834 matches
-
cunoscut și studiat de multă vreme, dar incomplet explicat. Studiul insulinorezistenței cu ajutorul unor tehnici și metode noi a identificat factorul de legătură între diferitele componente ale sindromului, în tulburarea fundamentală numită insulinorezistență. Se știe că cea mai frecventă cale de insulinorezistență este diabetul zaharat de tip 2, care de altfel, asociază aproape invariabil toate componentele ce definesc sindromul dismetabolic. Din acest punct de vedere separarea T2DM de sindromul dismetabolic este în mare măsură arbitrară, întrucât mecanismul lor fiziopatologic este comun. Deoarece
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92249_a_92744]
-
pe baza unei experiențe clinice de peste trei decenii în domeniul diabetologiei, îmi permit să fac două previziuni legate de conținutul sindromului diabetic și de criteriile lui de definire. Conținutul sindromului se va extinde și va include în mod firesc sindromul insulinorezistenței (sindromul dismetabolic), obezitatea și o mare parte din dislipidemii. Ateroscleroza va fi una din complicațiile cronice ale sindromului diabetic. În fine, îmbătrânirea precoce, care în ultimă instanță decurge din modificări cantitative și calitative ale metabolismului energetic, va trebui și ea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92249_a_92744]
-
Echilibrul glicemic când nu mai poate fi obținut doar prin aceste metode, se va adăuga medicația orală din clasa sulfonilureicelor. Apariția acestui tip de diabet zaharat se corelează cu creșterea obezității la copii și adolescenți, mecanismul central de producere fiind insulinorezistența. Prevenția primară vizează în principal schimbarea stilului de viață: creșterea activității fizice, asociată unei restricții calorice moderate. Pentru trimestrele ÎI și III de sarcină, este necesară suplimentarea cu 350 kcal/zi. Femeile cu BMI între 26-29 kg/m2 trebuie să
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Gabriela Radulian, Liana Turcu () [Corola-publishinghouse/Science/92270_a_92765]
-
și emoționale pentru atingerea țintelor terapeutice și la care se întrevede beneficiul maxim pentru prevenirea complicațiiolor cronice ale DZ. Reducerea hiperglicemiei se face prin mijloace medicamentoase care se adresează defectelor esențiale care stau la baza patogeniei DZ: deficitul insulinosecretor și insulinorezistența (6, 24). Deși ambele defecte sunt de regulă prezente în faza clinic manifestă a bolii, totuși se poate decela pe baza aspectului clinic care este tulburarea predominantă (1). Dintr-o perspectivă terapeutică, toți pacienții care sunt hiperglicemici prezintă categoric și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
se poate decela pe baza aspectului clinic care este tulburarea predominantă (1). Dintr-o perspectivă terapeutică, toți pacienții care sunt hiperglicemici prezintă categoric și un deficit insulinosecretor, cu atât mai exprimat cu cât valorile glicemice sunt mai ridicate (29). Magnitudinea insulinorezistenței este și ea variabilă la diferiți pacienți, chiar diferită în perioade de timp diferite și este în mod semnificativ influențată de prezența obezității (1). O estimare a rolului determinant al uneia din cele două componente ar putea fi utilă pentru
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
insulinoterapiei devine practic obligatory (4). S-a constatat că această ultimă soluție constituie o alternativă viabilă în circa 30% din cazurile de DZ de tip 2. La diabeticii obezi însă, insulinoterapia trebuie să reprezinte o soluție cu totul excepțională din cauza insulinorezistenței conferite de prezența obezității, care poate conduce la necesitatea folosirii unor doze mari de insulină și implicit la creștere ponderală. După introducerea sulfonilureicelor la un pacient dezechilibrat, odată cu scăderea glicemiei, funcția β-celulară se poate ameliora substanțial. Glicemiile scad și uneori
