4,759 matches
-
în special, la sexul feminin. Există, de regulă, simptome premonitorii: stare generală de rău, pierdere în greutate, mialgii, febră. Uveita poate preceda, poate fi concomitentă sau poate urma după debutul nefritei interstițiale acute. 11.3.4. Prognosticul nefritei interstițiale acute Prognosticul poate fi apreciat în principal prin efectuarea biopsiei renale și prin urmărirea reversibilității retenției azotate. Elementele morfopatologice de prognostic negativ sunt: • infiltratul difuz; • prezența fibrozei interstițiale; • procentul de PMN. Marea majoritate a pacienților cu nefrită interstițială acută nu au însă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Uveita poate preceda, poate fi concomitentă sau poate urma după debutul nefritei interstițiale acute. 11.3.4. Prognosticul nefritei interstițiale acute Prognosticul poate fi apreciat în principal prin efectuarea biopsiei renale și prin urmărirea reversibilității retenției azotate. Elementele morfopatologice de prognostic negativ sunt: • infiltratul difuz; • prezența fibrozei interstițiale; • procentul de PMN. Marea majoritate a pacienților cu nefrită interstițială acută nu au însă puncția biopsie renală efectuată datorită condiției lor clinice inițiale (exemplu sepsis, instabilitate hemodinamică, insuficiența renală avansată, complicată). Factorii de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
negativ sunt: • infiltratul difuz; • prezența fibrozei interstițiale; • procentul de PMN. Marea majoritate a pacienților cu nefrită interstițială acută nu au însă puncția biopsie renală efectuată datorită condiției lor clinice inițiale (exemplu sepsis, instabilitate hemodinamică, insuficiența renală avansată, complicată). Factorii de prognostic pozitiv pentru nefrita interstițială acută sunt: • precocitatea decelării retenției azotate; • precocitatea suprimării drogului implicat (prima săptămână), severitatea fibrozei interstițiale în momentul diagnosticului; • vârsta; • refacerea bună a ratei de filtrare glomerulară în faza precoce (primele 6-8 săptămâni). 11.3.5. Tratamentul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sau minimă (50 % dintre adulți), iar funcția renală este normală. Uneori apar dureri lombare (sindrom „lombalgie-hematurie”). Anamneza poate releva o hematurie izolată la un alt membru al familiei. Diagnosticul diferențial se face cu nefropatia cu IgA și cu sindromul Alport. Prognosticul este benign. 13.2.3. Boala Fabry Este o boală genetică cu transmitere gonosomală (legată de X), care face parte dintre maladiile de stocaj lizozomale. Se caracterizează printr-un deficit genetic al unei enzime lizozomale, alfa-galactozidaza (α-Gal), care clivează reziduurile
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
5 % dintre pacienți prezintă la internare sau dezvoltă în cursul spitalizării IRA (datorită unor factori iatrogeni - medicație nefrotoxică și infecții nosocomiale). în secțiile de terapie intensivă, incidența IRA este mult mai mare - de 20-50 %, acești pacienți având de regulă un prognostic mai rezervat decât cei fără disfuncție renală. La pacienții cu intervenții percutanate coronariene, incidența IRA este de 3 %; acești pacienți prezintă însă o mortalitate triplă față de cei care nu suferă de disfuncție renală postintervenție. 14.3. Fiziopatologie IRA reprezintă consecința
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
implicat un factor precipitant (paracenteza masivă, tratamentul intempestiv cu diuretice). • SHR tip II (forma cronică) - se instalează insidios, afectând pacienții cu hipertensiune portală și ciroză hepatică decompensată. Acești pacienți prezintă icter discret, însă evoluează cu ascită masivă, refractară la tratament. Prognosticul SHR este dependent de gravitatea bolii hepatice (de obicei, sever), instalarea sa semnalizând, de regulă, un prognostic vital extrem de rezervat. Tratament. Transplantul hepatic reprezintă singura soluție terapeutică radicală pentru rezolvarea atât a insuficienței hepatice, cât și a IRA (sindromului hepato-renal
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
