapie: excizie chirurgicală largă cu limfadenectomie Melanomul Terapie: excizie chirurgicală incluzând osul subiacent Limfomul Terapie: radioterapie +/- chimioterapie Sarcomul Caposi Terapie: chimioterapie ANGINA LUDWIG Terapie: - antibioterapie sistemică - incizie, drenaj al abcesului, intraoral sau extern - traheotomie de necesitate AFECȚIUNI NON-NEOPLAZICE ALE GLANDELOR
GHID din 5 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227758_a_229087]
-
Oncocitom Terapie: parotidectomie superficială Hemangiom Terapie: excizie chirurgicală dacă nu regresează spontan. Limfangiomul Terapie: excizie chirurgicală TUMORI MALIGNE Carcinomul mucoepidermoid Terapie: chirurgical: parotidectomie totală +/- evidare ganglionară cervicala radicală Cilindromul (carcinom adenoid chistic) Terapie: Parotidectomie totală+ radical neck dissection, Radioterapie postoperatorie Adenocarcinom Terapie: parotidectomie radicală cu sacrificarea nervului facial Carcinom scuamocelular Terapie: - tratament chirurgical: parotidectomie radicală incluzând mușchi, cu porțiune din mandibula, os temporal și tegumentul afectat - radical neck dissection - radioterapie postoperatorie Carcinoame nediferentiate Terapie: excizie largă, neck dissection și radioterapie postoperatorie
GHID din 5 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227758_a_229087]
-
ale refluxului) - fundoplicatura Nissen - sclerodermia TUMORILE ESOFAGULUI Benigne Leiomiom Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT. Terapie: enucleerea tumori prin toracotomie Polip mucos Lipom Fibrom Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT. Terapie: excizia chirurgicală prin esofagotomie Maligne Carcinom scuamo-celular Adenocarcinom Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT. Terapie: - chirurgical pentru tumorile localizate în 1/3 inferioară - radioterapie pentru tumorile localizate în 2/3 superioare - paleativ în stadiile avansate(by-pass, gastrostomă permanentă, jejunostomă, etc) Disfagia Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo
GHID din 5 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227758_a_229087]
-
conservarea nervului. Simpla enucleere lasă posibilitatea recidivelor. Chistadenolimfoame (tumora Warthin) Tratament Chirurgical - parotidectomie superficială, cu conservarea nervului facial sau exereza glandei submaxilare. TUMORI MALIGNE Tumorile maligne epiteliale Clasificare: - tumori cu celule acinoase; - tumori mucoepidermoide; - carcinoame: - carcinom adenoid chistic (vechiul cilindrom); - adenocarcinoame; - carcinom malpighian; - carcinom pe adenom pleomorf. Tumori cu celule acinoase Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT. Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu și parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanță. Tratamentul - parotidectomie totală, procentajul recidivelor, după operația
GHID din 5 octombrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227758_a_229087]
-
3,5/100.000 (în total ≈'98 39.500 cazuri). Diagnostic Diagnosticul ar trebui stabilit după efectuarea unei biopsii endoscopice, iar rezultatele evaluării histologice ar trebui raportate în conformitate cu criteriile WHO. Carcinoamele cu celule mici ar trebui diferențiate de carcinoamele epidermoide/adenocarcinoame și tratate corespunzător. Stadializare Procedurile de stadializare ar trebui să includă examinare clinică, hemogramă, teste funcționale hepatice și renale, endoscopie (inclusiv evaluarea porțiunii superioare a tractului digestiv și a tractului respirator, în caz de carcinom epidermoid) și TC toracică și
GHID*) din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea oncologie medicală "Recomandările Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul şi urmărirea post terapeutică, în afecţiunile oncologice". In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227406_a_228735]
-
și se obțin informațiile necesare pentru planificarea intervenției chirurgicale [II, B]. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), atunci când este disponibilă, poate fi utilă pentru identificarea metastazelor oculte și pentru clarificarea diagnosticului în cazul suspiciunilor de recurență [II, B]. În cazul adenocarcinoamelor local-avansate (T3/T4) ale joncțiunii eso-gastrice, care infiltrează cardia, efectuarea unei laparotomii ajută la excluderea prezenței metastazelor peritoneale [II, B]. Pentru a putea alege tratamentul local este important localizarea tumorii să fie clar specificată: esofag cervical, esofag intratoracic, joncțiune eso-gastrică
GHID*) din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea oncologie medicală "Recomandările Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul şi urmărirea post terapeutică, în afecţiunile oncologice". In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227406_a_228735]
-
numai la pacienți operabili atent selecționați, cu tumori localizate. Pentru carcinomul epidermoid localizat la nivel intratoracic se recomandă esofagectomia transtoracică cu două câmpuri de rezecție [III, C]. Pentru tumorile localizate la nivelul esofagului cervical nu există tratament standard. În cazul adenocarcinoamelor, extensia intervenției chirurgicale reprezintă încă subiect de dezbatere. Comparativ cu tratamentul chirurgical singur, adăugarea radioterapiei preoperatorii (cu sau fără radioterapie postoperatorie) nu conduce la creșterea supraviețuirii [I, A]. Ca urmare, această strategie terapeutică nu este recomandată. Deși o metaanaliză și
GHID*) din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea oncologie medicală "Recomandările Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul şi urmărirea post terapeutică, în afecţiunile oncologice". In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227406_a_228735]
-
terapeutică [I, B], iar metoda pare a crește mortalitatea postoperatorie. Pentru toate tipurile de cancer esofagian există dovezi care indică obținerea unui beneficiu clinic atunci când pacienților li se administrează chimioterapie neoadjuvantă, cele mai bune rezultate obținându-se în caz de adenocarcinom. Pacienții cu adenocarcinom al esofagului inferior/EGJ pot fi tratați cu chimioterapie neoadjuvantă și adjuvantă [I, B]. Despre eficacitatea chimioradioterapiei adjuvante există date limitate, cu excepția adenocarcinoamelor esofagului inferior/EGJ tratate prin excizie limitată. Tratamentul bolii limitate (Tis-T2 N0-1 M0) În
GHID*) din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea oncologie medicală "Recomandările Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul şi urmărirea post terapeutică, în afecţiunile oncologice". In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227406_a_228735]
-
iar metoda pare a crește mortalitatea postoperatorie. Pentru toate tipurile de cancer esofagian există dovezi care indică obținerea unui beneficiu clinic atunci când pacienților li se administrează chimioterapie neoadjuvantă, cele mai bune rezultate obținându-se în caz de adenocarcinom. Pacienții cu adenocarcinom al esofagului inferior/EGJ pot fi tratați cu chimioterapie neoadjuvantă și adjuvantă [I, B]. Despre eficacitatea chimioradioterapiei adjuvante există date limitate, cu excepția adenocarcinoamelor esofagului inferior/EGJ tratate prin excizie limitată. Tratamentul bolii limitate (Tis-T2 N0-1 M0) În stadiile incipiente de
GHID*) din 16 septembrie 2010 de practică medicală pentru specialitatea oncologie medicală "Recomandările Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul şi urmărirea post terapeutică, în afecţiunile oncologice". In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/227406_a_228735]