768 matches
-
supraviețuitori nu a fost evidențiată nici o diferență ecocardiografică la evaluarea efectuată posttransplant, ceea ce probează faptul că modificările de structură și funcție cardiacă, o dată apărute, regresează insuficient și influențează decisiv supraviețuirea pacientului transplantat, chiar și la mulți ani de la dispariția mediului uremic. în concluzie, terapia anomaliilor structurale trebuie inițiată precoce, din stadiul de apariție, anterior dezvoltării leziunilor cardiace ireversibile [Amann și Ritz, 1997]. Tratamentul cu EPO al anemiei renale atenuează și manifestările cardiopatiei ischemice la pacienții uremici [Manske et al., 1993]: corectarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
mulți ani de la dispariția mediului uremic. în concluzie, terapia anomaliilor structurale trebuie inițiată precoce, din stadiul de apariție, anterior dezvoltării leziunilor cardiace ireversibile [Amann și Ritz, 1997]. Tratamentul cu EPO al anemiei renale atenuează și manifestările cardiopatiei ischemice la pacienții uremici [Manske et al., 1993]: corectarea Ht de la 25% la 35% determină, la pacienții dializați cu angină de efort demonstrată prin test de efort, creșterea capacității maximale de efort și normalizarea segmentului ST. Importanța deosebită a corecției anemiei la subiecții renali
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
eritropoietină și calitatea vieții la pacienții dializați Terapia cu EPO are un impact major asupra calității vieții pacienților dializați. O dată cu corectarea anemiei (inițial cu masă eritrocitară, în epoca modernă cu EPO) s-a observat că multe dintre simptomele atribuite cardiomiopatiei uremice se datorau de fapt anemiei renale. Studii de bună calitate au evidențiat o creștere netă a calității vieții și a funcțiilor cognitive la pacienții cu IRCT în tratament cu EPO [Eschbach et al., 1993]. Calitatea vieții, exprimată prin statusul subiectiv
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
sunt reprezentați de: antecedente de HTA; obezitate; corecția rapidă a anemiei; atingerea unor valori ridicate ale Hb (peste 12 g/dl) la unii pacienți. Interesant este faptul că pentru a se produce efectul prohipertensiv al EPO este nevoie de mediul uremic; EPO nu generează HTA la pacienții non-renali, chiar și în doze mult mai mari decât cele administrate bolnavilor dializați [Mann et al., 1995]. Recomandările practice în tratarea HTA asociate EPO [Ribstein et al., 2000] sunt sintetizate în tabelul V. Eritropoietina
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
g/dl. Controlul eficient al anemiei renale cu EPO determină regresia parțială a anomaliilor structurale cardiace, cu un impact major asupra morbidității și mortalității pacienților dializați. II.10. Tulburările metabolismului fosfocalcic Hiperfosfatemia, produsul Ca × P și riscul cardiovascular La pacienții uremici, calcificările cardiovasculare au o prevalență mai mare (40-90%), survin cu 10-20 de ani mai devreme, au o rată de progresie superioară și un impact mai important asupra morbi-mortalității cardiovasculare comparativ cu populația generală [Kuzela et al., 1977; Maher et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
la caz. în sfârșit, creșterea dozei, frecvenței și duratei ședințelor de dializă (minimum 15 ore pe săptămână) sunt măsuri extrem de eficiente în controlul fosforemiei. II.11. Inflamația și malnutriția Un sindrom inflamator biologic poate fi identificat la 30-50% dintre pacienții uremici, aflați atât în stadiul predialitic, cât și în hemodializă sau dializă peritoneală [Stenvinke et al., 2001]. Acesta se caracterizează printr-o creștere a nivelului seric al unor proteine pozitive de fază acută, precum proteina C-reactivă (CRP), fibrinogenul, amiloidul seric
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
