6,228 matches
-
evidențiat și după 12 sau 24 săptămâni. Aparent răspunsul imun humoral cât și celular nu au fost influențate de preexistența anticorpilor anti L1 la înrolarea în studiu. Semnele de ameliorare histologică au fost însă modeste, evidențiindu-se la 39% din pacientele tratate și la 25% din cele care au primit placebo. Pozitiv a fost faptul că imunogenii au funcționat chiar la paciente imunizate natural și, mai mult, 56% dintre ele au eradicat prezența ADN HPV 16 (Kaufmann A.M. și colab., 2007
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
anti L1 la înrolarea în studiu. Semnele de ameliorare histologică au fost însă modeste, evidențiindu-se la 39% din pacientele tratate și la 25% din cele care au primit placebo. Pozitiv a fost faptul că imunogenii au funcționat chiar la paciente imunizate natural și, mai mult, 56% dintre ele au eradicat prezența ADN HPV 16 (Kaufmann A.M. și colab., 2007). Pentru aprecierea performanțelor terapeutice rezumăm în tabelul 19 rezultatele a două studii care au utilizat drept antigen oncoproteinele E6 și E7
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
leziunilor precanceroase și ARNm E6/E7 HPV16 nedetectabil). Nu s-au observat recăderi, persistența HPV16 și nici reinfecții la 12 luni. În plus, nu s-au observat efecte adverse. Este planificat un program de fază III placebo-control estimat la 500 paciente cu CIN 2/3 determinat de HPV16, printr-o colaborare între Transgene, producătorul vaccinului terapeutic candidat TG 4001 (MVA-HPV-IL2), și Roche care va comercializa vaccinul (Acres B., 2007). S-au propus deja strategii de vaccinare utilizând antigen E7 HPV16 pentru
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
exprima proteinele E6 și E7 a generat răspuns citotoxic și antitumoral (He și colab., 2000). Un trial de fază II condus de European Organisation for Research and Treatment of Cancer a administrat un vaccin viu cu vector vaccinia (TA-HPV) la paciente cu cancer vulvar, cancer recunoscut rebel la tratamentul ablativ standard. Cel mai important răspuns pozitiv a fost reducerea infiltratului inflamator peritumoral (Davidson și colab., 2003). Răspunsul a fost mai bun la pacientele cu nivel înalt al limfocitelor CD4, CD8 și
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
un vaccin viu cu vector vaccinia (TA-HPV) la paciente cu cancer vulvar, cancer recunoscut rebel la tratamentul ablativ standard. Cel mai important răspuns pozitiv a fost reducerea infiltratului inflamator peritumoral (Davidson și colab., 2003). Răspunsul a fost mai bun la pacientele cu nivel înalt al limfocitelor CD4, CD8 și CD 17 asociat leziunii. Un alt experiment preclinic a utilizat ca platformă pentru vectorizarea E7 fuzionată cu proteina de șoc termic (HSP 70) un parvovirus adenoasociat (Liu și colab., 2000). Efectul antitumoral
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
la femeile care sunt deja sexual active și la cele care au displazii cervicale determinate de infecții cu HPV etc. Eficacitatea vaccinului a fost estimată atât la fetițe care nu au fost infectate cu HPV cât și pe loturi de paciente care nu au fost în prealabil testate pentru depistarea infecției. Tabelele 20-22 rezumă datele de eficacitate după trei ani de urmărire în privința apariției unor markeri surogat pentru protecție și anume prevenirea leziunilor CIN 2/3 sau cancerului invaziv, la loturile
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
au analizat participantele care au primit trei doze de vaccin și nu au fost preinfectate cu serotipurile HPV din vaccin (seronegativitate și teste PCR ADN HPV negative). Nu s-a observat existența unei protecții specifice determinate de vaccinul tetravalent la pacientele care erau pozitive la înrolare. Participantele infectate cu unul sau mai multe tipuri cuprinse în vaccin înainte de vaccinare nu au fost protejate împotriva dezvoltării leziunilor displazice determinate de celelalte genotipuri HPV cuprinse în vaccin (Ferris D., 2006). Nu există observații
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
este diagnosticată prin depistarea ADN HPV (genotipuri din vaccin) în două probe succesive recoltate în anii următori vaccinării. SCREENING-ul CITOLOGIC În fiecare an în Statele Unite sunt efectuate aproximativ 50 milioane teste Pap în urma cărora sunt detectate aproximativ: 2-3 milioane paciente cu ASC-US, 1,25 milioane cu LSIL și 300 000 cu HSIL. Acest program aplicat consecvent a determinat reducerea incidenței cancerului de col cu 75% iar a mortalității specifice cu 70%. Reducerea vizează mai ales carcinomul în timp ce pentru adenocarcinom rezultatele
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
mai ales carcinomul în timp ce pentru adenocarcinom rezultatele sunt mai modeste (adenocarcinomul pornind de la endocervix este mai greu de detectat). Incidența cancerului de col în SUA, în 2003, a fost de 8,1 la 100 000 femei cu vârsta medie a pacientelor de 47 ani. Screening-ul citologic este una dintre cele mai eficiente intervenții medicale profilactice. Programele de screening cu o bună acoperire au fost instituite în Europa încă din 1995. Ele au condus la scăderea incidenței și mortalității prin cancer de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
