1,731 matches
-
Definiție Restabilirea tranzitului secreției pancreatice prin anastomoza bontului pancreasului restant, care are în structura sa parenchimul pancreasului și canalele excretoare - Wirsung și Santorini, uneori, cu segmente din tubul digestiv. Clasificare în funcție de ce segment digestiv se utilizează pentru derivația sucului pancreatic, derivațiile pancreatodigestive se împart în: 1. anastomozele pancreatogastrice, cu indicații din ce în ce mai frecvente, 2. anastomozele pancreatojejunale, care se realizează în trei ipostaze: - anastomoza cu jejunul în continuare; - anastomoza cu ansa defuncționalizată în „Y” - Montprofit-Roux și - anastomoza cu ansa
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
tubul digestiv. Aceste operații pot fi efectuate, mai rar, după pancreatectomie cefalică; cel mai des ele sînt indicate și practicate în operațiile derivative ale pancreasului, atunci cînd abușarea canalului Wirsung, în duodenul doi, este stenozată de obstacole. După pancreatectomii cefalice, derivațiile pancreato- digestive lateralo-terminale sau lateralo- laterale sînt practicate, atunci cînd din motive locale, anatomice, bontul pancreatic restant nu prezintă garanții pentru securitatea suturilor. Fig. 84-b - Operația: Anastomoză pancreato- jejunală terminolaterală pe ansa în „Omega”, după duodenopancreatectomie cefalică Iată o observație
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
foarte greu, datorită friabilității sale (pentru siguranță, s-a ligaturat Wirsungul cu un fir de ață trecut cu acul, iar bontul pancreatic a fost mai mult acoperit cu meșă epiploică, pentru a asigura etanșeitatea) această anastomoză s-a realizat prin derivație pancreato-Wirsungo-jejunală Alexandru Ionescu 200 latero-terminală. Canalul Wirsung a fost abordat în partea distală a corpului pancreasului, acolo unde se pare că parenchimul glandular era mai normal și canalul dilatat. Evoluția postoperatorie a fost normală, neînregistrîndu-se complicații. în continuare, prezentăm două
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de volum, triplu față de diametrul său normal, și, culmea, renitentă; puncția pancreasului a adus un lichid ciocolatiu, nemirositor - hidropancreatoză voluminoasă. Diagnosticul fiind stabilit și concordînd cu gîndirea preoperatorie, s-a trecut la cura chirurgicală, care a constat dintr-o triplă derivație: biliară, digestivă și pancreatică, practicîndu-se derivația bilio-pancreato- digestivă, montată pe ansă în „Omega” (Fig. 87), procedîndu-se astfel: Tehnică: S-a ales o ansă jejunală la 50-60 cm de unghiul duodeno-jejunal, care a fost trecută supramezocolic peste mezocolonul transvers. S-a
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
normal, și, culmea, renitentă; puncția pancreasului a adus un lichid ciocolatiu, nemirositor - hidropancreatoză voluminoasă. Diagnosticul fiind stabilit și concordînd cu gîndirea preoperatorie, s-a trecut la cura chirurgicală, care a constat dintr-o triplă derivație: biliară, digestivă și pancreatică, practicîndu-se derivația bilio-pancreato- digestivă, montată pe ansă în „Omega” (Fig. 87), procedîndu-se astfel: Tehnică: S-a ales o ansă jejunală la 50-60 cm de unghiul duodeno-jejunal, care a fost trecută supramezocolic peste mezocolonul transvers. S-a practicat, mai întîi, anastomoza coledoco- jejunală
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fost trecută supramezocolic peste mezocolonul transvers. S-a practicat, mai întîi, anastomoza coledoco- jejunală, terminolaterală, după ce coledocul a fost eliberat și ligaturat - capătul său distal (bolnava colecistectomizată). A fost anastomozată apoi ansa eferentă, la marea curbură a stomacului. Sub această derivație, s-a practicat și anastomoza pancreasului cu ansa eferentă, latero-laterală, după ce mai întîi a fost eliberat pancreasul, incizînd ligamentul gastro- colic. S-a practicat, pe marginea (fața) distală a glandei, o incizie de 5-6 cm, pătrunzînd într-o cavitate plină
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
