2,052 matches
-
pacienților diabetici cu proteinurie au TA medie cu 15mmHg mai ridicată, comparativ cu părinții diabeticilor fără proteinurie, iar pacienții care au un părinte cu istoric de hipertensiune arterială au un risc relativ de 3 ori mai mare de a dezvolta proteinurie, față de cei fără asemenea antecedente. Aceste date sunt valabile atât pentru T1DM [157] cât și pentru T2DM [242], iar asocierile par a fi independente de existența diabetului zaharat la părinții pacienților diabetici, însă nu sunt independente de existența valorilor crescute
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
a constatat că descendenții pacienților cu T2DM și BDR au risc crescut pentru apariția T2DM [131], comparativ cu descendenții pacienților cu T2DM fără BDR. Pe de alta parte, descendenții cu T1DM ai pacienților cu T2DM au risc crescut pentru BDR (proteinurie), ca si descendenții non-diabetici ai pacienților cu T2DM și BDR [128]. Observațiile de mai sus ar putea fi reconciliate de ipoteza conform căreia există cel puțin două tipuri de transmitere ereditară la pacienții cu T2DM (posibil guvernate de sisteme genetice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
pentru progresia BDR către IRC terminală la pacienții cu T2DM. De altfel, s-a constatat că genotipul DD este predictiv pentru evoluția spre IRC și în boli renale progresive non-diabetice (nefropatia IgA). În același timp, lipsa de corelație a variațiilor proteinuriei cu substratul genotipic la pacienții cu T2DM este un argument în plus că albuminuria este mai puțin predictivă pentru declinul funcției renale în T2DM, comparativ cu T1DM. b. Sistemele transportoare de membrană Acestea pot prezenta modificări ale activității, determinate genetic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
de Li de peste 300 μmol/l eritrocite/oră în mediu de 140 mmol/l Na. c. Genele proteinelor podocitare Gena nefrinei (NPHS 1) a fost implicată în sindromul nefrotic de „tip finlandez”, caracterizat prin ștergerea proceselor podocitare, fuziunea podocitelor și proteinurie severă [103]. Obținerea experimentală a unei inactivări a genei nefrinei [34*], ca și administrarea de anticorpi antinefrină [164], a condus la ștergerea proceselor podocitare și proteinurie severă. Gena podocinei (NPHS 2) a fost recent evidențiată ca responsabilă, printr-o mutație
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
în sindromul nefrotic de „tip finlandez”, caracterizat prin ștergerea proceselor podocitare, fuziunea podocitelor și proteinurie severă [103]. Obținerea experimentală a unei inactivări a genei nefrinei [34*], ca și administrarea de anticorpi antinefrină [164], a condus la ștergerea proceselor podocitare și proteinurie severă. Gena podocinei (NPHS 2) a fost recent evidențiată ca responsabilă, printr-o mutație punctiformă, de apariția unui sindrom nefrotic congenital cortico-rezistent, transmis autosomal recesiv. d. Alți markeri genetici posibili ai BDR Gena aldozo-reductazei, a fost implicată în urma descoperirii unui
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
au relaționat malnutriția fetală de sindromul de insulinorezistență (sindromul dismetabolic), boala coronariană ischemică și microalbuminurie prin intermediul ipotezei „genotipului economicos” (thrifty genotype); de asemenea, a fost raportată asocierea dintre MA și talia mică ca și evoluția mai rapidă a MA către proteinuria clinică la pacienții cu T1DM hipostaturali [187]. Un studiu recent a căutat să exploreze asocierea dintre existența MA la vârsta adultă și markerii de creștere întârziată în viața intrauterină [264] (prin studierea unui lot de pacienți britanici născuți la termen
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
mai recent modificări similare au fost recunoscute și în T2DM [248]. Aceste modificări sunt asociate cu pierderea progresivă a rezervei funcționale renale (capacitatea de a crește RFG ca răspuns la perfuzia cu aminoacizi) și sunt predictive pentru apariția ulterioară a proteinuriei. Presiunea intraglomerulară este rezultanta relațiilor dintre fluxul plasmatic renal (FPR) și calibrul (tonusul) arteriolelor glomerulare aferentă și eferentă. În primul stadiu al bolii renale diabetice se constată pe de o parte o creștere a FPR, iar pe de altă parte
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
macro- și microvasculare [172]. În studiul UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study) prevalența HTA (definită ca valori de peste 160/90 mmHg) a fost de aproximativ 40% la debutul T2DM, iar aceste cifre au fost mult mai mari la pacienții cu proteinurie; de asemenea, la acești pacienți riscul de mortalitate a fost aproape dublu comparativ cu pacienții cu T2DM non-hipertensivi și de patru ori mai mare comparativ cu pacienții non-diabetici normotensivi. În studiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) s-a estimat o reducere
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
sunt incluși numai pacienți cu control metabolic bun și fără alte semne clinice de neuropatie vegetativă. Valorile TAA sunt mai fidel corelabile cu REA, comparativ cu TAC, fapt ce ar putea fi explicat prin numărul crescut de determinări. După apariția proteinuriei clinice, TAA crește semnificativ față de stadiul microalbuminuric, iar ritmul circadian al TA este sever perturbat. Relația de paralelism dintre evoluția TAA și a REA este de fapt continuă încă din stadiul normoalbuminuric, iar cele două variabile nu pot fi separate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
al căror ritm circadian inversat al TAA este asociat și cu valori crescute ale TAA sistolice. În concluzie, TAA este crescută la pacienții diabetici (atât T1DM cât și T2DM) care au o REA crescută, fie în stadiul de MA sau proteinurie clinică, chiar în absența unor modificări detectabile ale TAC. Aceste creșteri sunt corelable și cu severitatea retinopatiei diabetice (T1DM) și a neuropatiei diabetice vegetative. Modificările TAA, chiar cele precoce (non-dipper) sunt considerate un factor important de risc pentru mortalitatea cardio-vasculară
