944 matches
-
la pacienții cu dializă peritoneală (DP) Strategia tratamentului. Ca și la pacienții hemodializa]i, recomandările de tratament al dislipidemiei la pacienții cu DP sunt în funcție de nivelul de risc la care situăm acești pacienți. Dacă admitem a priori că toți pacienții uremici sunt bolnavi coronarieni, strategia de intervenție va fi una agresivă, vizând prevenția secundară. Dacă însă discriminăm în cadrul populației uremice pacienții cu afectare coronariană dovedită de cei fără evidența acestei afectări, cu sau fără factori de risc asociați, atunci primei categorii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
la pacienții cu DP sunt în funcție de nivelul de risc la care situăm acești pacienți. Dacă admitem a priori că toți pacienții uremici sunt bolnavi coronarieni, strategia de intervenție va fi una agresivă, vizând prevenția secundară. Dacă însă discriminăm în cadrul populației uremice pacienții cu afectare coronariană dovedită de cei fără evidența acestei afectări, cu sau fără factori de risc asociați, atunci primei categorii i se va aplica strategia de prevenție secundară, iar cea de-a doua categorie va fi abordată la nivel
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
prin hipercolesterolemie, cât prin hipertrigliceridemie, HDL-colesterol scăzut, creșterea sdLDL și a Lp(a) toate acestea fiind, fiecare în parte, aterogene. Pacienții cu dializă peritoneală au, în schimb, mai frecvent hipercolesterolemie. Ca și în cazul altor factori de risc, la pacienții uremici, studiile privitoare la relația dintre dislipidemie și afectarea cardiovasculară sunt puține la număr, de mică anvergură și cu rezultate contradictorii. Marile trial-uri prospective, intervenționale, controlate lipsesc. în plus, o epidemiologie inversă se observă pentru colesterol, ca și pentru alți
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
pacienții dializați, la intrarea în dializă și apoi bianual. Dieta și terapia hipolipemiantă au drept obiectiv, în primul rând, un LDL-colesterol mai mic de 130 mg/dl sau, mai bine, mai mic de 100 mg/dl, considerând a priori pacientul uremic ca un individ cu risc foarte înalt. Ca măsuri generale, se recomandă dieta săracă în grăsimi, exercițiile fizice și evitarea excesului ponderal. Statinele ar putea reprezenta medicația de elecție ca primă linie, fiind cele mai eficace și bine tolerate; totuși
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
nivelul Lp(a) se corelează direct cu pierderile de proteine în dializat și invers cu albuminemia [Wanner et al., 1995; Yang et al., 1997]. Unele cercetări au sugerat că Lp(a) reprezintă un factor de risc cardiovascular independent la pacienții uremici [Cressmann et al., 1992; Docci et al., 1994, 1995; Koda et al., 1999; Webb et al., 1995], în timp ce altele nu au demonstrat acest lucru [Bachmann et al., 1995; Koch et al., 1997]. Un grup de izoforme cu masă moleculară mică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
consideră că importanța clinică a dozării Lp(a) serice și a reducerii terapeutice a concentrației acesteia sunt discutabile ca măsuri de prevenție primară și nu se pot emite încă recomandări fundamentate științific în privința măsurării ori tratării Lp(a) la pacienții uremici. Pe de altă parte, același autor este de părere că, la anumiți pacienți, nivelurile ridicate ale Lp(a) și ale LMW-apo(a) justifică folosirea unor metode complexe de diagnostic precoce al bolii cardiovasculare, precum și de tratament hipolipemiant agresiv. Grupul de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
netedă și trombi ocluzivi [Rolland et al, 1995]. O particularitate este prezența frecventă de calcificări difuze situate în media și în limitanta elastică internă, fără celule spumoase sau macrofage asociate. Aceste leziuni vasculare calcificate amintesc de cele observate la pacienții uremici. Pe modele experimentale s-a constatat că hiperhomocisteinemia induce alterări vasculare, ce ar putea favoriza ateroscleroza și/sau tromboza: efect citotoxic direct asupra vaselor [Berman et al., 1993; Mansoor et al., 1995], cu degradarea membranei bazale endoteliale [Harker et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
et al., 1997]. Metabolismul intrarenal al homocisteinei nu este bine cunoscut. Hiperhomocisteinemia și complicațiile cardiovasculare din uremie Creșterea concentrației plasmatice a homocisteinei în IRC ar putea explica, cel puțin în parte, prevalența înaltă a afectarii vasculare la acești pacienți. La uremici, hiperhomocisteinemia se asociază cu o disfuncție endotelială generalizată, evidențiată prin creșterea concentrației factorului von Willebrand și a inhibitorului activatorului plasminogenului (PAI-1) [Kunz et al., 1996]. La 79 de pacienți cu IRC predialitică, Chauveau et al. [1993] au găsit o concentrație
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