avea de mulți ani, la numai trei săptămîni de la operație. Fig. 87 - Diagnostic: Cicatrice pseudotumorală papilo-coledocoWirsungo-duodenală, postoperatorie, cu stenoza consecutivă, papilară cu icter mecanic și hidro-Wirsungo-pancreatoză și stenoza duodenului doi, după sfincterectomie subtotală, cu coledocoduodeno-neostomie, pentru stenoză oddiană Operația: Tripla derivație (anastomoza) bilio-digestivo- coledocojejunală termino-laterală; digestivo- digestivo-gastro-jejunală laterolaterală și pancreato-Wirsungo-jejunostomie latero-laterală, efectuate pe ansa în „Omega”. Vagotomie bilaterală. Această normalitate a însemnat: decolorarea tegumentelor, absența vărsăturilor și normalizarea scaunelor, poftă de mîncare normală - după 30 de zile de la operație. Obs. II
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
confirmat diagnosticul preoperator, în plus - hidropancreatoză voluminoasă; însă tumora vateriană era inoperabilă din cauza adenopatiei masive a grupului ganglionar mezenteric superior și a celui hilar hepatic. Starea generală deosebit de bună ne-a făcut să găsim o soluție paliativă și anume: tripla derivație bilio-pancreato-digestivă, practicată pe o ansă dublă defuncționalizată Monprofit-Roux și în „Omega”, atipică (Fig. 88), în care derivațiile au fost efectuate astfel: - cea biliară - prin anastomoza veziculei biliare cu ansa jejunală aferentă (canalul biliar principal dilatat necorespunzător, pentru a crea o
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ganglionar mezenteric superior și a celui hilar hepatic. Starea generală deosebit de bună ne-a făcut să găsim o soluție paliativă și anume: tripla derivație bilio-pancreato-digestivă, practicată pe o ansă dublă defuncționalizată Monprofit-Roux și în „Omega”, atipică (Fig. 88), în care derivațiile au fost efectuate astfel: - cea biliară - prin anastomoza veziculei biliare cu ansa jejunală aferentă (canalul biliar principal dilatat necorespunzător, pentru a crea o gură de cel puțin 10 mm diametru util); - derivația gastrică s-a efectuat, în continuare, pe ansă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și în „Omega”, atipică (Fig. 88), în care derivațiile au fost efectuate astfel: - cea biliară - prin anastomoza veziculei biliare cu ansa jejunală aferentă (canalul biliar principal dilatat necorespunzător, pentru a crea o gură de cel puțin 10 mm diametru util); - derivația gastrică s-a efectuat, în continuare, pe ansă jejunală eferentă, latero-laterală; - derivația pancreatică s-a practicat cu o ansă jejunală în „Y”, termino- laterală (cu pancreasul care s-a transformat într- o pungă oblongă, plină cu lichid de secreție- hidropancreatoză
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
astfel: - cea biliară - prin anastomoza veziculei biliare cu ansa jejunală aferentă (canalul biliar principal dilatat necorespunzător, pentru a crea o gură de cel puțin 10 mm diametru util); - derivația gastrică s-a efectuat, în continuare, pe ansă jejunală eferentă, latero-laterală; - derivația pancreatică s-a practicat cu o ansă jejunală în „Y”, termino- laterală (cu pancreasul care s-a transformat într- o pungă oblongă, plină cu lichid de secreție- hidropancreatoză; Fig. 88 - Diagnostic: Tripla stenoză: duodenală doi, papilo-coledociană cu icter mecanic și
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
oblongă, plină cu lichid de secreție- hidropancreatoză; Fig. 88 - Diagnostic: Tripla stenoză: duodenală doi, papilo-coledociană cu icter mecanic și wirsungiană, cu hidro-Wirsungo-pancreatoză prin ampulom vaterian inoperabil (duodeno-pancreasul fixat posterior și adenopatie gigantă mezenterică superioară fixată); stare generală bună Operația: Tripla derivație: bilio-digestivă colecisto- jejunală (I); gastrojejunală latero-laterală (II), efectuate pe ansa în „Omega” și anastomoza pancreato-wirsungo-jejunală, latero-terminală, pe ansa în „Y”, ansă efectuată de ansa eferentă a ansei în „Omega” (III) Capitolul XVII ANASTOMOZELE DIGESTIVO-DIGESTIVE - GASTROJEJUNALE Restabilirea tranzitului digestiv după duodenopancreatectomie
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
