967 matches
-
Sunt prezente fenomene de insuficiență ventriculară stângă (dispnee, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă). Insuficiența mitrală cronică, severă este însoțită de hipertensiune pulmonară și simptome de insuficiență cardiacă dreaptă. - Hemoptizie, fibrilație atrială (dilatarea AS) cu embolii. - Între diagnosticul de prolaps de valvă mitrală și apariția simptomelor poate exista un interval de 16 ani, dar disfuncția VS apare frecvent înainte de dezvoltarea simptomelor. - Decesele sunt legate în special de insuficiență cardiacă, dar decesele subite sugerează intervenția aritmiilor ventriculare [2]. - IM acută produsă de ruptură de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
este redus, se instalează congestia în circulația pulmonară și poate apare șocul cardiogen. Bolnavul cu IM acută severă este întotdeauna simptomatic. SEMNE CLINICE - Șoc apexian hiperdinamic, deplasat în jos și la stânga. - Zgomotul S1 diminuat, estompat (componenta de închidere a valvei mitrale diminuată sau dispărută). - Zgomotul S2 la focarul AP poate fi accentuat sau dedublat odată cu creșterea presiunii în AP. - Suflu holosistolic apical, de intensitate și durată, la focarul mitral cu iradiere spre axilă și acompaniat de freamăt. Timbrul aspru sugerează în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
jos și la stânga. - Zgomotul S1 diminuat, estompat (componenta de închidere a valvei mitrale diminuată sau dispărută). - Zgomotul S2 la focarul AP poate fi accentuat sau dedublat odată cu creșterea presiunii în AP. - Suflu holosistolic apical, de intensitate și durată, la focarul mitral cu iradiere spre axilă și acompaniat de freamăt. Timbrul aspru sugerează în semiologie „țâșnitura de vapori”. Se pot întâlni variații ale suflului în IM ca iradiere, intenstiate și alte caractere. Intensitatea suflului nu se corelează cu severitatea insuficienței mitrale [3
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
focarul mitral cu iradiere spre axilă și acompaniat de freamăt. Timbrul aspru sugerează în semiologie „țâșnitura de vapori”. Se pot întâlni variații ale suflului în IM ca iradiere, intenstiate și alte caractere. Intensitatea suflului nu se corelează cu severitatea insuficienței mitrale [3]. - Zgomot S3 poate fi auzit în IM chiar în absența fenomenelor de insuficiența cardiacă. S3 este produs de umplere rapidă a VS de catre un volum mare de sînge acumulat în AS in timpul sistolei [4]. DIAGNOSTIC Se stabilește pe
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
HVS și de mărire a AS. Radiografia toracică: Cardiomegalie importantă cu ICT >0,55 prin hipertrofia și dilatarea VS și AS; congestie vasculară pulmonară în faza de insuficiență cardiacă. Ecocardiografia pune în evidență ruptura de mușchi pilier, ruptura de valvulă mitrală, ruptura de cordaje cu mobilitate anormală a valvulei rupte („flail leaflet”), mărirea dimensiunilor AS și VS, mai ales în prezența unei funcții VS normale [4]; VS hiperdinamic [6]. TTE oferă definiții exacte anatomice a diferitelor leziuni mitrale. Jetul Doppler de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
ruptura de valvulă mitrală, ruptura de cordaje cu mobilitate anormală a valvulei rupte („flail leaflet”), mărirea dimensiunilor AS și VS, mai ales în prezența unei funcții VS normale [4]; VS hiperdinamic [6]. TTE oferă definiții exacte anatomice a diferitelor leziuni mitrale. Jetul Doppler de IM în AS, lățimea „venei contracta” - cea mai îngustă parte a jetului - se corelează cu determinări cantitative al IM. Severitatea IM este apreciată prin ecocardiografie Doppler cantitativă. Cel mai util criteriu pentru severitatea IM este aria maximă a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