insidios, afectând pacienții cu hipertensiune portală și ciroză hepatică decompensată. Acești pacienți prezintă icter discret, însă evoluează cu ascită masivă, refractară la tratament. Prognosticul SHR este dependent de gravitatea bolii hepatice (de obicei, sever), instalarea sa semnalizând, de regulă, un prognostic vital extrem de rezervat. Tratament. Transplantul hepatic reprezintă singura soluție terapeutică radicală pentru rezolvarea atât a insuficienței hepatice, cât și a IRA (sindromului hepato-renal). Cateterizarea venoasă centrală este obligatorie, facilitînd managementul bilanțului hidric la acești pacienți. Administrarea de diuretice va fi
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a celei renale. Anomaliile renale (hemodinamice și de excreție a sodiului) se normalizează la o lună după TH. Totuși, spre deosebire de alți pacienți cu TH, cei cu SHR anterior prezintă complicații mai frecvente și o supraviețuire mai modestă posttransplant. 14.7. Prognosticul IRA Prognosticul IRA funcționale este, în general, bun, depinzând de măsura în care se realizează corecția rapidă și adecvată a factorilor declanșatori. în NTA, prognosticul este variabil, depinzând de tipul și numărul comorbidităților, precum și a severității bolii care a determinat
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
renale. Anomaliile renale (hemodinamice și de excreție a sodiului) se normalizează la o lună după TH. Totuși, spre deosebire de alți pacienți cu TH, cei cu SHR anterior prezintă complicații mai frecvente și o supraviețuire mai modestă posttransplant. 14.7. Prognosticul IRA Prognosticul IRA funcționale este, în general, bun, depinzând de măsura în care se realizează corecția rapidă și adecvată a factorilor declanșatori. în NTA, prognosticul este variabil, depinzând de tipul și numărul comorbidităților, precum și a severității bolii care a determinat IRA. Factorii
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu SHR anterior prezintă complicații mai frecvente și o supraviețuire mai modestă posttransplant. 14.7. Prognosticul IRA Prognosticul IRA funcționale este, în general, bun, depinzând de măsura în care se realizează corecția rapidă și adecvată a factorilor declanșatori. în NTA, prognosticul este variabil, depinzând de tipul și numărul comorbidităților, precum și a severității bolii care a determinat IRA. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: hipotensiunea arterială severă persistentă, șocul septic, necesarul de ventilație asistată, oliguria persistentă, insuficiența altor organe, boala cauzatoare severă persistentă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
funcționale este, în general, bun, depinzând de măsura în care se realizează corecția rapidă și adecvată a factorilor declanșatori. în NTA, prognosticul este variabil, depinzând de tipul și numărul comorbidităților, precum și a severității bolii care a determinat IRA. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: hipotensiunea arterială severă persistentă, șocul septic, necesarul de ventilație asistată, oliguria persistentă, insuficiența altor organe, boala cauzatoare severă persistentă, vârsta înaintată etc. La pacienții cu IRA din serviciile de terapie intensivă, mortalitatea poate ajunge la 50-80 %. în IRA
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sunt: hipotensiunea arterială severă persistentă, șocul septic, necesarul de ventilație asistată, oliguria persistentă, insuficiența altor organe, boala cauzatoare severă persistentă, vârsta înaintată etc. La pacienții cu IRA din serviciile de terapie intensivă, mortalitatea poate ajunge la 50-80 %. în IRA obstructivă, prognosticul depinde de înlăturarea în timp util a obstacolului și de complicațiile asociate (urosepsis etc.), fiind însă, în general, bun. Prognosticul renal în NTA este variabil, fiind, în general, bun la pacienții cărora li se instituie tratament adecvat și la care
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
