68,480 matches
-
nașterii: Tatăl: Mama: Data evaluării: Programe și activități desfășurate în perioada evaluată: Data de început – Data finalizării Programe și activități recomandate Refuzul de a participa la programe și activități: Data Programul/activitatea Observații Evaluare socială finală – concluzii: Întocmit: Asistent social (nume, prenume, semnătură, parafă) Ministerul Justiției Administrația Națională a Penitenciarelor Locul de deținere Anexa nr. 55 la Instrucțiuni Fișa psihologică inițială a persoanei față de care s-a dispus o măsură educativă privativă de libertate Date de identificare: Nume: Religia: Prenume: Clase
INSTRUCŢIUNI din 18 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255745]
-
și activități desfășurate în perioada evaluată: Data de început – data finalizării Programe și activități recomandate Refuzul de a participa la programe și activități: Data Programul/activitatea Observații Evaluare psihologică periodică – concluzii: Recomandări: Tip recomandare Programe și activități recomandate Întocmit: Psiholog (nume, prenume, semnătură, parafă) Ministerul Justiției Administrația Națională a Penitenciarelor Locul de deținere Fișa psihologică finală Anexa nr. 57 la Instrucțiuni a persoanei față de care s-a dispus o măsură educativă privativă de libertate Date de identificare: Nume: Prenume: Data nașterii
INSTRUCŢIUNI din 18 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255745]
-
o măsură educativă privativă de libertate) Motivul Data Dat în fața mea, Grad profesional, nume, prenume Semnătura Anexa nr. 62 la Instrucțiuni Desfășurarea intervenției Numele și prenumele: Data nașterii: Tatăl: Mama: Desfășurarea intervenției educative Responsabil de program (grad profesional, nume, prenume, locul de deținere) Program/activitate Data începerii Data finalizării Evaluare finală Observații Desfășurarea intervenției psihologice Responsabil de program (grad profesional, nume, prenume, locul de deținere) Program/activitate Data începerii Data finalizării Evaluare finală Observații Desfășurarea intervenției sociale Responsabil de program (grad profesional
INSTRUCŢIUNI din 18 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255745]
-
Instrucțiuni Desfășurarea intervenției Numele și prenumele: Data nașterii: Tatăl: Mama: Desfășurarea intervenției educative Responsabil de program (grad profesional, nume, prenume, locul de deținere) Program/activitate Data începerii Data finalizării Evaluare finală Observații Desfășurarea intervenției psihologice Responsabil de program (grad profesional, nume, prenume, locul de deținere) Program/activitate Data începerii Data finalizării Evaluare finală Observații Desfășurarea intervenției sociale Responsabil de program (grad profesional, nume, prenume, locul de deținere) Program/activitate Data începerii Data finalizării Evaluare finală Observații
INSTRUCŢIUNI din 18 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255745]
-
de deținere) Program/activitate Data începerii Data finalizării Evaluare finală Observații Desfășurarea intervenției psihologice Responsabil de program (grad profesional, nume, prenume, locul de deținere) Program/activitate Data începerii Data finalizării Evaluare finală Observații Desfășurarea intervenției sociale Responsabil de program (grad profesional, nume, prenume, locul de deținere) Program/activitate Data începerii Data finalizării Evaluare finală Observații
INSTRUCŢIUNI din 18 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255745]
-
înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi - pentru persoanele beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare - Nr. crt. Numele și prenume Numărul unic de identificare Caz nou-confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A poz. 5 lit. a) subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 9.4^1) Nr. de puncte/persoană beneficiară caz nou-confirmat din
ORDIN nr. 157 din 15 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252743]
-
2022. Nr. 135. Cod formular specific: L01XE18 Anexa nr. 1 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RUXOLITINIBUM - Mielofibroză primară sau secundară - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
completate în formular. Cod formular specific: L01XE26 Anexa nr. 2 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CABOZANTINIBUM - carcinom cu celule renale - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
completate în formular. Cod formular specific: L01XE21 Anexa nr. 3 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI REGORAFENIBUM - Carcinom hepatocelular - monoterapie SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : 000000 Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : 00000000000000000000 FO / RC : 000000 în data : 00 00 0000 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : 0 iniţiere 0 continuare 0 întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : 0 boala cronică
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
datelor completate în formular. Cod formular specific: L01XE39-MS Anexa nr. 4 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC PENTRU DCI: MIDOSTAURINUM - Mastocitoză sistemică - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : d FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L01EK03 Anexa nr. 5 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TIVOZANIBUM - carcinom renal - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