drepte și circulația pulmonară - presiunile și rezistențele arteriolare pulmonare; presiunile în cavitățile inimii stângi, în special presiunea end-diastolică din VS. Ventriculografia stîngă pune în evidență regurgitarea sistolică a materialului de contrast din VS în AS ca urmare a incompetenței valvei mitrale. Ventriculografia stângă permite evaluarea vizuală a severității IM după cum urmează: - IM 1+ (ușoară) contrastul dispare după fiecare asistolă, nu se opacifiază întregul AS, - IM 2+ (moderată) contrastul nu dispare după o contracție, poate opacifia ușor întreg AS, - IM 3+ (moderată
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
fibrilație atrială sau presiune pulmonară >60 mmHg la efort, >50 mmHg la repaus, beneficiază de tratament chirurgical; - în privința IM cronice moderate se recomandă urmărirea acestor bolnavi anual cu ecocardiografie pentru evidențierea unor deteriorări a funcției ventriculare sau a funcției valvei mitrale; - se consideră că IM ușoară sau moderată este improbabil să necesite tratament chirurgical imediat [2]; - IM ischemică legată de disfuncție VS post-infarct miocardic și / sau prin disfuncție de pilier are prognostic mai sever decât IM de alte etiologii; - IM funcțională
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
prognostic mai sever decât IM de alte etiologii; - IM funcțională, legată de episoade ischemice, poate beneficia de tratamentul chirurgical al leziunii coronariene și testarea dispariției IM ecocardiografic intraoperator. În caz de persistență a IM se asociază un procedeu de valvuloplastie mitrală. Recomandările Societății Europene de Cardiologie (ESC) menționează că în IM asimptomatică cu tratament medical, riscul de deces de orice cauză la 5 ani este de 22%, riscul de deces de cauză cardiacă este de 14 %, iar evenimente cardiace survin în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
și congestia. Sunt indicate mai ales în IM acută. - Vasodilatatoare: cele arteriolare sunt utile prin reducerea rezistenței periferice la debitul aortic, ceea ce mărește debitul cardiac și reduce volumul regurgitant în AS. Reducerea dimensiunilor VS, poate ameliora sau restabili competența valvei mitrale [4]. • Anticoagulantele sunt indicate pentru: - prevenirea embolismului sistemic la IM cu fibrilație atrială (INR 2-3), - tromb AS sau antecedente de embolism, - postoperator la înlocuire valvulară cu proteze (permanent) sau după valvuloplastie mitrală timp de 3 luni. • Antibiotice pentru profilaxia endocarditei
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
dimensiunilor VS, poate ameliora sau restabili competența valvei mitrale [4]. • Anticoagulantele sunt indicate pentru: - prevenirea embolismului sistemic la IM cu fibrilație atrială (INR 2-3), - tromb AS sau antecedente de embolism, - postoperator la înlocuire valvulară cu proteze (permanent) sau după valvuloplastie mitrală timp de 3 luni. • Antibiotice pentru profilaxia endocarditei bacteriene. • Beta-blocantele pot reduce de asemenea frecvența cardiacă ridicată [6] cu strictă indicație și individualizare la pacient. În IM acută nitrații și diureticele reduc presiunea de umplere. Nitroprusiatul reduce postsarcina și fracția
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
cu risc scăzut, - la bolnavi cu disfuncție severă de VS (FEVS < 30% și/sau ESD > 55 mm) refractară la terapie medicală au mică probabilitate de corecție prin valvuloplastie cu comorbiditate scăzută [1], - IM cronică, chiar dacă simptomele sunt moderate. Înlocuirea valvulară mitrală trebuie efectuată înainte de apariția disfuncției de VS, deoarece este în mare parte ireversibilă și limitează succesul intervenției operatorii, - IM severă cu simptome de clasa II NYHA, fără disfuncție VS, - IM severă cronică cu dimensiuni endsistolice a VS de > 4,5
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