sintetizată de către ficat, a cărei funcție nu este complet elucidată, dar despre care se crede că ar fi implicată în activarea complementului pe calea clasică și în epurarea endotoxinelor și a fragmentelor bacteriene opsonizate [Wanner și Metzger, 2002]. La pacienții uremici, în stadiul predialitic ori dialitic, CRP are niveluri serice de 5-10 ori mai crescute decât la martorii sănătoși [Wanner și Zimmermann, 2000]. Producția de CRP poate fi stimulată de factori endogeni numeroase citokine, chemokine și molecule de adeziune (ca IL-6
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
a dezvolta cardiopatie ischemică, pe o perioadă de urmărire de 8-10 ani [Koenig și Wanner, 1999; Ridker et al., 2000]. O corelație similară s-a constatat între CRP și riscul de boală vasculară periferică [Ridger et al., 2001]. La pacienții uremici, nivelul CRP se corelează direct cu grosimea intimă-medie carotidiană [Stenvinkel et al., 1999], cu numărul plăcilor de aterom carotidiene [Zoccali et al., 2000], cu calcificările valvulare [Wang et al., 2001] și cu morbiditatea și mortalitatea cardiovasculare și generale, pe termen
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
asociază cu ateroscleroza aortică [Tribouilloy et al., 1998], cu calcificările coronariene [Bielak et al., 2000], cu riscul de infarct miocardic, de moarte subită [Thompson et al., 1995] și de un nou infarct [Kannel, 1997; Lindahl et al., 2000]. La pacienții uremici, datele privind rolul fibrinogenului în afectarea cardiovasculară sunt contradictorii, acest rol fiind afirmat de unii cercetători [Koch et al., 1997] și infirmat de alții [Zimmermann et al., 1999]. B. Mecanisme patogenice Asocierea inflamație-afectare cardiovasculară este certă, dovedită de numeroase studii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
pentru o albuminemie mai mică de 35 g/l supraviețuirea a fost de numai 89% și, respectiv, 68% [Keshaviah et al., 1994]. Mecanismele fiziopatologice prin care malnutriția proteinocalorică se asociază cu creșterea mortalității, în special din cauză cardiovasculară, la pacienții uremici, nu sunt bine cunoscute. Asocierea malnutriției cu inflamația cronică ar putea explica această dilemă [Zimmermann et al., 1999; Yeun et al., 2000; Kaysen et al., 2000; Bergström et al., 2000]. Unii cerecetători au sugerat ipoteza că malnutriția ar fi o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
și consumptive cronice [Falconer et al., 1994; Staal et al., 1995; Roubenhof et al., 1994]. Având în vedere cele de mai sus, se poate presupune că inflamația ar reprezenta veriga ce leagă malnutriția de morbiditatea și mortalitatea cardiovasculare la pacienții uremici [Kalantar-Zadeh et al., 2001]. O sinteză a efectelor inflamației asupra sistemului cardiovascular la pacientul renal este redată în tabelul II. Stenvinkel et al. [2000] consideră că există două tipuri de malnutriție la pacienții dializați (vezi tabelul III): Tipul 1 ar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
O sinteză a efectelor inflamației asupra sistemului cardiovascular la pacientul renal este redată în tabelul II. Stenvinkel et al. [2000] consideră că există două tipuri de malnutriție la pacienții dializați (vezi tabelul III): Tipul 1 ar fi legat de sindromul uremic per se sau de unii factori asociați uremiei (ca inactivitatea fizică, dializa insuficientă, restricțiile dietetice și factorii psihosociali). Acest tip s-ar caracteriza printr-o hipoalbuminemie moderată și prin absența sindromului inflamator și a comorbidităților cardiovasculare majore. Trăsăturile principale ar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
uremiei (ca inactivitatea fizică, dializa insuficientă, restricțiile dietetice și factorii psihosociali). Acest tip s-ar caracteriza printr-o hipoalbuminemie moderată și prin absența sindromului inflamator și a comorbidităților cardiovasculare majore. Trăsăturile principale ar fi aportul proteinocaloric redus cauzat de anorexia uremică și un metabolism energetic bazal normal. Tipul 2 de malnutriție se caracterizează printr-o hipoalbuminemie marcată, un metabolism energetic bazal crescut, stres oxidativ de asemenea crescut și hipercatabolism proteic. Se asociază adesea cu complicații cardiovasculare (de exemplu, insuficiență cardiacă) și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
