2,324 matches
-
a vieții, se recomandă continuarea sine die a terapiei. Tratamentul are un impact benefic asupra compoziției corporale, crescând musculatura striată, dar neafectând funcționalitatea cardiacă și diminuând atât masa de țesut adipos atât subcutanat, cât și visceral . Toate cauzele de insuficiență hipofizară la adult pot fi însoțite de un deficit al axei somatotrope, care trebuie investigat laolaltă cu celelalte axe hormonale. Dovada existenței unui deficit de GH reprezintă un argument de adăugare a terapiei cu rGH la terapia generală de substituție pe
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cu sindrom Noonan a unor doze mai mici de rGH decât în studiile în care au fost introduse paciente cu sindrom Turner . Deși dozele terapeutic eficace ale rGH în cele două sindroame sunt mai mari decât cele utilizate în nanismul hipofizar, riscurile asociate terapiei au incidență redusă, comparabilă cu cea întâlnită în terapia GHD . Terapia nu influențează prognosticul malformațiilor cardiace sau de altă natură, nici valorile tensionale. Chiar dacă terapia e tranzitoriu însoțită de insulinorezistență, pe durată lungă nu crește riscul instalării
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
e însoțită de un beneficiu semnificativ de talie finală . Alternativ, viitorul poate rezerva combinația rGH cu un inhibitor de aromatază. 5.3.3. Terapia pseudopubertății precoce Excesul de hormoni sexoizi apărut la vârste prepubertare fără să fie determinat de activarea hipofizară a pubertății e cunoscut sub denumirea pseudopubertate precoce. Excesul hormonilor sexoizi va determina apariția de caractere secundare corespunzătoare tipului de hormon în exces, care nu coincide întotdeauna cu sexul copilului. Dacă semnele pubertare aparțin aceluiași sex, pseudopubertatea precoce este izosexuală
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de rasă caucaziană . Americanii de culoare de origine africană proveniți din tribul Tutsi au o talie medie de aproape 190 cm, având frecvent talii care depășesc 2 m , în timp ce pigmeii reprezintă o populație cu o talie comparabilă cu a nanicilor hipofizari (vezi mai sus) . Axa somatotropă a persoanelor cu talie înaltă are anumite particularități, chiar dacă ei au un profil secretor hormonal considerat în limitele normalului. Astfel, secreția de GH în 24 de ore (secreția integrată de GH) a copiilor cu talie
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
GH trebuie să fie supusă unui ritm fiziologic pentru a determina creșterea optimă a copiilor. Atunci când secreția de GH este exagerată, are loc o stimulare excesivă a creșterii. Cauza cea mai frecventă a excesului de GH este reprezentată de adenoamele hipofizare secretante de GH. Aceste tumori alcătuite din celule secretante de GH sunt, de obicei, benigne, dar au dimensiuni mari, majoritatea (90%) având un diametru mai mare de 1 cm în momentul diagnosticului (macroadenoame). Adenoamele hipofizare secretante de GH devin, de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
GH este reprezentată de adenoamele hipofizare secretante de GH. Aceste tumori alcătuite din celule secretante de GH sunt, de obicei, benigne, dar au dimensiuni mari, majoritatea (90%) având un diametru mai mare de 1 cm în momentul diagnosticului (macroadenoame). Adenoamele hipofizare secretante de GH devin, de obicei, active în perioada adultă, atunci când creșterea în lungime a încetat. Așadar, excesul de GH la adulți nu va mai putea duce la o creștere suplimentară în înălțime, dar va determina o creștere excesivă a
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
arcade sprâncenare, arcade zigomatice), la nivelul mâinilor și picioarelor (planșa 50). Aceste modificări sunt cunoscute sub denumirea acromegalie . Acromegalia este deja o boală destul de rară, cu o incidență de 1/5.000 locuitori. Un număr mic de pacienți cu adenoame hipofizare secretante de GH au un debut al bolii în perioada de creștere, atingând în acest fel talii extreme . Un exemplu este cel mai înalt om care a existat vreodată, R.P. Pershing Wadlow, care a atins o talie de 272 cm
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Wadlow atinsese o talie de 163 cm la 4 ani și de 198 cm la 10 ani. El a crescut tot timpul până în momentul decesului, care a survenit la 22 ani, în urma complicațiilor septice ale unei răni la gleznă. Tumora hipofizară fiind de dimensiuni mari, este posibil ca ea să fi cauzat la un moment dat un hipogonadism central care să fi întârziat închiderea cartilagiilor de creștere . Alte două cazuri de gigantism acromegalic sunt reprezentate de baschetbalistul Ghiță Mureșan (231,1
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
dat un hipogonadism central care să fi întârziat închiderea cartilagiilor de creștere . Alte două cazuri de gigantism acromegalic sunt reprezentate de baschetbalistul Ghiță Mureșan (231,1 cm) și pugilistul Gogea Mitu (223,5 cm) (figura 53). Aproape jumătate dintre adenoamele hipofizare secretante de GH prezintă mutații activatoare ale subunității alfa a GTP binding protein (oncogenul gsp), care determină o activare constitutivă a proteinei Gs cu o activare excesivă a adenilat ciclazei și o producție crescută de cAMP 485. în 20% dintre