și rata complicațiilor cardiovasculare. Acest rezultat ilustrează importanța și necesitatea studiilor prospective, inițiate din stadiile precoce ale hiperhomocisteinemiei și care să țină cont de durata totală a expunerii la acest factor de risc. în ansamblu, studiile epidemiologice existente la pacienții uremici sugerează că o creștere, chiar moderată, a homocisteinei reprezintă un factor de risc vascular independent. Totuși, două studii prospective recente au arătat că nivelul homocisteinemiei se corelează invers cu riscul cardiovascular, fenomen ce pare să se integreze în epidemiologia inversă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
studiul lui Wrone et al. [2004], pe 510 pacienți hemodializați, cu o perioadă de urmărire medie de 2 ani: nivelul inițial al homocisteinemiei s-a corelat invers cu rata mortalității și a complicațiilor cardiovasculare. Tratamentul hiperhomocisteinemiei din IRC La pacienții uremici dializați [Wilcken et al., 1988; Arnadottir et al., 1993] sau în predializă [Chauveau et al., 1996], mai multe studii necontrolate au arătat că administrarea de acid folic, cu sau fără supliment de vitamina B6 sau B12, reduce concentrația de homocisteină
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
folic/zi. Contrar unor date anterioare, acidul folinic și metil-tetrahidrofolatul nu s-au dovedit superioare acidului folic în reducerea homocisteinemiei [Bostom et al., 2001; Hauser et al., 2001; Ducloux et al., 2002]. Vitamina B12 singură nu scade homocisteinemia la pacienții uremici, probabil pentru că un deficit real al acestei vitamine se întâlnește rar și pentru că ea este mai mult un co-factor al metionin-sintetazei decât un co-substrat. Interesant, Koyama et al. [2002] au obținut normalizarea homocisteinemiei (sub 12 ng/ml) prin administrarea unei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
se traduce printr-o creștere a riscului cu 32% la pacienții anemici față de cei fără anemie), superior celui determinat de o creștere cu 5 mmHg a TA, care este de numai 1,11 (RR) (+ 11%). în mod similar, la pacienții uremici dializați (433 de subiecți urmăriți pe o perioadă de 3 ani), scăderea cu 1,0 g/dl a Hb a reprezentat un factor independent de risc pentru apariția HVS (RR = 1,28 x) și a dilatării cardiace (risc relativ RR
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
a fost corectată cu EPO până la valori de 13-14 g/dl ale Hb față de pacienți la care Hb s-a menținut la 9,5-10,5 g/dl. Spre deosebire de faza predialitică (vezi mai sus, în studiul Hayashi et al.), la subiecții uremici, normalizarea Hb nu oferă un avantaj suplimentar din punctul de vedere al regresiei HVS, față de un nivel al Hb de 10 g/dl. Totuși, normalizarea Hb reduce semnificativ evoluția ulterioară spre dilatație ventriculară. Normalizarea Hb nu are însă nici un efect
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
supraviețuitori nu a fost evidențiată nici o diferență ecocardiografică la evaluarea efectuată posttransplant, ceea ce probează faptul că modificările de structură și funcție cardiacă, o dată apărute, regresează insuficient și influențează decisiv supraviețuirea pacientului transplantat, chiar și la mulți ani de la dispariția mediului uremic. în concluzie, terapia anomaliilor structurale trebuie inițiată precoce, din stadiul de apariție, anterior dezvoltării leziunilor cardiace ireversibile [Amann și Ritz, 1997]. Tratamentul cu EPO al anemiei renale atenuează și manifestările cardiopatiei ischemice la pacienții uremici [Manske et al., 1993]: corectarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
mulți ani de la dispariția mediului uremic. în concluzie, terapia anomaliilor structurale trebuie inițiată precoce, din stadiul de apariție, anterior dezvoltării leziunilor cardiace ireversibile [Amann și Ritz, 1997]. Tratamentul cu EPO al anemiei renale atenuează și manifestările cardiopatiei ischemice la pacienții uremici [Manske et al., 1993]: corectarea Ht de la 25% la 35% determină, la pacienții dializați cu angină de efort demonstrată prin test de efort, creșterea capacității maximale de efort și normalizarea segmentului ST. Importanța deosebită a corecției anemiei la subiecții renali
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
eritropoietină și calitatea vieții la pacienții dializați Terapia cu EPO are un impact major asupra calității vieții pacienților dializați. O dată cu corectarea anemiei (inițial cu masă eritrocitară, în epoca modernă cu EPO) s-a observat că multe dintre simptomele atribuite cardiomiopatiei uremice se datorau de fapt anemiei renale. Studii de bună calitate au evidențiat o creștere netă a calității vieții și a funcțiilor cognitive la pacienții cu IRCT în tratament cu EPO [Eschbach et al., 1993]. Calitatea vieții, exprimată prin statusul subiectiv
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
sunt reprezentați de: antecedente de HTA; obezitate; corecția rapidă a anemiei; atingerea unor valori ridicate ale Hb (peste 12 g/dl) la unii pacienți. Interesant este faptul că pentru a se produce efectul prohipertensiv al EPO este nevoie de mediul uremic; EPO nu generează HTA la pacienții non-renali, chiar și în doze mult mai mari decât cele administrate bolnavilor dializați [Mann et al., 1995]. Recomandările practice în tratarea HTA asociate EPO [Ribstein et al., 2000] sunt sintetizate în tabelul V. Eritropoietina