vârsta înaintată etc. La pacienții cu IRA din serviciile de terapie intensivă, mortalitatea poate ajunge la 50-80 %. în IRA obstructivă, prognosticul depinde de înlăturarea în timp util a obstacolului și de complicațiile asociate (urosepsis etc.), fiind însă, în general, bun. Prognosticul renal în NTA este variabil, fiind, în general, bun la pacienții cărora li se instituie tratament adecvat și la care se înlătură riscul vital. Procesul de vindecare a rinichilor începe la 1-3 săptămâni după agresiunea inițială și poate dura până la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
până la 1 an. La circa 5 % dintre pacienți, prezentând forme foarte severe de NTA, IRA este ireversibilă, pacientul dezvoltând insuficiență renală cronică terminală. Un procent variabil, în general redus, pot rămâne cu o disfuncție renală ușoară/moderată. în IRA obstructivă, prognosticul renal depinde de rapiditatea cu care se înlătură obstacolul pe căile urinare (în general, peste 55 de zile de la instalarea obstrucției), leziunile parenchimatoase determinate de către obstrucție devenind ireversibile. Pacientul cu IRA recentă va fi urmărit ambulator cu atenție în ceea ce privește funcția
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
internă (de exemplu, pentru insuficiența cardiacă congestivă) sau sunt abordate în alte capitole ale acestui manual. 14.8.4 Susținerea nutritivă Nutriția pacientului cu IRA este esențială, acesta fiind frecvent într-o stare hipercatabolică. Lipsa unui suport nutritiv adecvat întunecă prognosticul acestei categorii de pacienți. Aportul caloric depinde de gradul hipercatabolismului prezent, fiind în mod obișnuit de 30-50 cal/kgc/zi. Aportul proteic trebuie să fie, la pacienții dializați, de 1-1,3 g/kgc/zi (din care 60 % aminoacizi esențiali); în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cel al bolnavilor cu IRC terminală. Subiectul cu IRA severă este frecvent instabil hemodinamic, prezintă o stare catabolică accentuată, necesită suport nutrițional parenteral și necesită, în general, un aport lichidian mai important. Cum prezența și severitatea IRA reprezintă factori de prognostic negativ la pacientul internat în secția de terapie intensivă, calitatea terapiei de substituție a funcției renale este esențială pentru supraviețuire. Momentul inițierii TSFR este foarte important, inițierea tardivă fiind asociată cu un prognostic vital negativ. Tabelul 4 rezumă criteriile de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prezența și severitatea IRA reprezintă factori de prognostic negativ la pacientul internat în secția de terapie intensivă, calitatea terapiei de substituție a funcției renale este esențială pentru supraviețuire. Momentul inițierii TSFR este foarte important, inițierea tardivă fiind asociată cu un prognostic vital negativ. Tabelul 4 rezumă criteriile de inițiere a TSFR la pacientul cu IRA. Mai ales în ceea ce privește nivelul retenției azotate (respectiv gradul de declin al RFG), nu există un consens unanim, valorile indicate având un caracter orientativ, nefrologul sau medicul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
natura nefropatiei inițiale). Aceste mecanisme sunt responsabile de leziuni glomerulare (glomeruloscleroză) și, cel puțin în egală măsură importante, de leziuni de fibroză interstițială. Paradoxal, în nefropatiile glomerulare, intensitatea fibrozei interstițiale este mai bine corelată cu reducerea filtrării glomerulare și cu prognosticul renal defavorabil decât amploarea glomerulosclerozei. Adaptarea funcțională la reducerea nefronică Fibroza renală progresivă a fost investigată în numeroase studii experimentale - de ex. la șobolanii cu nefrectomie subtotală (5/6 din masa renală). Nefronii restanți se vor adapta în vederea menținerii homeostaziei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în stadiile 3 și 4 pot avea RFG alterată și fără să prezinte microsau macroalbuminurie. Diagnosticarea BCR de către medicul de orice specialitate trebuie urmată obligatoriu de adresarea pacientului către nefrolog. Conform datelor din literatură, simpla adresare către nefrolog îmbunătățește net prognosticul renal și chiar pe cel vital al pacientului cu BCR. 15.4. Progresia BCR Odată instalată, boala cronică de rinichi are tendința de a progresa, chiar și în absența factorilor care au determinat leziunea renală inițială. Frecvent însă, factorul care