repaus sau fibrilație atrială, - IM acută sever simptomatică are indicație operatorie de urgență pentru prevenirea deteriorării debitului cardiac, creșterii presiunii AS, prevenirii edemului pulmonar și a șocului cardiogen [1] Indicațiile chirurgicale depind de stratificarea de risc, posibilitatea aplicării unei valvuloplastii mitrale conservative (depinde de chirurg și instituție) și preferința bolnavului informat [1]. Indicația operatorie la un pacient asimptomatic cu IM „foarte severă” cu arie a orificiului regurgitant de 0,6 cm2 sau mai mare este posibilă. În contrast, operația electivă pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
cm2 sau mai mare este posibilă. În contrast, operația electivă pentru IM moderată (ROA 0,20 - 0,29 cm2) sau chiar moderat severă (ROA 0,30 - 0,39 cm2) pare mai puțin justitificată [8]. Procedeele chirurgicale de reconstrucție a valvei mitrale insuficiente diferă oarecum de cele reconstructive pentru stenoza mitrală. În principal este vorba despre: - rezecția porțiunii de valvulă posterioară prolabată (P1,P2,P3), insuficientă, în exces (fig.12.8), - resuturarea marginilor restante după rezecție între ele și la inelul valvular
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
electivă pentru IM moderată (ROA 0,20 - 0,29 cm2) sau chiar moderat severă (ROA 0,30 - 0,39 cm2) pare mai puțin justitificată [8]. Procedeele chirurgicale de reconstrucție a valvei mitrale insuficiente diferă oarecum de cele reconstructive pentru stenoza mitrală. În principal este vorba despre: - rezecția porțiunii de valvulă posterioară prolabată (P1,P2,P3), insuficientă, în exces (fig.12.8), - resuturarea marginilor restante după rezecție între ele și la inelul valvular posterior (fig. 12.9, 12.10), - inserția cu fire
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
vârsta, fibrilația atrială, funcția VS preoperator și gradul de reparabilitate al valvei [1]. Cele mai bune rezultate chirurgicale se obțin la bolnavi cu FEVS preoperator de >60% și ESD de >45 mm Corectarea chirurgicală a IM prin procedee reconstructive - valvuloplastia mitrală pe cord deschis (VMP) - este practicată ori de câte ori este anatomic posibil (fig. 12.8-12.12). Mortalitatea operatorie a VMP ca procedeu izolat este 2,2-2,8 % față de înlocuirea valvulară mitrală (5,8-6,2 %). VMP oferă durată de viață mai lungă, mai
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
de >45 mm Corectarea chirurgicală a IM prin procedee reconstructive - valvuloplastia mitrală pe cord deschis (VMP) - este practicată ori de câte ori este anatomic posibil (fig. 12.8-12.12). Mortalitatea operatorie a VMP ca procedeu izolat este 2,2-2,8 % față de înlocuirea valvulară mitrală (5,8-6,2 %). VMP oferă durată de viață mai lungă, mai bună conservare a funcției VS și morbiditate tardivă mai mică [4]. Date comparative între VPM și IVM sugerează o mai bună funcție după VPM, deși nu sunt rezultatele unor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
III (creștere volum și presiune telediastolică); - Suflu protodiastolic de regurgitare, suflant, dulce aspirativ, descrescendo la marginea stângă a sternului, spațiul II-III, cu iradiere spre inferior; - Uruitură diastolică la vârf (suflu Austin Flint) - volumul regurgitant determină o reducere relativă a orificiuli mitral simulând o stenoză. Semnele periferice de circulație hiperdinamică indică severitatea bolii : - dans arterial - pulsații hiperdinamice ale arterelor, - puls „celer et altus”, amplitudine mare, durată mică, - puls Quincke (paloare alternând cu eritem la presiune ușoară asupra patului unghial, exagerarea pulsațiilor capilare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
recomandă IVA, cu înlocuirea aortei ascendente și reimplantare de artere coronare - Înlocuirea valvulară aortică se poate efectua cu proteză valvulară cardiacă, cu valvă biologică sau cu autogrefă de valvă pulmonară - operația Ross. - La IA moderată, dar cu leziuni coronariene sau mitrale decizia trebuie individual lizată, legată de etiologie, vârstă, evoluția bolii, posibilitățile de valvuloplastie [5]. - Uneori starea bolnavului necesită pocedeul cel mai simplu și mai rapid. Prezența dilatării aortei ascendente asociate insuficienței aortice de diverse grade poate avea indicații individualizate de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