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
metabolizate în organism, iar eliminarea se face pe cale renală. Biguanidele pot fi folosite ca monoterapie sau în asociere cu sulfonilureicele sau cu insulina. Tiazolidindionele reprezintă agenți antidiabetici orali noi, folosiți în tratamentul T2DM pentru creșterea sensibilității la insulină (insulinosensibilizatori). Reducerea insulinorezistenței se obține prin activarea receptorului PPAR? (peroxisome proliferator activator receptor ?) ce mediază transcrierea unor gene legate de acțiunea insulinei în diferite țesuturi în special în țesutul adipos. Efectul hipoglicemiant se instalează progresiv și este acompaniat de reducerea nivelurilor serice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
tip trebuie evitate. Ambele tiazolidindione circulă în plasmă legate de albumină fără ca să fie descrise interacțiuni cu alte substanțe legate de proteinele plasmatice. Se ia în discuție și posibilitatea hipoglicemiei în contextul asocierii cu alte antidiabetice orale, iar prin reducerea insulinorezistenței s-a constatat posibilitatea reluării ovulației în sindromul ovarelor polichistice. Niciunul din cele două medicamente nu este indicat în timpul sarcinii sau alăptării. Ca urmare a experienței anterioare cu troglitazona retrasă de pe piață după primul an de utilizare, se impune o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
diferențierea adipocitară, preluarea de AGL și glucoză și cresc lipogeneza. Sunt totuși exprimați și la nivelul celulelor musculare striate unde cresc captarea de glucoză, iar prezența lor în ficat ar putea facilita efectul permisiv al insulinei la acest nivel. Scăderea insulinorezistenței adipocitare pate fi atribuită scăderii producției de citokine adipocitare (TNF, rezistină și posibil leptină). Stimularea PPAR? ar putea activa căi metabolice intracelulare insulinosensibile ducând ulterior la ameliorarea homeostaziei glicemice. Se discută și despre alte efecte ale tiazolidindionelor rezultate din stimularea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92268_a_92763]
-
degradarea concomitentă a insulinei și receptorului cu reciclarea unor componente pentru resinteza receptorului (23). Anomalii ale structurii receptorilor insulinici pot determina unele forme de diabet cum ar fi acanthosis nigricans, leprechaunism și diabet lipoatrofic - forme frecvent întâlnite în țările africane. Insulinorezistența din diabetul de tip 2 este consecința unor defecte situate la nivel de „post receptor”. Receptorii insulinici pot suferi modificări fiziologice sub influența a numeroși factori: vârsta, alimentația, efortul fizic, postul prelungit, pubertatea, sarcina, ciclul menstrual, tratamentul cu contraceptive (10
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92242_a_92737]
-
de receptori insulinici scade odată cu vârsta, de unde și scăderea sensibilității la insulină. Dietele hiperglucidice determină hiperinsulinism. Acesta se instalează în 5-7 zile iar în 2 săptămâni se constată scăderea afinității și numărului receptorilor pentru insulină. Dietele hiperlipidice determină de asemenea insulinorezistență. Postul prelungit duce la scăderea insulinemiei și creșterea sensibilității receptorilor insulinici. Efortul fizic crește afinitatea receptorilor pentru insulină. Persoanele antrenate fizic pot metaboliza glucoza chiar și atunci când insulinemia plasmatică este mai mică cu 50-70% față de normal.
