2,142 matches
-
injectarea intramiocardică a fragmentului de ADN ce codifică factorul de creștere al endoteliului vascular este un procedeu sigur, urmat de expresia genică tradusă prin creșterea nivelului seric al VEGF și reducerea simptomelor și/sau a zonei ischemice la pacienții cu ischemie miocardică cronică fără răspuns la alte mijloace terapeutice. Există și experimente în care s-a studiat efectul obținut asupra miocardului ischemic prin asocierea terapiei genetice de inducere a angiogenezei și revascularizarea transmiocardică cu LASER. Injectarea factorului de creștere în aria
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
față de fibrele miocardice, conectând zonele subepicardice cu cele subendocardice. În acest fel se realizează probabil o egalizare a presiunii de perfuzie miocardică între cele două compartimente, ceea ce duce la creșterea pragului de apariție a anginei, care este adesea cauzată de ischemia subendocardică. Datele acumulate în prezent sugerează că ameliorarea perfuziei miocardului ischemic prin această metodă se datorează atât conectării prin intermediul canalelor nou create a rețelelor de capilare intramiocardice, cât și inducerii procesului de neocapilarizare (60). Cercetările viitoare urmează să indice dacă
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
eficient al durerii, sfaturi privind modul de viață. De aceea este importantă o apreciere realistă a acestei chirurgii, care să permită ghidarea adecvată a pacientului pe durata spitalizării și pregătirea acestuia în vederea deplinei recuperări după externare (66). Dacă în tratamentul ischemiei cronice revascularizarea transmiocardică cu LASER a intrat în practica medicală, pentru ischemia acută a miocardului există deja studii experimentale privind efectele pe termen scurt și lung ale metodei (67), care au evidențiat limitarea extinderii infarctului și ameliorarea funcției regionale și
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
o apreciere realistă a acestei chirurgii, care să permită ghidarea adecvată a pacientului pe durata spitalizării și pregătirea acestuia în vederea deplinei recuperări după externare (66). Dacă în tratamentul ischemiei cronice revascularizarea transmiocardică cu LASER a intrat în practica medicală, pentru ischemia acută a miocardului există deja studii experimentale privind efectele pe termen scurt și lung ale metodei (67), care au evidențiat limitarea extinderii infarctului și ameliorarea funcției regionale și globale a ventriculului stâng. Aspecte tehnice ale revascularizării transmiocardice cu LASER Din
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
doar o nouă tehnică. Strategia și tactica operatorie în chirurgia coronariană pe cord bătând By-pass-ul aortocoronarian pe cord bătând necesită elaborarea unui plan al revascularizării diferit de cel folosit curent în metoda clasică. ̨ n cazul utilizării circulației extracorporeale, efectele ischemiei miocardice globale produse prin clamparea aortei sunt minimalizate prin tehnicile de protecție miocardică. Chirurgia coronariană pe cord bătând se confruntă însă cu ischemia regională în normotermie, modalitatea de evitare a efectelor adverse ale acesteia fiind limitarea ariei afectate. Din acest
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
al revascularizării diferit de cel folosit curent în metoda clasică. ̨ n cazul utilizării circulației extracorporeale, efectele ischemiei miocardice globale produse prin clamparea aortei sunt minimalizate prin tehnicile de protecție miocardică. Chirurgia coronariană pe cord bătând se confruntă însă cu ischemia regională în normotermie, modalitatea de evitare a efectelor adverse ale acesteia fiind limitarea ariei afectate. Din acest motiv este esențială stabilirea unei strategii preoperatorii care să reducă la minim teritoriul miocardic afectat de fiecare episod ischemic. Este necesară o analiză
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
