1,217 matches
-
respirație și a ventilației separate a celor doi plămâni, momentul de referință al anesteziei moderne din chirurgia toracică. Medicația utilizată în fiecare etapă a anesteziei progresează incontinuu. În chirurgia toracică particularitățile țin de cunoașterea și utilizarea specifică a unor droguri anestezice cu efect asupra funcției respiratorii și a vazoconstricției hipoxice din cursul anesteziei pe un singur plămân (exemplu, anestezicele volatile) și de utilizarea unor tehnici anestezice combinate pentru evitarea efectelor farmacologice depresoare respiratorii (exemplu, anestezii combinate loco-regionale și generale). CLASIFICAREA PRINCIPALELOR
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Medicația utilizată în fiecare etapă a anesteziei progresează incontinuu. În chirurgia toracică particularitățile țin de cunoașterea și utilizarea specifică a unor droguri anestezice cu efect asupra funcției respiratorii și a vazoconstricției hipoxice din cursul anesteziei pe un singur plămân (exemplu, anestezicele volatile) și de utilizarea unor tehnici anestezice combinate pentru evitarea efectelor farmacologice depresoare respiratorii (exemplu, anestezii combinate loco-regionale și generale). CLASIFICAREA PRINCIPALELOR AFECȚIUNI CHIRURGICALE TORACO-PULMONARE CARE NECESITĂ TEHNICI SPECIALE ANESTEZICE Dorința permanentă a chirurgului toracic de a aborda operații tot
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
progresează incontinuu. În chirurgia toracică particularitățile țin de cunoașterea și utilizarea specifică a unor droguri anestezice cu efect asupra funcției respiratorii și a vazoconstricției hipoxice din cursul anesteziei pe un singur plămân (exemplu, anestezicele volatile) și de utilizarea unor tehnici anestezice combinate pentru evitarea efectelor farmacologice depresoare respiratorii (exemplu, anestezii combinate loco-regionale și generale). CLASIFICAREA PRINCIPALELOR AFECȚIUNI CHIRURGICALE TORACO-PULMONARE CARE NECESITĂ TEHNICI SPECIALE ANESTEZICE Dorința permanentă a chirurgului toracic de a aborda operații tot mai ample și dintr-o patologie toraco-pulmonară
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
vazoconstricției hipoxice din cursul anesteziei pe un singur plămân (exemplu, anestezicele volatile) și de utilizarea unor tehnici anestezice combinate pentru evitarea efectelor farmacologice depresoare respiratorii (exemplu, anestezii combinate loco-regionale și generale). CLASIFICAREA PRINCIPALELOR AFECȚIUNI CHIRURGICALE TORACO-PULMONARE CARE NECESITĂ TEHNICI SPECIALE ANESTEZICE Dorința permanentă a chirurgului toracic de a aborda operații tot mai ample și dintr-o patologie toraco-pulmonară cât mai diversă (perete toracic, mediastin, plămân, diafragm, esofag etc.) a reprezentat o provocare pentru anestezistul-reanimator. Medicina modernă și mai ales pneumologia și-
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
cea din chirurgia generală (de exemplu chirurgia sânului și a altor intervenții parietale toracice, chirurgia tiroidei), cele mai multe necesită proceduri și tehnici speciale, sintetizate în tabelul 2.2. În fapt complexitatea anesteziei în acest tip de operații este foarte mare. Strategia anestezică presupune:utilizarea unor tehnici anestezice combinate, asocierea anesteziei generale cu cea loco-regională fiind un exemplu;administrarea anesteziei, asigurând schimburi gazoase pulmonare prin tehnici speciale, cum ar fi anestezia pe un singur plămân sau anestezia cu ventilație cu jet cu frecvență
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
exemplu chirurgia sânului și a altor intervenții parietale toracice, chirurgia tiroidei), cele mai multe necesită proceduri și tehnici speciale, sintetizate în tabelul 2.2. În fapt complexitatea anesteziei în acest tip de operații este foarte mare. Strategia anestezică presupune:utilizarea unor tehnici anestezice combinate, asocierea anesteziei generale cu cea loco-regională fiind un exemplu;administrarea anesteziei, asigurând schimburi gazoase pulmonare prin tehnici speciale, cum ar fi anestezia pe un singur plămân sau anestezia cu ventilație cu jet cu frecvență înaltă, uneori secvențial;monitorizarea complexă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