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Diagnosticul hormonal de gigantism acromegalic este pus prin dozarea GH, care are o valoare crescută și nu e inhibabil la testul oral de toleranță la glucoză, precum și prin dozarea IGF-I, mai informativă în această afecțiune rară decât în nanismul hipofizar. Nivelul GH bazal nu e întotdeauna foarte crescut, având uneori valori sub 10 ng/ ml. Măsurarea repetată a GH va demonstra că secreția integrată (în 24 ore) a acestui hormon e mai mare decât una normală, nivelul GH fiind constant
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
oftalmologice (fundul de ochi, pentru a observa efecte ale unei eventuale hipertensiuni intracraniene, și câmpul vizual, pentru a decela o eventuală îngustare bitemporală a vederii din cauza compresiei pe chiasma optică). Nu în ultimul rând, trebuie verificate și celelalte axe trope hipofizare, deoarece hipofiza normală poate fi parțial distrusă de procesul invaziv . Complicațiile gigantismului acromegalic sunt similare celor din acromegalie, chiar dacă de multe ori mai puțin evidente: osteoarticulare (artroze, sindrom de tunel carpal, deformări vertebrale și ale cutiei toracice, osteoporoză în caz
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
superioară cu apnee de somn și risc de moarte subită), digestive (risc crescut de polipoză colonică și cancer de colon), metabolice (insulinorezistență și diabet zaharat, hipertrigliceridemie, hipercalciurie cu risc crescut de litiază renală), endocrinologice (insuficiență corticotropă, tireotropă, gonadotropă), sindrom tumoral hipofizar (cefalee în cască, rebelă la tratament, tulburări de vedere prin compresia chiasmei optice, fenomene ischemice și de paralizie a nervilor oculomotori prin invazia sinusurilor cavernoase) . De obicei, tumorile hipofizare secretante de GH diagnosticate la vârste tinere, cum sunt cele din
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
crescut de litiază renală), endocrinologice (insuficiență corticotropă, tireotropă, gonadotropă), sindrom tumoral hipofizar (cefalee în cască, rebelă la tratament, tulburări de vedere prin compresia chiasmei optice, fenomene ischemice și de paralizie a nervilor oculomotori prin invazia sinusurilor cavernoase) . De obicei, tumorile hipofizare secretante de GH diagnosticate la vârste tinere, cum sunt cele din gigantismul acromegalic, chiar dacă în majoritatea lor benigne, sunt agresive, crescând rapid și fiind mai rezistente la tratamentul medicamentos sau iradiere. Terapia ideală constă în extirparea chirurgicală a tumorii eventual
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
săptămână în caz de ineficiență) sau octreotid LAR/sandostatin LAR (20-30 mg la o lună, cu creșterea frecvenței administrării în caz de rezistență). Acești analogi acționează asupra receptorilor somatostatinergici 2 și 5, realizând inhibiția secreției tumorale de GH a adenoamelor hipofizare care posedă suficienți receptori de acest tip . în paralel, se poate organiza iradierea restului tumoral, fie prin iradiere convențională cu particule grele (28 de ședințe), fie mai eficient, cu condiția ca restul tumoral să nu fie foarte mare și să
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
folosit și pentru monitorizarea eficacității terapiei). Pegvisomantul nu are efecte asupra secreției tumorale de GH, care poate crește chiar sub tratament, din cauza lipsei de feedback negativ provenit de la IGF-I. în puține cazuri (2-3%), pegvisomantul poate determina creșterea volumului tumorii hipofizare; de aceea, e preferabil ca terapia cu pegvisomant să fie inițiată la pacienții al caror rest tumoral a fost deja supus iradierii. Asocierea unui analog somatostatinergic cu pegvisomant este, de asemenea, posibilă în caz de rezistență parțială la primul medicament
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
realizează intramuscular, o doză inițială de încărcare de 80 mg, urmată de doze zilnice de 20-30 mg/zi, sub controlul lunar al IGF-I. Pegvisomantul poate fi însoțit de efecte secundare ce necesită oprirea terapiei: insuficiență hepatică, hipoglicemie, creșterea tumorii hipofizare . Tratamentul cu agoniști dopaminergici (bromocriptină, cabergolină) este foarte eficient în alte tipuri de tumori hipofizare (prolactinoame), dar are o eficiență extrem de limitată, determinând o scădere parțială a secreției tumorale de GH în doar 10% dintre cazuri. O astfel de terapie
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
20-30 mg/zi, sub controlul lunar al IGF-I. Pegvisomantul poate fi însoțit de efecte secundare ce necesită oprirea terapiei: insuficiență hepatică, hipoglicemie, creșterea tumorii hipofizare . Tratamentul cu agoniști dopaminergici (bromocriptină, cabergolină) este foarte eficient în alte tipuri de tumori hipofizare (prolactinoame), dar are o eficiență extrem de limitată, determinând o scădere parțială a secreției tumorale de GH în doar 10% dintre cazuri. O astfel de terapie ar trebui, așadar, evitată . 6.3.2. Pubertatea precoce adevărată și pseudopubertatea precoce Hormonii sexoizi