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
se asociază cu o supraviețuire mai bună (în comparație cu subiectul uremic normo-, dar mai ales hipocolesterolemic). Acest fenomen poartă denumirea de „epidemiologie inversă”. Boala periferică arterială și boala cerebrovasculară prezintă o frecvență crescută la pacientul uremic și se asociază cu un prognostic de regulă negativ. Evaluarea clinică și imagistică a pacienților uremici cu factori de risc sau alte stigmate pentru ATS este obligatorie. Tulburările de ritm și de conducere reprezintă o complicație relativ frecventă la pacientul cu uremie cronică, având în vedere
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cardioprotecția indusă de această medicație fiind dovedită cel puțin la populația non-renală. Eficiența efectului antiproteinuric al medicației care interferă cu SRAA are importanță prognostică renală: cu cât efectul antiproteinuric al respectivului medicament este mai puternic și mai susținut, cu atât prognosticul renal este mai bun. Totuși, efectul antiproteinuric al fiecăruia dintre aceste medicamente este limitat. De aici a apărut ideea dublei blocade a SRAA, fie cu IECA și sartan, fie cu IECA și spironolactonă. într-adevăr, conform unor date recente, efectul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
epurarea organismului de toxinele acumulate și reechilibrarea hidro-electrolitică și acido-bazică. Hemodializa trebuie instituită la un pacient cu BCR stadiul 5 după o atentă urmărire de către nefrolog - preferabil timp de luni sau ani de zile. Adresarea târzie la nefrolog întunecă atât prognosticul pe termen scurt, cât și pe termen lung al pacientului cu BCR. Inițierea tratamentului este precedată în mod ideal (în absența situațiilor acute, amenințătoare de viață) de o atentă pregătire fizică și psihologică a pacientului. în perioada predialitică se impune
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacienților. Momentul inițierii dializei depinde de o serie de parametri clinici și/sau paraclinici care au fost discutați în cadrul capitolul „Insuficiența renală acută”. Contraindicațiile majore ale hemodializei cronice sunt reprezentate de: refuzul net al pacientului psihoze majore afecțiuni sistemice cu prognostic grav (supraviețuire în dializă prognozată sub 1 an): neoplazii netratabile, insuficiență cardiacă congestivă etc. sângerare masivă din alte cauze decât uremia. Momentul includerii în programul de dializă trebuie individualizat, în funcție de gradul de toleranță și prezența unor complicații (vezi capitolul „Insuficiența
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cele de la pacienții cu rinichi nativi (hipovolemie, hipoperfuzie renală, nefrotoxicitate). O formă specifică a IRA post-TR (întâlnită aproape exclusiv la TR cadaveric) este întîrzierea funcționării grefonului (delayed graft function -DGF), necesitând continuarea dializei pentru 2-3 săptămîni post-TR. DGF are un prognostic imediat bun, însă supraviețuirea pe termen lung este mai redusă. Complicații infecțioase: orice infecție evoluează mai sever la pacientul cu TR, dată fiind imunosupresia cronică; infecțiile cresc riscul de rejet acut. în plus, în primele luni post-TR (când imunosupresia este
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Cel mai sugestiv semn este proteinuria severă (de regulă de rang nefrotic), asociat eventual cu retenție azotată inexplicabilă. Diagnosticul se stabilește prin examen bioptic în urma PBR a grefonului (tehnică simplă, având în vedere situația superficială a grefonului în fosa iliacă). Prognosticul renal este în acest caz rezervat, având în vedere recurența nefropatiei. Rejetul cronic reprezintă o insuficiență renală progresivă lentă (ani) determinată în principal de factori imunologici, apărând la 2-5 ani după implantarea grefei. în stadiile avansate (cu reteție azotată importantă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]