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92242_a_92737]
-
in vivo. Studiile in vitro pe izolate cardiomiocitare au arătat că acizi grași scad preluarea de glucoză mediată de insulină prin inhibarea activității piruvat dehidrogenazei și a hexokinazei. Studii in vivo pe subiecți umani au demonstrat că acizii grași produc insulinorezistență musculară prin interferarea directă a mecanismului de activare a transportului de glucoză mediat de insulină (activarea semnalelor mediate de serin/ treonin kinaze, cu fosforilarea reziduurilor serinice și scăderea fosforilării reziduurilor tirozinice ale IRS1/IRS2 și inactivarea fosfatidil-inozitol-3-kinazei). În același timp
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92237_a_92732]
-
față, în celulele β pancreatice. Acești șoareci dezvoltă un defect insulinosecretor de tipul alterării „fazei precoce”, similar celui întâlnit în T2DM uman. Autorii sugerează că un defect de semnalizare post-receptor asemănător poate opera atât în țesuturile insulinodependente periferice (unde induc insulinorezistența), cât și în celulele β pancreatice (inducând defectul insulinosecretor). Ipoteza grupului condus de Kahn (115) este interesantă prin logica ei. Defectele de semnalizare insulinică în celulele β par a fi legate de afectarea căilor de transcripție genică, atât a insulinei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
de calciu necesară promovării exocitozei. 3.6.7. Canalele CaVOLT După cum se știe, concentrația plasmatică a insulinei în vena portă prezintă la persoanele normale oscilații regulate (secreție „pulsională”). Acestea sunt modificate la pacienții cu T2DM, obezitate sau la persoanele cu insulinorezistență. Oscilațiile secretorii, care se regăsesc și în secreția altor glande endocrine (hipofiză, suprarenală, paratiroide, adipocit etc.), sunt importante pentru efectul înregistrat în organele țintă. În cazul insulinei, caracterul pulsator al secreției influențează în primul rând funcțiile glicogenogenetică/glicogenolitică a ficatului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
pentru unii aminoacizi, ca de exemplu arginina). Conform unei viziuni exprimate de Unger și Grundy (201) cu aproape trei decenii în urmă, hiperglicemia poate fi atât rezultatul disfuncției β-celulare, cât și cauza ei. Disfuncția β-celulară secundară hiperglicemiei poate fi expresia insulinorezistenței periferice, exprimată și la nivelul acestor celule. Robertson (171, 172) vorbește de „desensibilizarea celulelor β” în T2DM, echivalentă cu scăderea capacității celulelor β de a percepe prompt valoarea glicemică crescută și de a răspunde adecvat față de această creștere. Fenomenul este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
al fenilalaninei lanțului B. În consecință, activitatea insulinică ar putea fi diminuată cu acest procent. Dacă la aceasta se adaugă glicozilarea receptorului insulinic sau a unor enzime intracelulare implicate în metabolismul glucozei, activitatea insulinică este încă și mai mult scăzută (insulinorezistența periferică). Lipsa unui suport solid în explicarea fenomenului (presupus, spunem noi) al glucotoxicității a condus la conturarea altor mecanisme „toxice β-celulare” cunoscute sub denumirea de „lipotoxicitate” sau „glucolipotoxicitate”. Înainte de a trece la expunerea acestora, să menționăm că „teoria glucotoxicității” are
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
mecanisme „toxice β-celulare” cunoscute sub denumirea de „lipotoxicitate” sau „glucolipotoxicitate”. Înainte de a trece la expunerea acestora, să menționăm că „teoria glucotoxicității” are o componentă „periferică” (în celulele care utilizează glucoza: adipocit, miocit, hepatocit, celule endoteliale) care se suprapune cu mecanismele „insulinorezistenței periferice”. La rândul ei aceasta este strâns legată de patogenia complicațiilor cronice vasculare în care hiperglicemia joacă un rol central. 4.5. Teoria lipotoxicității Conceptul lipotoxicității în celulele β a fost sugerat de frecventa asociere a diabetului cu obezitatea și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
rafinate celule ale corpului uman. În mecanismul diabetogen al AGL trebuie avut în vedere și polul periferic de acțiune al acestora. Faptul că scăderea medicamentoasă a AGL plasmatici (cu acid nicotinic, de exemplu), influențează atât insulinosecreția (care crește) cât și insulinorezistența periferică (care scade), sugerează existența unei relații fiziologice AGL/secreție de insulină/utilizarea periferică a glucozei. La diabetici, această relație ar putea fi genetic modificată, în special sub influența unor factori de mediu cu acțiune îndelungată. Acești factori par legați