merită și ea studiată mai profund, deoarece s-a dovedit capabilă să scadă nivelul CRP și al IL-6 monocitare la pacienții non-renali [Devaraj [i Jialal, 2000], precum și să reducă oxidarea LDL [Islam et al., 2000] și mortalitatea cardiovasculară la pacienții uremici [Boaz et al., 2000]. Există date care indică un rol pozitiv al levocarnitinei în protecția împotriva endotoxinelor și în supresia eliberării de TNF-a, la pacienții cu SIDA [DeSimone et al., 1993, 1994]. Sindromul inflamator se poate întâlni la până la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
fibrinogenul) sau scăderea altora (albumina, transferina) se asociază cu un risc semnificativ crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculare. Explicația acestei asocieri nu este clară; inflamația ar putea fi atât o cauză, cât și o consecință a aterosclerozei și a cardiomiopatiei uremice. Malnutriția proteocalorică este o altă complicație frecventă a uremiei, asociată cu creșterea mortalității cardiovasculare și generale. Există o relație strânsă între malnutriție și inflamație: pe de o parte, unii markeri ai malnutriției pot fi interpretați și ca markeri ai inflamației
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
rezultând numai în condițiile dezechilibrului dintre producția ROS și mecanismele apărării antioxidante, când ROS în exces devin nocive pentru propriile celule ale organismului [Galle, 2001]. în IRC, sursa majoră de ROS o reprezintă polimorfonuclearele neutrofile și monocitele, activate de către toxinele uremice ori de către sistemele de dializă bioincompatibile [Nguyen-Khoa et al., 2001; Himmelfarb et al., 1991]. Generarea ROS este rezultatul activării NADPH-oxidazei leucocitare [Segal și Abo, 1993; Griendling et al., 2000]. Aceasta determină o reducere monovalentă a moleculei de O2, rezultând anionul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
1995]; hiperlipoproteinemia cu hipertrigliceridemie, excesivă în raport cu disponibilul de antioxidanți solubili [Drueke et al., 2001]; reducerea activității paraoxonazei, o enzimă asociată HDL, capabilă să lizeze peroxizii lipidici [Dantoine et al., 1998]. Preluarea oxLDL de către fagocite pare să fie mai intensă la uremici decât la indivizii sănătoși, din cauza unei expresii crescute a receptorilor pentru LDL, iar acest fapt contribuie la aterogeneza accelerată [Ando et al., 1996]. Oxidarea apoB joacă, de asemenea, un rol important, creând un cerc vicios, prin stimularea activității macrofagelor, care
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
fi malondialdehid-lisina, dar și AGE, ca CML [Miyata et al., 1999]. în uremia cronică, nivelul plasmatic al RCO este foarte crescut, ca și nivelul AGE și ALE [Miyata, KI, 2000]. Concentrația pentozidinei și a CML sunt mai ridicate la subiecții uremici decât la cei sănătoși sau la diabetici [Miyata et al., 1996, 1998]. Acumularea AGE și ALE în IRC nu este în legătură cu hiperlipidemia, cu hiperglicemia (ca la diabetici) ori cu reducerea epurării lor renale, ci este consecința formării în cantitate mare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
generat și prin mecanisme non-oxidative; de exemplu, metilglioxalul se poate forma prin descompunerea triozo-fosfaților în cursul glicolizei anaerobe spontane [Hasselwander și Young, 1998; Miyata et al., 1999]. Stresul carbonilic și ateroscleroza Concentrația AGE în peretele arterial este mai mare la uremici decât la subiecții normali [Makita et al., 1991]. Analize imunohistochimice au evidențiat prezența AGE și ALE în neointima carotidiană îngroșată la bolnavii renali, ca și la cei vârstnici sau diabetici [Miyata et al., 1998]. Dacă acești produși sunt implicați în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
