873 matches
-
însă uniform, încât, deși ISH apare ca entitate clinică particulară, profilul tensional poate fi și de tip sistolo-diastolic sau diastolic izolat. HTA de tip diastolic este o formă mult mai rară, care apare la mai pu in de 10% dintre hipertensivii peste 70 de ani (1,20,22) (figura 3.2). Hipertensiunea arterială și riscul cardiovascular la vârstnici Deși importanța TA sistolice (TAS) este recunoscută de-abia spre sfârșitul secolului XX, primele studii care ridică problema rolului său ca factor de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
delimitarea sa. La TA > 160/95 mmHg, bărbații între 65 i 74 de ani au avut un risc de 2,4 ori mai mare, iar femeile de 8 ori mai mare pentru evenimente cardiovasculare fatale. În studiul Rotterdam, la vârstnicii hipertensivi se păstrează relația între incidența infarctului miocardic acut (IMA) și creșterea ambelor valori tensionale, fără a se demonstra feno - menul J sau U (24) ;-faptul că TAS crescută la vârstnici crește riscul de boală coronariană este susținut și de datele
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
putea explica 25% dintre eveni - mentele coronariene (28). Un aspect important este faptul că, la orice nivel al TAS, riscul de boală coronariană crește odată cu scăderea TAD (29). De aici rezultă rolul de factor de risc al presiunii pulsului la hipertensivii peste 60 de ani, susținut de multiple studii, inclusiv Framingham Heart Study (1) . Presiunea pulsului la vârstnici ≥ 50 mmHg este considerată cel mai puternic predictor de boală coronariană (1) și superioară TAS și TAD pentru predicția bolii cerebro - vasculare și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
multiple studii, inclusiv Framingham Heart Study (1) . Presiunea pulsului la vârstnici ≥ 50 mmHg este considerată cel mai puternic predictor de boală coronariană (1) și superioară TAS și TAD pentru predicția bolii cerebro - vasculare și a IC (30). Doar 10% dintre hipertensivii vârstnici nu asociază factori de risc cardiovascular (31). Interacțiunea cu alți factori de risc este variabilă, dar cu impact evident asupra morbi-mortalității cardiovasculare. Antecedentele de boală cardiovasculară prematură sunt puțin studiate la vârstnici, de aceea informațiile sunt dificil de interpretat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
puțin studiate la vârstnici, de aceea informațiile sunt dificil de interpretat. Influența este mai puțin exprimată față de alte categorii de vârstă și pare a fi dependentă de sex (predomină la femei) . În Framingham Heart Study, riscul de boală coronariană la hipertensivii peste 60 de ani se dublează comparativ cu triplarea frecvenței la adultul de vârstă medie (32). Dislipidemia este în mod evident mai frecventă la vârstnici și reprezintă o țintă tera - peutică uzuală la hipertensivii din această categorie, având în vedere
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
Study, riscul de boală coronariană la hipertensivii peste 60 de ani se dublează comparativ cu triplarea frecvenței la adultul de vârstă medie (32). Dislipidemia este în mod evident mai frecventă la vârstnici și reprezintă o țintă tera - peutică uzuală la hipertensivii din această categorie, având în vedere rolul de factor de risc independent- și beneficiile demonstrate ale tratamentului cu statine (1). Trialul PROSPER este un exemplu sugestiv în acest sens, deoarece peste 60% dintre pacienții ≥ 75 de ani au avut LDL-colesterol
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
HTA (52 -73%). Relația de cauzalitate cu HTA este complexă, implicând inflamația, efectul direct al medicației antiin - flamatorii nesteroidiene și steroidiene, asocierea frecventă a insulinorezistenței și dislipi - demiei (1). Alți factori de risc discutați, dar fără evidențe consistente la vârstnicul hipertensiv sunt hiperhomocisteinemia sau creșterea nivelului peptidelor natriuretice. 3.4. Particularități fiziopatologice Creșterea incidenței HTA odată cu înaintarea în vârstă este, în principal, consecința îmbă - trânirii inadecvate a vasului arterial, cu etiopatogenie și mecanisme incomplete elucidate. 3.4.1. Îmbătrânirea arterială, consecințe
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
Procesul de arterioscleroză se regăsește precoce și în arterele mici. La acest nivel determină reducerea raportului medie/lumen (remodelare vasculară) corelat cu presiunea pulsului și cu creșterea rezistenței vasculare periferice. Modificările definesc arterioscleroza hiperplastică sau angioscleroza benignă. O particularitate pentru hipertensivul vârstnic este predilecția leziunilor la nivelul coronarelor și al vaselor poligonului lui Willis, ceea ce explică frecvența mare a bolii coronariene, a microramolismentelor și lacunarismului cere - bral (49). Creșterea RA este biomarkerul tisular al sindromului de îmbătrânire precoce ( early vascular aging
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