majore la 20 de ani postoperator. - Valvele mecanice produc o supraviețuire mai îndelungată decât valvele bioprostetice (studiu randomizat, 575 operați - subgrup înlocuire valvulară aortică 66% față de 79% la 15 ani) JAMA, 2000,22,284,2852; 533 operați cu înlocuire valvulară mitrală și/sau aortică, cu proteze monodisc comparate cu bioproteze porcine, la 20 de ani au avut o supraviețuire de 23,5 % față de 6,7% (JAMA 2003, 290, 1431). - Mortalitatea operatorie este mică la înlocuire valvulară aortică izolată (IVA) la pacienții
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
etiologic (reumatismală, degenerativă, congenitală) 4. Diagnostic funcțional (clasificarea de clasă NYHA, ICC, IVS), 5. Diagnostic evolutiv (reumatismal, endocarditic). De exclus: - sufluri ale inimii drepte - se accentuează în inspirație, - cardiomiopatia hipertrofică (răspuns opus la manevra Valsalva, manevră genuflexie, ridicare membre), - insuficiență mitrală și defect septal ventricular (suflul se intensifică la efort și scade cu nitrit de amil), - stenoză aortică supravalvulară și subvalvulară. STUDII DE IMAGISTICĂ Calcificarea valvulelor aortice, mărire AS, congestia circulației pulmonare (tardiv), dilatare postenotică a aortei în SA (nu în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
simplificată), iar vitezele derivate din Doppler pot estima aria orificiului valvei aortice - ecuația de continuitate [11]. Cateterismul cardiac a fost utilizat la bolnavii simptomatici pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea severității stenozei, măsurarea gradientului de presiune, calcularea ariei valvulare, diagnosticului unei leziuni mitrale asociate sau a unei leziuni coronariene asociate. Ecocardiografia Doppler a permis măsurarea parametrilor de evaluare a severității SA, ceea ce a condus la reducerea utilizării cateterismului cardiac [10] la cazurile la care nu se suspectează leziuni coronariene. Mai mult, cateterismul cardiac
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
INR. INR >3 (terapie anticoagulantă de intensitate ridicată) reduce evenimentele TE (trombo-embolice) mai mult decât INR < 3 (terapie anticoagulantă de intensitate scăzută), dar cu creștere a evenimentelor hemoragice. Această reducere s-a observat la IVA și la IVM (înlocuire valvulară mitrală) cu creșterea incidenței evenimentelor hemoragice la ambele tipuri de înlocuiri ([17] cit. de [1]). INR țintă este deci cifra 3 (limite 2,5-3,5). Frecvența complicațiilor a fost cea mai scăzută la INR între 2,5-4,9 (INR țintă 3
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
la manevre de creștere a întoarcerii venoase (efort, inspir profund, elevarea membrelor, manevra Muller). Suflul devine mai puțin intens și mai scurt cu manevre care scad întoarcerea venoasă (ortostatism, manevra Valsalva). Adesea semnele de ST coexistă cu semne de stenoză mitrală și sunt mai puțin proeminente. Suflurile pot fi deosebite clinic (tabelul 12.1) DIAGNOSTIC [1] Anamneza și examenul obiectiv sunt confirmate de examenul ecocardiografic Doppler care indică un gradient de presiune peste valva tricuspidă. Eco 2D arată o îngroșare a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
tricuspide minore sunt frecvent descoperite la ecocardiografie la pacienți normali [9]. IT funcțională este mult mai comună decât IT de cauze organice [8]. Analiza ecocardiografică 3D a inelului tricuspidian a evidențiat o geometrie complexă, non-planară, diferită de cea a inelului mitral, cu o mișcare omogenă [6]. Suprafața maximă a inelului tricuspid la subiecți normali a fost evaluată la 5,6 cm2 / m2sc față de 7,5 cm2 / m2 la pacienți cu insuficiență tricuspidă, iar suprafața minimă a fost de 3,9 cm2
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]