localiza cu precizie ramurile septale ale arterei descendente anterioare cu scopul de a preveni efectuarea unei arteriotomii la acest nivel. În acest mod se evită sângerarea persistentă care poate împiedica efectuarea în condiții adecvate a anastomozei, prelungind totodată timpul de ischemie regională. De asemenea, trebuie stabilit cu precizie locul viitoarei arteriotomii, evitând zonele cu plăci ateromatoase și vasele de calibru redus. Pentru minimalizarea efectelor ischemiei regionale în normotermie trebuie respectate câteva reguli. În primul rând trebuie restabilit cât mai curând posibil
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
evită sângerarea persistentă care poate împiedica efectuarea în condiții adecvate a anastomozei, prelungind totodată timpul de ischemie regională. De asemenea, trebuie stabilit cu precizie locul viitoarei arteriotomii, evitând zonele cu plăci ateromatoase și vasele de calibru redus. Pentru minimalizarea efectelor ischemiei regionale în normotermie trebuie respectate câteva reguli. În primul rând trebuie restabilit cât mai curând posibil fluxul sanguin distal de stenoză sau ocluzie. Pentru aceasta se va realiza mai întâi anastomoza cu artera mamară internă. În cazul folosirii venei safene
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
dintre chirurg și anestezist. Spre deosebire de procedeul clasic, realizarea by-pass-ului aortocoronarian fără utilizarea circulației extracorporeale necesită din partea anestezistului o mare capacitate de anticipare și măsuri energice pentru menținerea stabilității hemodinamice și a ritmului cardiac în condițiile unor modificări rapide cauzate de ischemia regională și de manipularea cordului. Chirurgul trebuie să comunice anestezistului din timp momentul în care are loc modificarea poziției cordului, ocluzia unei artere coronare sau plasarea unui șunt intracoronarian. La rândul său, anestezistul va informa permanent chirurgul în legătură cu folosirea drogurilor
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
folosite pentru ventilație și a fluidelor ce urmează a fi administrate intravenos, folosirea sistemelor de încălzire externă pe bază de aer sau apă. Prevenirea instabilității hemodinamice În timpul intervenției chirurgicale poate surveni instabilitatea hemodinamică ca urmare a manipulării cordului sau secundar ischemiei regionale induse prin ocluderea arterei coronare în timpul efectuării anastomozei. Din acest motiv sunt necesare o serie de măsuri care să prevină instalarea acesteia. Stabilitatea hemodinamică poate fi obținută prin: poziție Trendelenburg crește întoarcerea venoasă și prin urmare presarcina, utilizând în
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
de studii clinice și are o solidă bază teoretică: hiperglicemia la debutul sarcinii interferă negativ cu procesul fiziologic de transformare al arterelor spirale în artere utero-placentare, știut fiind că elementul central ce predispune la apariția preeclampsiei este hipoperfuzia uteroplacentară cu ischemie secundară. Alți factori presupuși a fi implicați sunt: „digitalis like factor”, un inhibitor endogen al ATP-azei Na+/K+, autoanticorpii antifosfolipidici, anomalii ale receptorilor placentari pentru insulină sau ale factorilor de creștere „insulin-like”. Implicații clinice ale HTA în sarcină Prezența HTA
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
se apropie de termen, cel mai adesea întâlnindu-se după săptămâna 36 de sarcină. De aceea este necesară monitorizarea fetală atentă în ultimul trimestru de sarcină. Mecanismele sale de producere rămân încă neclare, fiind sugerate drept cauze hipoxia fetală și ischemia utero-placentară. Hiperglicemia maternă susținută și hiperinsulinismul fetal secundar pot duce, prin accelerarea metabolismului fetal, la creșterea consumului de oxigen, cu apariția acidozei și hipoxiei fetale, asociate la rândul lor cu o scădere importantă a toleranței fătului la hipoxie. Identificarea unor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
de O2 la nivel tisular, sprijină ipoteza hipoxiei cronice drept cauză a morții intrauterine fetale. Hipoperfuzia utero-placentară se întâlnește frecvent la diabeticele cu angiopatie, asociindu-se totodată și cu un control metabolic defectuos. Preeclampsia, prin spasmul arteriolelor spirale, duce la ischemie placentară și hipoxie fetală. În prezența cetoacidozei diabetice mortalitatea intrauterină fetală crește la peste 50%, datorită hipovolemiei și hipotensiunii arteriale pe care le induce cetoacidoza, cu agravarea ischemiei utero- placentare. Cardiomiopatia diabetică Este caracterizată printr-o hipertrofie importantă a septului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