dependente de doză. Conform ghidurilor grupului de experți europeni în TR, reducerea dozelor, oprirea sau înlocuirea agenților imunosupresori pot fi utile pentru controlul acestor factori de risc. II.15 . încărcarea cu fier Introducere Fierul poate influența afectarea cardiacă la pacienții uremici atât în sens pozitiv, cât și în sens negativ. în primul rând, fierul poate crește eficiența eritropoietinei în tratamentul anemiei din IRC, care este unul dintre factorii inductori ai hipertrofiei ventriculare stângi. în al doilea rând, sunt în curs de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
metacolină (un agent vasodilatator endoteliu-dependent) la nivelul arterelor antebrațului, după administrarea unei perfuzii i.v. de desferrioxamină (un chelator de fier). Autorii au sugerat că fierul ar putea contribui la disfuncția endotelială din ateroscleroză. Fierul și afectarea cardiovasculară la pacienții uremici La pacienții hemodializați, feritina serică se corelează direct cu morbi-mortalitatea generală. într-un studiu pe 101 pacienți, o creștere a feritinemiei cu peste 500 mg/l a fost asociată cu creșterea riscului de mortalitate de 2,7 ori [Kalantar-Zadeh et
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
i.v., frecvent indicată la pacienții dializați, poate duce la o supraîncărcare cu fier a organismului. Excesul de fier ar putea reprezenta un factor de risc cardiovascular în populația generală, dar rolul său din acest punct de vedere la pacienții uremici rămâne a fi elucidat în viitor, prin studii suplimentare. Feroterapia i.v., dar nu și cea orală, poate contribui la supraîncărcare; de aceea, se recomandă să nu se depășească doza de 1.000 mg i.v. într-un interval de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
Renterghem, 1992; Mayer, 1993; Hosokawa, 1993; Zhang, 1996; Zima, 1998]. Mai multe studii au evidențiat o legătură între concentrațiile plasmatice anormal crescute ori scăzute ale unor oligoelemente și riscul cardiovascular la animale de experiență, în populația generală și la pacienții uremici. Niveluri mari de aluminiu și plumb au fost depistate la pacienți cu HTA esențială [Granadillo, 1995]. La șobolani, s-a demonstrat că arsenul și cadmiul induc peroxidarea lipidelor la nivelul cordului, ficatului și rinichiului [Ramos, 1995; Yin, 2000]. Richard și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
fost depistate la pacienți cu HTA esențială [Granadillo, 1995]. La șobolani, s-a demonstrat că arsenul și cadmiul induc peroxidarea lipidelor la nivelul cordului, ficatului și rinichiului [Ramos, 1995; Yin, 2000]. Richard și col. [1991] au arătat că, la pacienții uremici, nivelul seleniului se corelează direct cu cel al glutation-peroxidazei, iar deficitul de seleniu și de zinc se asociază cu creșterea superoxid-dismutazei eritrocitare (enzimă implicată în stresul oxidativ). Supraîncărcarea cu fier a fost asociată cu oxidarea lipidelor, aterogeneză și creșterea riscului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]
-
depistat concentrații ridicate de ADMA la subiecții cu IRC terminală. Ei au formulat ipoteza că ADMA s-ar acumula în această situație din cauza reducerii excreției sale renale și că ea ar putea contribui la patogeneza hipertensiunii arteriale și a aterosclerozei uremicilor, prin inhibarea sintezei de NO. Studii ulterioare au confirmat prezența unor concentrații foarte ridicate de ADMA la pacienții cu insuficiență renală cronică [Schmidt et al., 1999; Kielstein et al., 1999; Anderstam et al., 1997; MacAllister et al., 1994], chiar incipientă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by L. Segall, G. Mircescu, A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir () [Corola-publishinghouse/Science/91910_a_92405]