de arterioscleroză a arterelor interlobulare. Se produce scăderea distensibilității aparatului juxtaglomerular și reducerea capacității de a produce renină la orice nivel de aport de Na+. Astfel se explică scăderea activității reninei plasmatice (ARP) și a aldosteronului, mai accentuată la vârstnicii hipertensivi comparativ cu cei normotensivi. Asociat intervine afectarea pompei Na+-K+ ATP-dependentă care alterează și schimbul Na+-Ca2+ cu efect asupra creșterii rezistenței vasculare. Modificările structurale reduc masa corticală renală cu 20-25%, concomitent cu scăderea numărului de glomeruli (până la 50% la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
implicații asupra profilului cronofar- macologic al drogurilor excretate prin filtrare glomerulară. Un aspect particular, legat de reducerea masei renale, este scăderea concomitentă a masei tubulare, cu impact asupra excreției de potasiu. Scăderea nivelului de aldosteron contribuie suplimentar. Practic vor- bind, hipertensivul vârstnic va avea o sensibilitate particulară la drogurile care induc hiper - kaliemie. 3.4.3. Catecolaminele și sistemul nervos vegetativ În contrast cu depresia sistemului renină-angiotensină-aedosteron (SRAA), catecolaminele sunt hiperactive. Vârstnicul are nivel crescut de noradrenalină (NA) plasmatică, probabil consecința scăderii activității
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
la nivel central. Din punct de vedere practic, modificările explică eficiența redusă a betablocantelor la vârstnic. Concomitent crește activitatea alfa a receptorilor. Mecanismul pare să stea la baza creș - terii TAS în ortostatism cu peste 20 mmHg și apare la hipertensivii vârstnici cu afectare cardiovasculară- precoce (56). Concentrația adrenalinei, cu tendință de scădere cu vârsta, rămâne de asemenea crescută la hipertensivii vârstnici. Rezultă o vasodilatație deficitară, factor de permanentizare a HTA. Monitorizarea TA timp de 24 de ore și studiul variabilității
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
a receptorilor. Mecanismul pare să stea la baza creș - terii TAS în ortostatism cu peste 20 mmHg și apare la hipertensivii vârstnici cu afectare cardiovasculară- precoce (56). Concentrația adrenalinei, cu tendință de scădere cu vârsta, rămâne de asemenea crescută la hipertensivii vârstnici. Rezultă o vasodilatație deficitară, factor de permanentizare a HTA. Monitorizarea TA timp de 24 de ore și studiul variabilității ritmului circadian arată că hipertensivii non-dipper au o activitate nervoasă parasimpatică scăzută. Se pare că activi - tatea sistemului nervos vegetativ
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
precoce (56). Concentrația adrenalinei, cu tendință de scădere cu vârsta, rămâne de asemenea crescută la hipertensivii vârstnici. Rezultă o vasodilatație deficitară, factor de permanentizare a HTA. Monitorizarea TA timp de 24 de ore și studiul variabilității ritmului circadian arată că hipertensivii non-dipper au o activitate nervoasă parasimpatică scăzută. Se pare că activi - tatea sistemului nervos vegetativ este corelată mai puțin cu nivelul TA per se, și mai degrabă cu variabilitatea sa. În plus, atât variabilitatea TA cât și a frecvenței cardiace
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
diurnă, ca și TAS/TAD măsurate la domiciliu au valori mult mai scăzute decât TA clinică, încât limita superioară a normalului este stabilită la 120-130 mmHg/75-81 mmHg; -indiferent de metoda de măsurare a TA, valorile sunt mai mari la hipertensivii tratați decât la normotensivii vârstnici, indicând lipsa controlului adecvat; -comparativ cu adultul hipertensiv: -diferența dintre TA clinică și TA măsurată la ABPM este mai mare și se accentuează cu fiecare decadă de vârstă; -frecvența cardiacă și TA nocturnă sunt mai
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
decât TA clinică, încât limita superioară a normalului este stabilită la 120-130 mmHg/75-81 mmHg; -indiferent de metoda de măsurare a TA, valorile sunt mai mari la hipertensivii tratați decât la normotensivii vârstnici, indicând lipsa controlului adecvat; -comparativ cu adultul hipertensiv: -diferența dintre TA clinică și TA măsurată la ABPM este mai mare și se accentuează cu fiecare decadă de vârstă; -frecvența cardiacă și TA nocturnă sunt mai mici decât cele diurne; -creșterea diferenței între TA de cabinet și ABPM nu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
vârstnici, estimat la 21-45% dintre hipertensivi (70), pentru care ABPM este utilă în mod particular. Variabilitatea TA pe termen scurt și într-un interval de 24 ore este un comportament normal al TA, ale cărei deviații patologice au impact prognostic. Hipertensivul vârstnic se caracterizează prin labilitatea valorilor tensionale diurne, cu creșteri uneori subite ale TAS și comportament frecvent de non-dipper sau extreme-dipper. Fenomenul de non-dipping și fenomenul morning surge se corelează cu severitatea HTA, fiind mai frecvente la cei cu HVS
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
studii. Fiecare creștere cu 10 mmHg a TAS diurne și nocturne crește riscul de mortalitate cardiovasculară cu 10%, respectiv 18%. Creșterile TAS la trezire, dar și la culcare se corelează pe termen lung cu riscul de complicații cardiovasculare la vârstnicii hipertensivi peste 70 de ani. Un parametru mai nou cu semnificație prognostică pe mortalitate este și indexul de RA ambulatorie (71-73). Măsurarea la domiciliu a TA este considerată de importanță particulară la vârstnic, valo- rile prin care se definește HTA fiind