cu un control metabolic defectuos. Preeclampsia, prin spasmul arteriolelor spirale, duce la ischemie placentară și hipoxie fetală. În prezența cetoacidozei diabetice mortalitatea intrauterină fetală crește la peste 50%, datorită hipovolemiei și hipotensiunii arteriale pe care le induce cetoacidoza, cu agravarea ischemiei utero- placentare. Cardiomiopatia diabetică Este caracterizată printr-o hipertrofie importantă a septului interventricular, asociată cu hipertrofia pereților ventriculilor stâng și drept (64). În apariția sa un rol important îl are hiperinsulinismul fetal, secundar hiperglicemiei materne, știut fiind că miocardul fetal
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
constă din hidratare și expunere la ultraviolete. Policitemia: este o complicație frecvent întâlnită la nou-născuții mamelor diabetice, hemoglobina putând depăși 20 g/dl, iar hematocritul 65%. Dacă nu este corectată poate determina fenomenul de „sludge” la nivelul vaselor sangvine, cu ischemia și infarctizarea țesuturilor vitale și apariția detresei respiratorii și cardiace, simptomelor neurologice și trombozei de venă renală. Efectele pe termen lung ale diabetului matern asupra urmașilor Posibilitatea ca diabetul zaharat să se transmită la copil este reală, indiferent de tipul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
rând de celulele epiteliale retiniene, iar sinteza și secreția acestuia este stimulată mai ales în condiții de hipoxie. Alte mecanisme responsabile de creșterea concentrațiilor de VEGF ar mai fi: IGF-1 și activarea sistemului MAP-kinazelor din fibroblaste (14). În condiții de ischemie retiniană, principala sursă de VEGF este reprezentată de celulele din infiltratele inflamatorii, în special macrofage activate (22). La nivel renal (8), componentele sistemului VEGF sunt sintetizate de către celulele epiteliale glomerulare, podocite și tubii distali și colectori. VEGFR-2 este sintetizat în
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
retinopatie diabetică proliferativă (14) iar receptorii specifici au fost detectați la animale în vasele retiniene (14). Trombina potențează efectele EGF (14). EGF a fost identificat și în plasmă și plachete (14) și de aceea este posibil ca, în condiții de ischemie, proliferarea endotelială retiniană să fie indusă atât de trombina eliberată in situ cât și de EGF din plasma și plachetele sângelui ce irigă retina. Rinichiul este unul dintre principalele organe de sinteză și acțiune a EGF. Receptorii EGF sunt localizați
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
anomalii vasculare intraretiniene - IRMAs. Pe măsură ce crește numărul de capilare obstruate, apar hemoragii intraretiniene și anomalii venoase heterogene, cele mai importante fiind dilatările venoase segmentare - venous beading. Severitatea acestor modificări este direct proporțională cu mărimea zonelor retiniene neperfuzate și cu severitatea ischemiei consecutive. (5) Neovascularizația și proliferarea fibroasă reprezintă anomaliile marker ale fazei proliferative a RD, care interesează suprafața și nu interiorul retinei. Ischemia este factorul patogenic esențial pentru formarea de neovase. Întotdeauna modificările proliferative apar după instalarea ischemiei retiniene. Dacă interesează
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
venoase segmentare - venous beading. Severitatea acestor modificări este direct proporțională cu mărimea zonelor retiniene neperfuzate și cu severitatea ischemiei consecutive. (5) Neovascularizația și proliferarea fibroasă reprezintă anomaliile marker ale fazei proliferative a RD, care interesează suprafața și nu interiorul retinei. Ischemia este factorul patogenic esențial pentru formarea de neovase. Întotdeauna modificările proliferative apar după instalarea ischemiei retiniene. Dacă interesează discul optic sau zonele adiacente acestuia se asociază cu risc mare de hemoragie și afectare severă a vederii. În ultimii ani se