femeile peste 30 ani (Hoyer H. și colab., 2005). CIN3 - are cel mai mare potențial de progresie spre cancer invaziv și este markerul surogat cel mai utilizat în analiza eficienței vaccinării. În studiul FUTURE II, rata CIN 1-3 per 100 paciente, per an, la femeile vaccinate a fost 4,7, iar la nevaccinate 5,9 ceea ce indică o eficiență de numai 20% la 3 ani. Deci, utilizarea unor criterii neapropriate conduce la performanțe modeste ale vaccinării. Dacă se iau în calcul
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
ceea ce indică o eficiență de numai 20% la 3 ani. Deci, utilizarea unor criterii neapropriate conduce la performanțe modeste ale vaccinării. Dacă se iau în calcul numai leziunile CIN 3 asociate genotipurilor din vaccin, eficiența crește spectaculos. Aproape 25 000 paciente au fost urmărite peste 6 ani pentru a stabili potențialul de progresie al leziunilor cervicale (Mayrand MH și colab., 2007). Rata cumulativă a CIN 3 după 6 ani, la femeile inițial HPV negative, a fost de 0.27% iar la
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
leziuni invazive (peste 50%) în raport cu prevalența de numai 5% la femeile fără leziuni subliniază atributele biologice ale acestui genotip în ceea ce privește transmiterea și transformarea malignă. Introducerea screening-ului primar pentru ADN HPV sau pentru ADN HPVhr crește sensibilitatea screening-ului și reduce proporția pacientelor ce necesită și examen citologic și colposcopic (Pretorius RG. și colab., 2006). Screening-ul dublu este o strategie de triaj recomandată în cazul rezultatelor echivoce sau pentru femeile peste 30 ani. Introducerea vaccinării HPV va grăbi adoptarea screeningului virusologic sau combinat
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Promovarea unor informații corecte și accesibile atât asupra consecințelor vaccinării cât și asupra efectului negativ al renunțării la screening poate menține eficiența programelor de prevenție. Pregătirea personalului medical trebuie, de asemenea, promovată, în special în direcția modalităților de comunicare cu pacientele. Informații care induc teamă sau anxietate sau lăsarea deciziei la latitudinea unor persoane neinformate nu sunt productive pentru creșterea complianței la screening. În concluzie, deși dependent de o infrastructură costisitoare, avantajele importante ale screening-ului virusologic promit implementarea și ieftinirea lui
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
reducerea numărului de probe neadecvate citologiei; - acuratețe, precizie, standardizare și posibilitatea introducerii controlului de calitate. 11. STRATEGII PENTRU IMPLEMENTAREA VACCINĂRII HPV GENERALIZATE Pe măsură ce generațiile de adolescente vaccinate vor atinge vârsta screening-ului, reducerea leziunilor cervicale va determina o scădere a numărului pacientelor trimise pentru examene ginecologice complementare. În țările occidentale se apreciază că numărul examenelor colposcopice va scădea între 40-60%. Deși aceasta se traduce în scăderea cheltuielilor pentru programele de prevenție secundară se așteaptă și o serie de efecte negative. Performanțele screening-ului
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
cheltuielilor pentru programele de prevenție secundară se așteaptă și o serie de efecte negative. Performanțele screening-ului citologic se vor degrada pentru că triajul este cu atât mai performant cu cât prevalența leziunilor severe este mai mare, iar criteriile de apreciere a pacientelor care necesită o monitorizare complementară vizează leziunile HSIL și nu ASCUS sau LSIL. Descreșterea proporției între leziuni cu potențial oncogen și cele inflamatorii sau reactive va face și mai dificilă interpretarea frotiurilor Pap. În acest context, screening-ul inițial pentru ADN
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
încât criteriul oportunității nu este susținut decât pentru statele cu GDP înalt. Multe din aceste analize adună eficiența nu numai din cifrele rezultate din prevenția cancerului de col ci și din efectele secundare asupra scăderii cheltuielilor pentru screening, pentru tratamentul pacientelor cu leziuni precanceroase sau din reducerea costului vaccinului, urmare firească a existenței unei cereri tot mai mari. Toate aceste aspecte, și unele adiționale discutate în capitolele următoare, nu scad determinarea celor ce se opun vaccinării generalizate. În SUA, de exemplu
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
precum real-time PCR multiplex care dau rezultate de o acuratețe sporită. TESTE RAPIDE Un deziderat important al metodelor de diagnostic sau de screening este furnizarea unor rezultate imediate ceea ce ar permite monitorizarea eficientă a femeilor cu leziuni precum și scăderea anexietății pacientelor în așteptarea unui verdict. Nici una din metodele de screening, citologice sau moleculare, nu permite un diagnostic rapid. Două metode cu acest atribut au fost propuse dar numai prima a fost validată clinic: - detecția ADN HPV prin o tehnică rapidă de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