datelor completate în formular. Cod formular specific: L01XE54 Anexa nr. 6 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI GILTERITINIB - leucemie acută mieloidă - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
Cod formular specific: L01XC37 Anexa nr. 7 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI POLATUZUMAB VEDOTIN - limfom difuz cu celulă mare B - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
formular specific: B02AB02 Anexa nr. 8 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI INHIBITOR DE ALFA 1 PROTEINAZĂ UMANĂ (Respreeza) - emfizem pulmonar - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
completate în formular. Cod formular specific: L04AA25-SHUa Anexa nr. 9 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ECULIZUMAB - sindrom hemolitic uremic atipic - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
datelor completate în formular. Cod formular specific: L04AA25-HPN Anexa nr. 10 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ECULIZUMAB - hemoglobinurie paroxistică nocturnă - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO / RC : în data : 6.S-a completat " Secţiunea II- date medicale " din Formularul specific cu codul : ............ Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
în interesul persoanei ocrotite, în vederea: casării autovehiculului uzat, radierii autovehiculului uzat din evidența circulației și achiziționării autovehiculului nou; ... d) certificatul de căsătorie sau orice act administrativ eliberat de către autoritatea competentă material și teritorial, care atestă schimbarea/modificarea numelui și/sau prenumelui, în copie certificată „conform cu originalul“ de către producătorul validat; ... e) documentul care atestă schimbarea/modificarea adresei de domiciliu sau de reședință, eliberat de către autoritatea competentă material și teritorial, în situația în care adresa de domiciliu ori de reședință înscrisă
ORDIN nr. 179 din 2 februarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251367]
-
acte juridice pe seama și în interesul minorului, în vederea: casării autovehiculului uzat și radierii autovehiculului uzat din evidența circulației/nu este cazul; ... p) Certificat de căsătorie/act administrativ, în copie legalizată, seria ....... nr. .............., eliberat de către ..............., care atestă schimbarea/modificarea numelui și/sau prenumelui din ............................ în ......... - solicitant/cedent/nu este cazul; ... q) documentul doveditor, în copie, nr. ....../. ........, eliberat de către ............. și care atestă modificarea/schimbarea adresei de domiciliu/reședință sau declarație pe propria răspundere - solicitant/cedent/nu este cazul; ... r) Împuternicire notarială autentificată cu nr. ......./.......... de către Biroul Notarului Public
ORDIN nr. 179 din 2 februarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251367]
-
seama și în interesul minorului, în vederea: casării autovehiculului uzat și radierii autovehiculului uzat din evidența circulației/nu este cazul; ... q) Certificat de căsătorie/act administrativ, în copie certificată „conform cu originalul“, seria ............ nr. ................, eliberat de către .........., care atestă schimbarea/modificarea numelui și/sau prenumelui, din .......... în ......... - solicitant/cedent/nu este cazul; ... r) Documentul doveditor, în copie, nr. ....../. ........, eliberat de către ............. și care atestă modificarea/schimbarea adresei de domiciliu/reședință/sediu/sediu social/sediu profesional sau declarație pe propria răspundere - solicitant/cedent/nu este cazul; ... s) Împuternicire notarială autentificată cu nr. ......./.......... de către Biroul
ORDIN nr. 179 din 2 februarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251367]
-
în interesul persoanei ocrotite, în vederea: casării autovehiculului uzat, radierii autovehiculului uzat din evidența circulației și achiziționării autovehiculului nou; ... d) certificatul de căsătorie sau orice act administrativ eliberat de către autoritatea competentă material și teritorial, care atestă schimbarea/modificarea numelui și/sau prenumelui, în copie certificată „conform cu originalul“ de către producătorul validat; ... e) documentul care atestă schimbarea/modificarea adresei de domiciliu sau de reședință, eliberat de către autoritatea competentă material și teritorial, în situația în care adresa de domiciliu ori de reședință înscrisă
ORDIN nr. 180 din 2 februarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251368]
-
acte juridice pe seama și în interesul minorului, în vederea: casării autovehiculului uzat și radierii autovehiculului uzat din evidența circulației/nu este cazul; ... p) certificat de căsătorie/act administrativ, în copie legalizată, seria ....... nr. .............., eliberat de către .........., care atestă schimbarea/modificarea numelui și/sau prenumelui din .......... în ......... - solicitant/cedent/nu este cazul; ... q) documentul doveditor, în copie, nr. ....../. ........, eliberat de către ............. și care atestă modificarea/schimbarea adresei de domiciliu/reședință sau declarație pe propria răspundere -solicitant/cedent/nu este cazul; ... r) Împuternicire notarială autentificată cu nr. ......./.......... de către Biroul Notarului Public
ORDIN nr. 180 din 2 februarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251368]
-