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]
-
un factor de risc independent pentru mortalitatea de cauză cardiovasculară la pacien ii vârstnici, motiv pentru care se recomandă suplimentele cu vitamina D în cazul identificării deficitului (58, 66). 8.2.4. Diabetul zaharat Vârsta înaintată este asociată atât cu insulinorezistența, cât și cu secreția inadecvată de insulină (67). În consecință, incidența și prevalența DZ tip 2 cresc cu înaintarea în vârstă. Conform statisticilor, aproximativ 15% dintre subiecții cu vârsta de peste 65 de ani sunt diagnosticați cu DZ tip 2, alți
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]
-
stilului de viață. În plus, tratamentul va fi conform cu dorințele și necesitățile pacientului și va cuprinde consiliere nutrițională, efec - tuată de preferat de un nutriționist, precum și promovarea activității fizice. În cazul pacienților vârstnici, obezi, cu DZ, scăderea în greutate scade insulinorezistența și îmbunătățește controlul glicemic (74,75). Recomandările dietetice au în vedere optimizarea conținutului în macronutrienți la care se adaugă monitorizarea aportului caloric pentru a îmbunătăți controlul glicemic, chiar independent de modificările greutății corporale. Ghidurile actuale recomandă la vârstnici efectuarea de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]
-
Endoteliul capilarelor musculare se prezintă ca un endoteliu continuu, nefenestrat, prin care solvenții hidrofili cu o rază < 30 Å pot difuza fie pe căi transendoteliale, fie pe căi paracelulare (intercelulare). Transportul insulinei (considerat de unii autori ca potențial mecanism de insulinorezistență periferică) se face, totuși, prin difuziune pasivă așa cum o fac toate moleculele de mărime comparabilă. De altfel, la șoarecii knockout pentru receptorii insulinici, transportul transendoteliale al insulinei nu este modificat (96). Captarea insulinei și apoi transportul ei prin celula endotelială
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92216_a_92711]
-
afecteze funcția endotelială prin inducția acțiunii NADPH oxidazei endoteliale ceea ce duce în final la creșterea producției de anion superoxid (101). Este interesant de remarcat că nivelurile plasmatice de ET-1 sunt ridicate la pacienții diabetici și la cei cu sindrom de insulinorezistență (73). Există multiple dovezi că hiperinsulinismul duce la creșterea producției endoteliale de ET-1, ceea ce are drept consecință inhibarea producției endoteliale de NO (și antagonizarea efectelor acestuia) și, în final, promovarea disfuncției endoteliale. ET-1 plasmatic este un marker al bolii vasculare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92216_a_92711]
-
crescută a ACE va duce la stimularea diferențierii, creșterii și proliferării celulelor netede vasculare precum și la o scădere a efectelor antiproliferative ale NO, cuplat cu o scădere a proceselor locale de fibrinoliză și o creștere a agregabilității plachetare (14). T2DM, insulinorezistența și ateroscleroza sunt toate asociate cu activarea excesivă a sistemului Renină-Angiotensină, cu efecte negative (după cum am arătat mai sus) asupra funcției endoteliale. De aceea, inhibarea acestui sistem ar putea aduce teoretic numeroase beneficii. Și într-adevăr, numeroase studii au arătat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92216_a_92711]
-
cele mai abundente proteine de stres din corpul uman, având un rol citoprotector atât în condiții fiziologice cât și patologice. Studiate ca expresie în mușchiul scheletic al pacienților diabetici, s-a constatat că ele sunt scăzute în mod proporțional cu insulinorezistența. Mecanismul acesteia din urmă ar fi secundar capacității scăzute a miocitului de a neutraliza radicalii liberi. Acest lucru ar putea fi determinat de hipoexpresia unor variante de HSP (de 72 și 73 kDa) cu rol protector. Protecția conferită de HSP
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92216_a_92711]
-
contribuind (alături de tromboza sau ruptura plăcii de aterom) la instalarea unor sindroame coronariene acute (95). Recent, McAlister și col. (62) au constatat o corelație între greutatea mică la naștere (asociată târziu în cursul vieții cu frecvență crescută a sindromului de insulinorezistență) și factorul vonWilebrand. Valorile crescute ale acestui marker al disfuncției endoteliale la persoanele adulte tinere care au avut la naștere o greutate mai mică sugerează prezența disfuncției endoteliale foarte precoce în cursul vieții. Interesant, ceilalți factori de risc vascular (lipide
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92216_a_92711]