infecției HPV cu cancerul de col au fost publicate încă din anii ’90 (Stoian și Repanovici, 1994; Vârtej și colab., 1998; Pazai și colab., 2006 etc.) Câteva colective din țară au comunicat sau publicat cercetări privind distribuția genotipurilor HPV la paciente cu leziuni citologice de grade diferite. Metodologia utilizată pentru detecție și genotipare a fost variată, la fel și criteriile de selecție a bolnavelor luate în studiu. Tabelele următoare sintetizează aceste rezultate. Toate studiile semnalează corelația detecției HPV cu prezența leziunilor
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
genotipare a fost variată, la fel și criteriile de selecție a bolnavelor luate în studiu. Tabelele următoare sintetizează aceste rezultate. Toate studiile semnalează corelația detecției HPV cu prezența leziunilor citologice >HSIL. Frecvența detecției HPV nu a fost influențată de vârsta pacientelor. În schimb, frecvența detecției HPV 16 a fost mai mare la cele cu leziuni CIN de grad înalt decât în cazurile de carcinom. Prezența infecției simultane cu mai multe genotipuri a variat între 48-52%, în acest din urmă caz asocierea
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
cancerului de col. Programul de screening citologic, cealaltă opțiune profilactică majoră, nu a fost capabil să ofere date privind prevalența leziunilor precanceroase. Studiile publicate asupra prevalenței infecției HPV cu genotipurile cu risc înalt se referă la serii mici și la paciente ale clinicilor de obstetrică-ginecologie, fără loturi control pentru populația generală. Această argumentare precară a deciziei administrative de a vaccina a determinat obiecții din partea epidemiologilor avizați, ceea ce a condus la ezitări în recomandarea vaccinului. Rezultatul a fost un eșec de proporții
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
recomandă stabilirea unor cohorte de vaccinate care să servească stabilirii efectelor vaccinării asupra prevalenței genotipurilor HPV, asupra incidenței leziunilor precanceroase, asupra incidenței cancerului și mortalității asociate. Menținerea acestor registre poate dura câteva decade. Mesajele de educație sanitară și notificarea consimțământului pacientelor sau părinților trebuie adaptate contextului cultural și nivelului diferitelor categorii sociale care urmează a fi vaccinate precum și medicilor sau celorlalte cadre medicale implicate în program. Mesajele trebuie să sublinieze că vaccinurile nu vindecă cancerul, că previn numai unele cancere de
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
în România se află într-o continuă creștere, de la 15,68 cazuri/100 000 de femei în 1982, la 31,5 cazuri/100 000 de femei în anul 2000. Cifrele ridicate de mortalitate se datorează diagnosticării tardive a bolii (cele mai multe paciente sunt diagnosticate în faza de cancer invaziv). Diagnosticul precoce semnifică identificarea și eventual suprimarea factorilor de risc înainte ca boala să ajungă în faza simptomatică. Definiția OMS a prevenției primare este: „depistarea pacienților înainte de declanșarea bolii”. Prevenirea cancerului de col
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
Dintre zecile de genotipuri HPV care infectează aria ano-genitală, unele sunt izolate frecvent din leziunile precanceroase sau din cancer. Chiar aceste genotipuri cu potențial oncogen înalt se diferențiază în privința ratei de progresie către cancer. Precizarea genotipului este utilă pentru separarea pacientelor infectate care au risc înalt de cele care pot fi examinate la intervale mai mari pentru monitorizarea evoluției. Aceasta contribuie la ameliorarea performanțelor diagnosticului precoce și la scăderea anxietății pacientelor cu citologie cervicală anormală. Dezvoltarea neoplaziilor cervicale se produce la
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
de progresie către cancer. Precizarea genotipului este utilă pentru separarea pacientelor infectate care au risc înalt de cele care pot fi examinate la intervale mai mari pentru monitorizarea evoluției. Aceasta contribuie la ameliorarea performanțelor diagnosticului precoce și la scăderea anxietății pacientelor cu citologie cervicală anormală. Dezvoltarea neoplaziilor cervicale se produce la femeile care mențin infecție persistentă activă mai mulți ani după expunerea inițială. Infecția persistentă cu genotipuri cu risc crescut, ca precursor al cancerului, este prevenită de vaccinarea HPV. Relația cauzală
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]
-
31 promotorul timpuriu este menționat ca p97, pe când în HPV18 ca p105. Odată cu inducția replicării productive, este activat promotorul târziu, care direcționează expresia de la o serie de situri start heterogene în jurul nucleotidelor 742 (p742) în HPV31. PREVALENȚA GENOTIPURILOR HPV LA PACIENTE FĂRĂ LEZIUNI CITOLOGICE Studiul cel mai consistent asupra prevalenței infecției HPV la femei cu citologie normală a fost compilat de OMS și Institutul Oncologic Catalan (www.who.int/hpvcentre) și include evaluarea a 157 897 femei din toate continentele între
Vaccinarea în cancerul de col uterin by Costin Cernescu () [Corola-publishinghouse/Science/92273_a_92768]