tehnici speciale, cum ar fi anestezia pe un singur plămân sau anestezia cu ventilație cu jet cu frecvență înaltă, uneori secvențial;monitorizarea complexă perioperatorie;strategia de recuperare a respirației în postoperator (ventilația mecanică, tehnici bronhoscopice, controlul durerii). Dintre toate tehnicile anestezice enumerate fără nici o îndoială separarea ventilației celor doi plămâni și anestezia pe un singur plămân („one-lung anesthesia” - OLA) este tehnica anestezică specifică chirurgiei toracice, utilizată în ma-joritatea operațiilor pulmonare, dar și în cele adresate esofagului sau aortei toracice. Indicația cea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
monitorizarea complexă perioperatorie;strategia de recuperare a respirației în postoperator (ventilația mecanică, tehnici bronhoscopice, controlul durerii). Dintre toate tehnicile anestezice enumerate fără nici o îndoială separarea ventilației celor doi plămâni și anestezia pe un singur plămân („one-lung anesthesia” - OLA) este tehnica anestezică specifică chirurgiei toracice, utilizată în ma-joritatea operațiilor pulmonare, dar și în cele adresate esofagului sau aortei toracice. Indicația cea mai frecventă este legată de confortul chirurgical dar sunt situații când indicația devine absolută (pericol de inundare a plămânului contralateral, rezecțiile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Indicația cea mai frecventă este legată de confortul chirurgical dar sunt situații când indicația devine absolută (pericol de inundare a plămânului contralateral, rezecțiile cu bronho-anastomoze, unele operații pe trahee etc.) [182]. În ultimii ani s-au dezvoltat și alte tehnici anestezice care sunt sau nu asociate cu anestezia pe un singur plămân. Astfel anestezia cu ventilație cu jet cu frecvență înaltă permite schimburi gazoase pulmonare adecvate în situații cu pericol mare de hipoxemie cum ar fi în unele rezecții de trahee
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
cu anestezia pe un singur plămân. Astfel anestezia cu ventilație cu jet cu frecvență înaltă permite schimburi gazoase pulmonare adecvate în situații cu pericol mare de hipoxemie cum ar fi în unele rezecții de trahee sau în rezecțiile endoscopice. Tehnicile anestezice loco-regionale combinate cu anestezia clasică reprezintă un alt capitol de actualitate. Siguranța intaoperatorie a pacientului cu risc ridicat s-a ameliorat net prin aceste procedee combinate [180], astăzi putându-se efectua rezecții largi parieto-pulmonare sau alte operații ample și cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
avea un impact asupra evoluției perioperatorii. Înainte de a aprecia riscul anestezico-chirurgical al unei operații toraco-pulmonare sunt parcurse etapele de investigație legate de cele trei elemente subliniate. Un al patrulea element este strict legat de anestezie, și cuprinde strategia și tehnica anestezică care va fi abordată individualizat fiecărui pacient. Investigația funcției respiratorii Prima etapă de evaluare a unui pacient propus pentru o operație pe torace este investigația funcției respiratorii și aceasta presupune o serie de etape care sunt parcurse în funcție de modificările respiratorii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
tulburări electrolitice și metabolice etc.) nu sunt corectate. Sindromul WPW nediagnosticat poate atrage moarte subită. Tulburările de conducere severe, cum ar fi blocul atrio-ventricular complet sau cel bifascicular cresc, de asemenea, riscul de mortalitate [20]. Valvulopatiile pun probleme deosebite intra-anestezice, probleme legate de severitatea lor și de adaptarea fiziologică. Bolile valvulare ale aortei se însoțesc de un risc crescut de 14 ori de moarte subită dacă suprafața valvulară este de sub 1 cm2 [38]. Insuficiențele valvulare ale inimii stângi și stenoza