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
și cu severitatea ischemiei consecutive. (5) Neovascularizația și proliferarea fibroasă reprezintă anomaliile marker ale fazei proliferative a RD, care interesează suprafața și nu interiorul retinei. Ischemia este factorul patogenic esențial pentru formarea de neovase. Întotdeauna modificările proliferative apar după instalarea ischemiei retiniene. Dacă interesează discul optic sau zonele adiacente acestuia se asociază cu risc mare de hemoragie și afectare severă a vederii. În ultimii ani se discută tot mai intens implicarea citokinelor și a factorilor de creștere în RD. Cei mai
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
parasimpatică sunt primele care se instalează. În schimb, anomaliilor nervilor simpatici sunt rareori identificate în absența semnelor de neuropatie somatică. 2.1.4. Microangiopatia coronariană la diabetici Este bine cunoscut faptul că pacienții diabetici pot prezenta semne și simptome de ischemie miocardică mai severă decât non-diabeticii cu același grad de afectare a coronarelor epicardice. Acest fapt se datorează, probabil, anomaliilor de la nivelul microcirculației coronariene (microangiopatiei diabetice). (10) Microcirculația coronariană suferă atât modificări funcționale, cât și modificări anatomice, structurale, care sunt similare
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
corpi cetonici; - scăderii extracției glucozei de către miocard datorită diminuării activității sistemului de transport transmembranar dependent de insulină al glucozei; - anomaliilor de oxidare a glucozei și lactatului secundare scăderii activității sistemului piruvat dehidrogenazei mitocondriale. Toate aceste modificări se produc în absența ischemiei miocardice (10) iar legătura dintre ele și disfuncția endotelială nu este precizată încă (22). Prezența ischemiei moderate accentuează anomaliile metabolismului energetic în sensul creșterii glicolizei anaerobe și oxidării acizilor grași liberi și reducerii oxidării piruvatului. Ischemia brutală și severă determină
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
insulină al glucozei; - anomaliilor de oxidare a glucozei și lactatului secundare scăderii activității sistemului piruvat dehidrogenazei mitocondriale. Toate aceste modificări se produc în absența ischemiei miocardice (10) iar legătura dintre ele și disfuncția endotelială nu este precizată încă (22). Prezența ischemiei moderate accentuează anomaliile metabolismului energetic în sensul creșterii glicolizei anaerobe și oxidării acizilor grași liberi și reducerii oxidării piruvatului. Ischemia brutală și severă determină epuizarea rapidă a rezervelor de ATP și glicogen miocardic, acumularea lactatului și ionilor de hidrogen și
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
se produc în absența ischemiei miocardice (10) iar legătura dintre ele și disfuncția endotelială nu este precizată încă (22). Prezența ischemiei moderate accentuează anomaliile metabolismului energetic în sensul creșterii glicolizei anaerobe și oxidării acizilor grași liberi și reducerii oxidării piruvatului. Ischemia brutală și severă determină epuizarea rapidă a rezervelor de ATP și glicogen miocardic, acumularea lactatului și ionilor de hidrogen și a diverșilor metaboliți toxici ceea ce conduce la scăderea pH-ului intracelular, tulburări severe de contractilitate și, în condițiile persistenței, necroză
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
determină creșterea intracelulară a calciului, mecanism ce ar putea constitui un trigger pentru apoptoză. Anomaliile reologice și de coagulabilitate prezente la pacienții diabetici reprezintă în parte o consecință a disfuncției endoteliale dar în același timp agravează disfuncția endotelială prin promovarea ischemiei și afectarea nutriției tisulare. În Tab.6 sunt redate aceste modificări. 2.2. Ateroscleroza accelerată, boala macrovasculară diabetică Prevalența crescută a bolii vasculare aterosclerotice la pacienții diabetici este un fapt cunoscut, care este răspunzător de creșterea morbidității și mortalității specifice
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]