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
g/dl. Controlul eficient al anemiei renale cu EPO determină regresia parțială a anomaliilor structurale cardiace, cu un impact major asupra morbidității și mortalității pacienților dializați. II.10. Tulburările metabolismului fosfocalcic Hiperfosfatemia, produsul Ca × P și riscul cardiovascular La pacienții uremici, calcificările cardiovasculare au o prevalență mai mare (40-90%), survin cu 10-20 de ani mai devreme, au o rată de progresie superioară și un impact mai important asupra morbi-mortalității cardiovasculare comparativ cu populația generală [Kuzela et al., 1977; Maher et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
la caz. în sfârșit, creșterea dozei, frecvenței și duratei ședințelor de dializă (minimum 15 ore pe săptămână) sunt măsuri extrem de eficiente în controlul fosforemiei. II.11. Inflamația și malnutriția Un sindrom inflamator biologic poate fi identificat la 30-50% dintre pacienții uremici, aflați atât în stadiul predialitic, cât și în hemodializă sau dializă peritoneală [Stenvinke et al., 2001]. Acesta se caracterizează printr-o creștere a nivelului seric al unor proteine pozitive de fază acută, precum proteina C-reactivă (CRP), fibrinogenul, amiloidul seric
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
sintetizată de către ficat, a cărei funcție nu este complet elucidată, dar despre care se crede că ar fi implicată în activarea complementului pe calea clasică și în epurarea endotoxinelor și a fragmentelor bacteriene opsonizate [Wanner și Metzger, 2002]. La pacienții uremici, în stadiul predialitic ori dialitic, CRP are niveluri serice de 5-10 ori mai crescute decât la martorii sănătoși [Wanner și Zimmermann, 2000]. Producția de CRP poate fi stimulată de factori endogeni numeroase citokine, chemokine și molecule de adeziune (ca IL-6
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
a dezvolta cardiopatie ischemică, pe o perioadă de urmărire de 8-10 ani [Koenig și Wanner, 1999; Ridker et al., 2000]. O corelație similară s-a constatat între CRP și riscul de boală vasculară periferică [Ridger et al., 2001]. La pacienții uremici, nivelul CRP se corelează direct cu grosimea intimă-medie carotidiană [Stenvinkel et al., 1999], cu numărul plăcilor de aterom carotidiene [Zoccali et al., 2000], cu calcificările valvulare [Wang et al., 2001] și cu morbiditatea și mortalitatea cardiovasculare și generale, pe termen
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
asociază cu ateroscleroza aortică [Tribouilloy et al., 1998], cu calcificările coronariene [Bielak et al., 2000], cu riscul de infarct miocardic, de moarte subită [Thompson et al., 1995] și de un nou infarct [Kannel, 1997; Lindahl et al., 2000]. La pacienții uremici, datele privind rolul fibrinogenului în afectarea cardiovasculară sunt contradictorii, acest rol fiind afirmat de unii cercetători [Koch et al., 1997] și infirmat de alții [Zimmermann et al., 1999]. B. Mecanisme patogenice Asocierea inflamație-afectare cardiovasculară este certă, dovedită de numeroase studii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
pentru o albuminemie mai mică de 35 g/l supraviețuirea a fost de numai 89% și, respectiv, 68% [Keshaviah et al., 1994]. Mecanismele fiziopatologice prin care malnutriția proteinocalorică se asociază cu creșterea mortalității, în special din cauză cardiovasculară, la pacienții uremici, nu sunt bine cunoscute. Asocierea malnutriției cu inflamația cronică ar putea explica această dilemă [Zimmermann et al., 1999; Yeun et al., 2000; Kaysen et al., 2000; Bergström et al., 2000]. Unii cerecetători au sugerat ipoteza că malnutriția ar fi o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
și consumptive cronice [Falconer et al., 1994; Staal et al., 1995; Roubenhof et al., 1994]. Având în vedere cele de mai sus, se poate presupune că inflamația ar reprezenta veriga ce leagă malnutriția de morbiditatea și mortalitatea cardiovasculare la pacienții uremici [Kalantar-Zadeh et al., 2001]. O sinteză a efectelor inflamației asupra sistemului cardiovascular la pacientul renal este redată în tabelul II. Stenvinkel et al. [2000] consideră că există două tipuri de malnutriție la pacienții dializați (vezi tabelul III): Tipul 1 ar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
O sinteză a efectelor inflamației asupra sistemului cardiovascular la pacientul renal este redată în tabelul II. Stenvinkel et al. [2000] consideră că există două tipuri de malnutriție la pacienții dializați (vezi tabelul III): Tipul 1 ar fi legat de sindromul uremic per se sau de unii factori asociați uremiei (ca inactivitatea fizică, dializa insuficientă, restricțiile dietetice și factorii psihosociali). Acest tip s-ar caracteriza printr-o hipoalbuminemie moderată și prin absența sindromului inflamator și a comorbidităților cardiovasculare majore. Trăsăturile principale ar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]