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de lichide în perioperator. Un exemplu elocvent este pneumonectomia la un pacient renal, unde echilibrul între asigurarea unei perfuzii renale adecvate și cel de edem pulmonar acut este uneori extrem de dificil de păstrat [184]. Medicația din această perioadă, inclusiv cea anestezică, poate interfera cu funcția renală, anestezistului revenindu-i sarcina de a alege cele mai puțin nefrotoxice analgetice, antibiotice, relaxante musculare etc. Anemia și transfuzia de sânge. Pierderile intraoperatorii ale bolnavilor operați pe torace pot fi foarte mari, mai ales în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
România [122], general valabilă și reproductibilă în chirurgia toraco-pulmonară, astăzi se conturează în mod clar tendința de a aprecia riscul anestezico-chirurgical individual, pe baza unor criterii generale dar și specifice fiecărei funcții cu impact vital. Deși astăzi se folosesc tehnici anestezice complexe și moderne și terapia intensivă postoperatorie și monitorizarea perioperatorie a făcut progrese remarcabile iar chirurgia toracică s-a dezvoltat incontinuu, mortalitatea perioperatorie oscilează între 2 și 12% [165, 172, 178, 179]. Se constată o scădere semnificativă a mortalității după
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
2%, dar acestea reprezintă doar 8,3% din totalul rezecțiilor pulmonare [196]. Scala de risc general a Societății Americane de Anestezie (tabelul 2.8), utilizată în toate tipurile de chirurgie, este unanim recunoscută ca fiind cel mai bine corelată riscului anestezic în chirurgia toracică. Intervenția chirurgicală nu face parte din sistemul de clasificare ASA, astfel încât statusul fizic este același chiar dacă este vorba de o operație relativ mică ca amploare (exemplu sectorectomie mamară) sau una amplă cum ar fi pneumonectomia. Riscul operator
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
a amploarei intervenției chirurgicale. Recomandările ACC/AHA (tabelul 2.13) își păstrează un caracter informativ. S-au analizat și modul prin care anestezia contribuie la factorii de risc. Din acest punct de vedere s-a constatat că nu există un anestezic halogenat superior, oricare ar fi acesta, halothane, isoflurane sau sevoflurane [72]. Doar timpul total al anesteziei este un factor independent care se corelează direct proporțional cu complicațiile cardio-vasculare [134]. Atunci, când operația este impusă ca o urgență majoră, identificarea și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
84]. Obezitatea. Rareori, îndeosebi în cancer, pacienții supraponderali pot avea timpul necesar de a da jos din greutate, prin dietă, în preoperator. Pacienții obezi au un risc crescut de complicații respiratorii postoperatorii, care debutează de obicei cu atelectazie [45]. Inducția anestezică se efectuează cu medicamente care sa prevină reacțiile de hiperreactivitate bronșică (Fentanyl, Atropina, Propofol, Succinilcolina sau Mivacurium). La vârstnici dozele folosite în inducție sunt mai mici cu circa 30%, pericolul hipotensiunii severe fiind mult mai mare la această categorie de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
inciziei, în spiritul analgeziei preemptive, și este utilizat în anestezie și în tratamentul durerii postoperatorii, sau numai pentru aceasta din urmă [19, 141, 186]. S-au introdus în spațiul peridural numeroase substanțe cu efect analgetic, unanim acceptate sunt opioidele și anestezicele locale, cu efecte diferite, care pot fi utilizate complementar. Opioidele administrate intratecal și peridural acționează la nivelul receptorilor din substanța gelatinoasă a cornului dorsal medular și blochează eliberarea substanței P, difuzează pasiv în LCR sau sunt absorbite de arterele spinale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
nivelul receptorilor din substanța gelatinoasă a cornului dorsal medular și blochează eliberarea substanței P, difuzează pasiv în LCR sau sunt absorbite de arterele spinale și un anumit procent (2-4% pentru morfină) este responsabil de efectele secundare pe SNC [19, 55]. Anestezicele locale blochează conducerea impulsurilor nervoase la nivelul sinapselor nervilor spinali și ale tracturilor spinale, producând o blocare simpatică senzorială și motorie. Mecanismele de acțiune sunt la nivelul canalelor ionice ale membranei celulei nervoase, iar anestezia este regională, pe segmentele medulare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