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
aortă este raportată sporadic. Relația HTA cu afectarea tiroi - diană rămâne discutabilă atât pentru hipotiroidie, cât și pentru hipertiroidie (1). O cauză frecvent menționată de literatura ultimilor ani este apneea obstructivă de somn, cu prevalență raportată de 30% la adultul hipertensiv, și dublarea sa pentru fiecare decadă de vârstă la ambele sexe. În mod particular predomină HTA diastolică, ceea ce pune problema relației cu HTA la vârstnic (79). Importanța sa este legată de riscul crescut de AVC pe termen mediu la vârstnicul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
de două-trei ori, riscul de AVC de două ori, riscul de mortalitate cu 18-31% în funcție de sex. Riscul de evenimente cardiovasculare majore este mai evident la peste 20 de țigări/zi (1). Restricțiile de alcool și cafea sunt benefice la vârstnicii hipertensivi, iar utilizarea suplimentelor de calciu și vitamină D nu influențează riscul de apariție sau evoluția HTA. O problemă particulară rămâne relația TAS - utilizarea de AINS și glucocorticoizi, medicație frecvent recomandată la această categorie de vârstă. AINS cresc riscul de apariție
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
TA la femeile vârstnice, în timp ce nivelul scăzut de testosteron la bărbații vârstnici cu ISH contribuie în mod tipic la creșterea RA (1). 3.5.3. Evaluarea și evoluția hipertensiunii arteriale a vârstnicilor Evaluarea nu diferă în mod semnificativ față de adultul hipertensiv, deși recomandări din ghiduri nu există în acest sens. Documentul-consens ACCF/AHA din 2011 (1) recomandă anamneza amănunțită și examenul clinic complet, iar pentru evaluarea paraclinică - orien - tarea către afectarea organelor-țintă și obligatoriu investigarea factorilor de risc asociați. Funcția renală
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
de 1). HTA a vârstnicului este factor de risc pentru AVC ischemic și hemoragic, deși relația devine mai puțin evidentă odată cu înaintarea în vârstă. Fibrinogenul, lipoproteina (Lp)a, markerii afectării endoteliale sunt factori de risc asociați infarctelor cerebrale silențioase la hipertensivul vârstnic (83). Anevrismele Bouchard coexistă cu HTA la 43,2% dintre vârstnici, asociere predictivă pentru AVC hemoragice (84). Interesantă este și frecventa asociere a complicațiilor cerebrovasculare cu afectarea funcției renale (nivelul microalbuminuriei, creatininei serice), probabil consecința modificării hemodinamicii locale prin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
de 1). Aceleași trialuri, ca și SCOPE, sugerează că tratamentul antihipertensiv eficient scade incidența demenței vasculare, dar procentele oferite sunt extrem de variabile, de la 19 % la 50% (1). Ca și în cazul afectării cerebrovasculare, prevalența bolii coronariene ischemice este frecventă la hipertensivul peste 65 de ani, deși relația este atenuată la hipertensivul foarte vârstnic. Studiul Framingham demonstrează că o creștere cu 20 mmHg a TAS este un factor de risc mai important decât creșterea cu 10 mmHg a colesterolului seric (87). HTA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
antihipertensiv eficient scade incidența demenței vasculare, dar procentele oferite sunt extrem de variabile, de la 19 % la 50% (1). Ca și în cazul afectării cerebrovasculare, prevalența bolii coronariene ischemice este frecventă la hipertensivul peste 65 de ani, deși relația este atenuată la hipertensivul foarte vârstnic. Studiul Framingham demonstrează că o creștere cu 20 mmHg a TAS este un factor de risc mai important decât creșterea cu 10 mmHg a colesterolului seric (87). HTA ar putea avea rol cauzal în apariția anginei pectorale la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
mmHg dublează riscul de boală coronariană (88). Și în acest caz, beneficiul scăderii TA asupra incidenței anginei pectorale și infarctului miocardic (IM) este egal pentru clasele de anti - hipertensive (86). Informații în detaliu provin din trialul INVEST, care demonstrează că hipertensivii cu vârste între 70 i 79 ani și peste 80 de ani care au TAS > 135 mmHg, respectiv > 140 mmHg au o incidență mai redusă a decesului, IM sau AVC (89). Același studiu aduce în discuție relația tip curba J
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
japoneze recente care nu demonstrează beneficii suplimentare ale reducerii TAS la 136 mmHg versus 145 mmHg (97), respectiv 137 mmHg versus 142 mmHg (98). Trialul FEVER, derulat pe o populație de 9.771 de pacienți chinezi, este primul studiu la hipertensivul vârstnic care afirmă că peste 65 de ani reducerea TA sub 140 mmHg versus 145 mmHg în brațul control cu Felodipin se traduce prin scăderea cu 40-50% a riscului de deces din toate cauzele, de evenimente cardiovasculare ECV și AVC
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]