digestiv după duodenopancreatectomie se face prin anastomoza gastrojejunală, care poate fi realizată în trei posibilități: - anastomoza gastrojejunală, termino- terminală, realizată, fie cu prima ansă jejunală (Fig. 89), rezultată după rezecția duodenului în întregime, fie cu segmentul ansei în „Y”; această derivație se poate realiza numai cu antrul piloric rezecat; - anastomoza gastrojejunală, termino- laterală, care poate fi realizată, fie prin anastomoza bontului cu jejunul, lateral, ansa obținută prin montarea ansei în „Omega” (Fig. 90 A și B), fie, mai rar, cu ansa
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mai rar; - îngustarea ulterioară a gurii de anastomoză, care de la început nu a fost prea largă, cauzele fiind, fie infecțiile căii biliare generate de factori interni, digestivi, refluxul digestiv neevacuat complet, fie suferința tubului digestiv cu care s-a făcut derivația; - alte cauze, mai rar întîlnite. Icterul mecanic după pancreatectomii poate apărea în evoluția postoperatorie imediată, dar și în evoluția postoperatorie îndepărtată, depinzînd de cauzele care l-au produs. Odată diagnosticat icterul, și aceasta se face relativ ușor, operația (reintervenția) este
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
restabilire a tranzitului biliar, acestea fiind în raport cu segmentul din calea biliară utilizat, dar și de segmentul digestiv întrebuințat. Mai întîi, este necesară stabilirea diagnosticului colmatării gurii de anastomoză, care se realizează prin colangiografia peroperatorie, efectuată prin puncția CBP-ului, deasupra derivației. în funcție de motivul „îngreunării” tranzitului biliar la nivelul gurii de anastomoză sau, mai rar, la nivelul CBP-ului, se va acționa chirurgical. Indiferent de cauză, timpii operatori sînt aceiași, și anume: - deschiderea CBP-ului, deasupra gurii de anastomoză, și explorarea atît
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
realizat. Iată, procedeul Finsterer, care comportă ca incizia de explorare a coledocului să fie efectuată lateral și la distanță convenabilă de gură, se va practica și incizia pe jejun, mai greu pe stomac, cînd s-a folosit acest segment pentru derivație. După apropierea celor două segmente printr-un fir tractor montat la comisura distală a noii guri de anastomoză, se va practica noua derivație bilio- digestivă, prin așa-zisa anastomoză coledoco-digestivă (jejunală), latero-laterală, procedeul Finsterer, cum aminteam mai sus. Dacă nici
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
va practica și incizia pe jejun, mai greu pe stomac, cînd s-a folosit acest segment pentru derivație. După apropierea celor două segmente printr-un fir tractor montat la comisura distală a noii guri de anastomoză, se va practica noua derivație bilio- digestivă, prin așa-zisa anastomoză coledoco-digestivă (jejunală), latero-laterală, procedeul Finsterer, cum aminteam mai sus. Dacă nici acest procedeu nu poate fi aplicat, recurgem la o metodă utilizată mai rar, dar care este bună în asemenea situații: la operația numită
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
are tranzit, dar nesatisfăcător, vizualizat la colangiografia peroperatorie, singura operație de restabilire a tranzitului biliar, în condiții cît mai fiziologice, este suprimarea gurii de anastomoză prin rezecția ei cu suturarea gurii jejunale și a celei coledociene și refacerea unei noi derivații între vezicula biliară și intestinul subțire sau alt segment din tubul digestiv, stomacul, de exemplu. Acest gest chirurgical, care este definitoriu, cere o singură condiție: să existe vezicula biliară. Dacă această gură a fost rezecată, nu ne mai rămîne de
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
condiții cît mai bune a stenozei gurii de anastomoză primară merită efectuarea acesteia. în situații „disperate”, cînd stenoza gurii de anastomoză este strînsă și trebuie neapărat înlocuită și nu avem indicația nici unuia din procedeele amintite, recurgem, deci în extremis, la derivațiile bilio-digestive cu canalele biliare intrahepatice, operații care au dat rezultate bune la cei care le practică. De exemplu, cu alte indicații, dintre care și neoplasmul canalului hepatic, noi am practicat aceste operații, care ne-au dat satisfacții. Nu le mai