seama și în interesul minorului, în vederea: casării autovehiculului uzat și radierii autovehiculului uzat din evidența circulației/nu este cazul; ... q) certificat de căsătorie/act administrativ, în copie certificată „conform cu originalul“, seria ............ nr. ......, eliberat de către .........., care atestă schimbarea/modificarea numelui și/sau prenumelui, din .......... în .................. - solicitant/cedent/nu este cazul; ... r) documentul doveditor, în copie, nr. ....../. ........, eliberat de către ............. și care atestă modificarea/schimbarea adresei de domiciliu/reședință/sediu/sediu social/sediu profesional sau declarație pe propria răspundere - solicitant/cedent/nu este cazul; ... s) împuternicire notarială autentificată cu nr. ......../.......... de către Biroul
ORDIN nr. 180 din 2 februarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251368]
-
digitale evolutive, purpură trombocitopenică imună idiopatică cronică, hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticați cu fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4), scleroză tuberoasă, sindrom hemolitic uremic atipic (SHUa), hemoglobinurie paroxistică nocturnă (HPN) Județul .................................................................... Localitatea .................................................. Unitatea sanitară ................................................. Adresă ........................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................... E-mail ................................................................. Manager*): Nume ................... prenume ............................. Adresă ....................................................... Telefon ........................... fax .......................... E-mail ............................................ Medic coordonator: Nume ....................... prenume ....................... Adresă ............................................. Telefon ................................ fax ........................ E-mail .......................................... Director medical: Nume ......................... prenume .................. Adresă ............................... Telefon ............................. fax ...................... E-mail .................................................. *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. Capitolul 1 Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de
ORDIN nr. 141 din 10 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252600]
-
bolnavii diagnosticați cu fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4), scleroză tuberoasă, sindrom hemolitic uremic atipic (SHUa), hemoglobinurie paroxistică nocturnă (HPN) Județul .................................................................... Localitatea .................................................. Unitatea sanitară ................................................. Adresă ........................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................... E-mail ................................................................. Manager*): Nume ................... prenume ............................. Adresă ....................................................... Telefon ........................... fax .......................... E-mail ............................................ Medic coordonator: Nume ....................... prenume ....................... Adresă ............................................. Telefon ................................ fax ........................ E-mail .......................................... Director medical: Nume ......................... prenume .................. Adresă ............................... Telefon ............................. fax ...................... E-mail .................................................. *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. Capitolul 1 Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate DA NU 1. Unitate sanitară cu paturi aflată
ORDIN nr. 141 din 10 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252600]
-
scleroză tuberoasă, sindrom hemolitic uremic atipic (SHUa), hemoglobinurie paroxistică nocturnă (HPN) Județul .................................................................... Localitatea .................................................. Unitatea sanitară ................................................. Adresă ........................................................... Telefon ........................................................ Fax ............................................................... E-mail ................................................................. Manager*): Nume ................... prenume ............................. Adresă ....................................................... Telefon ........................... fax .......................... E-mail ............................................ Medic coordonator: Nume ....................... prenume ....................... Adresă ............................................. Telefon ................................ fax ........................ E-mail .......................................... Director medical: Nume ......................... prenume .................. Adresă ............................... Telefon ............................. fax ...................... E-mail .................................................. *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. Capitolul 1 Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate DA NU 1. Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate
ORDIN nr. 141 din 10 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252600]