la nivelul sinapselor nervilor spinali și ale tracturilor spinale, producând o blocare simpatică senzorială și motorie. Mecanismele de acțiune sunt la nivelul canalelor ionice ale membranei celulei nervoase, iar anestezia este regională, pe segmentele medulare în care se răspândește substanța anestezică („analgezie segmentară sau suspendată”). Blocajul fluxului de impulsuri nociceptive în fibrele de tip C, nemielinizate, previne răspândirea prelungită a creșterii excitabilității reflexe în cornul posterior medular (fenomenul „wind up”), fenomen ce creează o hiperalgezie, cunoscută sub numele de senzitizare centrală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
locale. Acestea țin de preferințele anestezistului și sunt în funcție de proprietățile farmacologice ale substanțelor utilizate (solubilitate, efect cumulativ, durată de acțiune etc.) (tabelul 2.17). Amestecul Fentanyl cu bupivacaină pare a fi cel mai frecvent utilizat. Morfina, sufentanylul, ca opioizi sau anestezicul local ropivacaină sunt folosite cu rezultate asemănătoare [124]. În afara scăderii ratei complicațiilor respiratorii și cardio-vasculare acest tip de analgezie, aplicat după toracotomie, diminuează răspunsul endocrin la durere, scade timpul de imobilizare la pat și scade durata de spitalizare [55, 107
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de aceea infuzia continuă de doze mici (tabelul 2.17) este forma cea mai recomandată. Există și modalitatea de administrare controlată de pacient pe seringă electronică (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgezia). Forma subarahnoidiană de analgezie cu opioizi sau amestec cu anestezice locale este mai greu de urmărit, cu risc mai mare de depresie respiratorie și alte reacții secundare și este mai puțin populară [91, 157]. Administrarea lombară de opioizi în spațiul epidural este o cale alternativă, apreciată de unii autori, utilizată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
parte analgezia intercostală, cea paravertebrală toracică și interpleurală. Toate au ca obiectiv blocarea traficului nociceptiv intercostal. Se pot instala și catetere fie prin puncție paravertebrală sau, intraoperator, de către chirurg, în spațiul extrapleural ipsilateral, înainte de închiderea toracotomiei. Se utilizează de obicei anestezice locale de durată medie sau lungă cu adrenalină 1:200 000, cel mai frecvent bupivacaina 0,1-0,5%. Analgezia are o calitate variabilă, durează 6-12 ore și poate asigura singură sau, mai frecvent în asociere cu analgetice generale în doză
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
în doză mai redusă, un control al durerii postoperatorii [43, 63]. Anestezia interpleurală se realizează cu o cantitate ceva mai mare de bupivacaină (20 ml, 5%), introdusă la sfârșitul operației sau ulterior pe un cateter intratoracic. În afară de blocajul intercostal difuziunea anestezicului produce și blocaj la nivelul nn. simpatici, ai vagului și frenicului. Deși analgezia este și în acest caz inconstantă, simplitatea metodei o face utilă ca adjuvant al altor modalității de control ale durerii [31, 187]. Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
torace deschis. Secționarea chirurgicală a nervilor intercostali, prin toracotomie sau prin incizie postero-laterală este rezervată durerilor mari postoperatorii, de obicei în zonele invadate tumoral. În concluzie, există o mulțime de metode analgetice posttoracotomie. Analgezia epidurală cu amestec de opioide și anestezice generale este de departe favorita practicilor actuale, facilitând recuperarea și reducând incidența complicațiilor. Într-un studiu din 27 spitale din Australia 79% din medici au preferat tehnicile peridurale posttoracotomie și doar 2% consideră PCA cea mai bună metodă [51]. MONITORIZAREA
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]