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
înlocuit ansa în „Y” cu ansa în „Omega”; - ductogastrectomia intrahepatică, operația lui Dogliotti și - hepatocolangiogastrostomia, operația lui Făgărășanu. Cînd dorim să practicăm asemenea operații în cazul unei stenoze de gură de anastomoză bilio-digestivă și am epuizat procedeele amintite, realizăm aceste derivații astfel: * excluderea vechii guri de anastomoză bilio- digestivă, prin operații simple și anume - rezecția gurii de anastomoză bilio-digestivă; suturarea soluțiilor de continuitate de la nivelul celor două segmente: calea biliară și tubul digestiv, operații ce trebuie să se facă corect, pentru
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
amintind-o doar. O ultimă posibilitate de apariție a icterului postpancreatectomie este aceea a recidivei cancerului, cel primitiv fiind neoplasmul coledocului terminal, de obicei. Nu sînt șanse de a rezeca tumora coledociană recidivată decît în procente mici. Singurele operații de derivație biliară, în asemenea cazuri, sînt acele anastomoze bilio-digestive practicate cu canalele intrahepatice, numite generic hepatectomii (segmentectomii II și III) de drenaj biliar retrograd. Angiocolitele acute Sînt complicații severe postpancreatectomii, ele fiind generate, în principiu, de substenozele gurii de derivație bilio-
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de derivație biliară, în asemenea cazuri, sînt acele anastomoze bilio-digestive practicate cu canalele intrahepatice, numite generic hepatectomii (segmentectomii II și III) de drenaj biliar retrograd. Angiocolitele acute Sînt complicații severe postpancreatectomii, ele fiind generate, în principiu, de substenozele gurii de derivație bilio- digestivă, avînd mecanismul arătat în descrierea icterului postoperator. Nu revenim asupra detaliilor, dar amintim că infecția căilor biliare este determinată de conținutul refluxului digestiv în căile biliare, care, neputîndu-se evacua cpmplet prin gura de anastomoză stenozată, stagnează la acest
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
declanșează autodigestia pancreasului; - asocierea cu icterul mecanic a suferințelor bonturilor pancreatice este aproape obligatorie și aceasta prin două mecanisme: - refluxul conținutului digestiv al ansei derivate, conținut care nu-și mai revine în tubul digestiv de unde a plecat, datorită gurii de derivație biliodigestivă, strîmtă; rămînerea conținutului digestiv în canalul biliar principal duce, fie la angiocolitele acute sau chiar cu evoluție cronică însoțite de evoluția concomitentă a icterului, fie prin formarea de calculi pe magistrala biliară, formare generată de iritația mucoasei biliare și
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
bontul pancreasului restant este necrozat, se impune, de la început, pancreatectomia de bont necrozat; - asupra icterului de asociere, de cele mai multe ori, explorarea căii biliare principale, finalizată, după dezobstrucție, cu drenajul biliar și, mult mai rar, cu crearea unei noi derivații bilio-digestive, este atitudinea care poate rezolva complicația. O observație concretizează cele expuse mai sus. Obs.: Bolnava B.M., de 55 de ani, a fost operată, practicîndu-i-se pancreatectomie dreaptă, pentru ampulom vaterian. Derivațiile digestive, după rezecția pancreasului, au fost efectuate pe o
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
biliar și, mult mai rar, cu crearea unei noi derivații bilio-digestive, este atitudinea care poate rezolva complicația. O observație concretizează cele expuse mai sus. Obs.: Bolnava B.M., de 55 de ani, a fost operată, practicîndu-i-se pancreatectomie dreaptă, pentru ampulom vaterian. Derivațiile digestive, după rezecția pancreasului, au fost efectuate pe o ansă în „Y”. A zecea zi postoperator, au apărut fenomene de abdomen acut, însoțite și de icter, puțin intens însă. Reintervenția s-a impus, constatîndu-se: - pancreatită acută necrotico-hemoragică a bontului pancreasului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]