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
obicei prin aplicații topice conținătoare de estrogeni care pot determina apariția de muguri mamari . Investigarea copiilor cu semne precoce de sexualizare începe prin dozări hormonale hormoni sexoizi (testosteron și androgeni suprarenalieni, respectiv estradiol), la care se adaugă dozarea hormonilor tropi hipofizari. Hormonii sexoizi crescuți și un nivel de tip adult al LH și/sau FSH susțin diagnosticul de pubertate precoce adevărată. La fetele care prezintă doar mugure mamar, șansa de a fi pubertate precoce adevărată idiopatică este foarte mare, așa că, de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
pubertății tocmai pentru a opri pubertatea se explică prin faptul că un nivel constant crescut de GnRH duce la scăderea sensibilității hipofizei la propria acțiune, printr-un fenomen de inhibiție a expresiei (down regulation) propriului receptor exprimat pe membrana celulelor hipofizare. Eficacitatea terapeutică este urmărită prin dozarea hormonilor sexoizi și a gonadotropilor la o lună de la administrarea dipherelinului și prin repetarea radiografiei de pumn la șase luni: vârsta osoasă trebuie să stagneze . Pubertatea precoce adevărată lezională se tratează la fel ca
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
pubertate întârziată constituțional ating o talie de adult mică, dar declanșarea tardivă a pubertății îi face să recupereze parțial handicapul statural, ajungând la o talie finală, de adult, normală, cu o proporție adecvată a segmentelor corpului. Chiar copiii cu nanism hipofizar pot avea un aspect eunucoidal al dezvoltării lor, cu picioare mai lungi, mai ales în condițiile în care deficitului de GH i se adaugă deficitul de gonadotropi (vezi planșele 43 și 45). Sindroamele genetice caracterizate prin lipsa declanșării spontane a
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
înălțime din cauza persistenței unor cartilagii de creștere fertile (vezi figura 8). Semnele de pubertate ale acestor bărbați sunt mai puțin evidente, chiar dacă nivelul lor de testosteron e în limite normale pentru bărbați . O altă alternativă ar fi ca o tumoră hipofizară să determine hipogonadism central prin distrucția hipofizei normale, în paralel cu hipersecreția de GH, dar în acest caz semnele de acromegalie ar trebui să fie mai evidente. 6.3.4. Hipertiroidia la copil Excesul de hormoni tiroidieni în perioada de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
riscuri asociate bolii de care suferă copilul respectiv (malformații, asociații tumorale, disfuncții organice și sistemice), odată pus diagnosticul. Terapia excesului de GH din gigantismul acromegalic a fost detaliată mai sus, rolul esențial fiind jucat de extirparea chirurgicală a tumorii (adenom hipofizar sau, mai rar, carcinoid secretant de GHRH) care a determinat afecțiunea. în cazurile în care chirurgia nu a izbutit să rezolve radical problema, ea poate fi ajutată de terapia medicamentoasă (analogi somatostatinergici, antagoniști de GH și, mai puțin eficienți agoniștii
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
în nucleii hipotalamici arcuat și suprachiasmatic: un hormon stimulator (GHRH, schematizat în culoarea verde) și un hormon inhibitor (somatostatina sau SRIF, roșu). Cei doi hormoni sunt eliberați la nivelul butonului axonal în sistemul port hipotalamo-hipofizar, care îi transportă până la nivel hipofizar, unde aceștia influențează secreția de GH. Celula somatotropă (a cărei imagine mărită e prezentată în dreapta) exprimă pe suprafața sa receptori pentru IGF-I, dar și pentru GHRH și somatostatină. în plus, celula somatotropă exprimă un receptor care, odată stimulat, potențează
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
la nivelul sistemului nervos central, precum hipoglicemia, stresul, somnul, efortul fizic, acționează prin mecanisme centrale de activare a secreției de GH prin intermediul stimulării GHRH și inhibării somatostatinei. Influențe-feedback (de autoreglare): IGF-I, secretat sub acțiunea GH, inhibă direct (la nivel hipofizar) secreția de GH. La rândul său, GH acționează pe receptorul său exprimat pe suprafața neuronilor somatostatinergici, stimulând secreția de somatostatină (SRIF) la nivel hipotalamic. Somatostatina nu are doar un efect inhibitor direct asupra secreției de GH de către celula somatotropă; prin
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
condrocitar. Deficitele postreceptor pot fi implicate și în cazul acțiunii IGF-I și IGF-II (după A. Lopez-Bermejo, C.K. Buckway, R.G. Rosenfeld: Genetic defects of the growth hormone-insulin-like growth factor axis, Trends Endocrinol, 2000). Planșa 29. Procesul de diferențiere a celulelor hipofizare dintr-un precursor comun (stânga sus) sub acțiunea factorilor de diferențiere. PitX1 = pituitary homeobox 1; HesX1 = homeobox gene expressed in embryonic stem cells 1; Neuro 01 = neurogenic basic helix-loop helix transcription factor; LIF = leukemia inhibiting factor; Tpit = T box pituitary
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]