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
la NO. c. Relația dintre obezitate, insulinorezistență și BDR Această relație a fost investigată mai intens în ultimii ani, datorită prevalenței crescute a obezității la pacienții cu BDR și T2DM. De asemenea, au fost descrise cazuri de pacienți obezi cu proteinurie, care prezentau unele trăsături specifice, și anume: la PBR au fost evidențiate leziuni de scleroză focală și segmentară (FSG), însă cu leziuni podocitare minime și cu creșterea semnificativă a volumului glomerular (glomerulomegalie); în același timp, din punct de vedere clinic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
leziuni de scleroză focală și segmentară (FSG), însă cu leziuni podocitare minime și cu creșterea semnificativă a volumului glomerular (glomerulomegalie); în același timp, din punct de vedere clinic, acești pacienți nu prezintă sindrom nefrotic (edeme, hipoalbuminemie), chiar în condițiile unei proteinurii masive [99]. Mecanismele prin care obezitatea induce proteinurie sunt complexe și incomplet elucidate. Astfel, atât experimental cât și clinic a fost demonstrată existența hiperfiltrării glomerulare în aceste cazuri, indusă prin vasodilatație aferentă; macanismul intim de apariție a acestei modificări este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
cu leziuni podocitare minime și cu creșterea semnificativă a volumului glomerular (glomerulomegalie); în același timp, din punct de vedere clinic, acești pacienți nu prezintă sindrom nefrotic (edeme, hipoalbuminemie), chiar în condițiile unei proteinurii masive [99]. Mecanismele prin care obezitatea induce proteinurie sunt complexe și incomplet elucidate. Astfel, atât experimental cât și clinic a fost demonstrată existența hiperfiltrării glomerulare în aceste cazuri, indusă prin vasodilatație aferentă; macanismul intim de apariție a acestei modificări este probabil alterarea echilibrului glomerulo-tubular (feed-back), prin creșterea reabsorbției
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
feed-back), prin creșterea reabsorbției Na în tubul proximal și/sau ansa Henle. Cauzele posibile ale creșterii reabsorbției Na sunt: insulinorezistența, creșterea activității simpatice și activarea SRA, toate asociate obezității. Creșterea presiunii intraglomerulare, secundară hiperfiltrării, pare să fie principalul promotor al proteinuriei. Hiperlipidemia, în special hiper LDL-colesterolemia, care este de regulă prezentă la pacienții obezi cu T2DM, este de asemenea un factor de risc pentru progresia BDR, fiind demonstrat rolul particulelor dense LDL în proliferarea mezangială, producția crescută de MEC și scleroza
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
extrem de importantă pentru funcția sa de barieră electrostatică în calea macromoleculelor proteice, încărcătura sa electronegativă fiind dată de conținutul de proteoglican heparan-sulfat. În ultimii ani se acordă o atenție tot mai mare rolului pe care îl joacă podocitele în patogeneza proteinuriei glomerulare, în urma constatării că majoritatea glomerulopatiilor progresive se asociază cu modificări morfologice specifice ale proceselor podocitare („ștergerea” acestora). Studiile ultramicroscopice, genetice și experimentale au clarificat parțial mecanismele moleculare precum și importanța integrității structurale a FS și a SD pentru progresia BDR
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
glomerulopatiilor progresive se asociază cu modificări morfologice specifice ale proceselor podocitare („ștergerea” acestora). Studiile ultramicroscopice, genetice și experimentale au clarificat parțial mecanismele moleculare precum și importanța integrității structurale a FS și a SD pentru progresia BDR și pentru asocierea acesteia cu proteinuria nefrotică. 1) Structura diafragmelor fantelor de filtrare (SD) SD este o structură membranară subțire care „închide” fanta de filtrare, cu diametrul de aproximativ 30-40 nm, constituind în mod normal singura zonă de contact între procesele podocitare adiacente. În modelul descris
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
însă natura componentelor sale sau modul lor de ancorare la nivelul membranei. Primul progres semnificativ în acest sens a fost făcut 25 de ani mai târziu, odată cu descoperirea nefrinei [190], clonarea genei acesteia NPHS1 și elucidarea rolului acesteia în patogeneza proteinuriei masive din sindromul nefrotic congenital de tip finlandez [104]. Ulterior au fost descrise alte proteine de structură ale SD (podocina, CD2AP, ZO-1, FAT) ale căror roluri vor fi detaliate în continuare. Prezența la nivelul SD a moleculelor de adeziune din
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
o dimerizare homologă transmembranară [236]. Principalul rol fiziologic al nefrinei este de a stabiliza structural diafragma fantei care este o zonă de contact intercelular între podocite; s-a demonstrat că alterațiile diafragmei produc fuzionarea și ștergerea proceselor podocitare, asociat cu proteinurie severă . Deși rolurile sale în patogeneza BDR nu sunt exact determinate, a fost demonstrată asocierea deficitului de expresie glomerulară a nefrinei la pacienții diabetici cu proteinurie [116]. Deoarece nefrina este o proteină specifică podocitelor, se poate presupune că scăderea expresiei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
s-a demonstrat că alterațiile diafragmei produc fuzionarea și ștergerea proceselor podocitare, asociat cu proteinurie severă . Deși rolurile sale în patogeneza BDR nu sunt exact determinate, a fost demonstrată asocierea deficitului de expresie glomerulară a nefrinei la pacienții diabetici cu proteinurie [116]. Deoarece nefrina este o proteină specifică podocitelor, se poate presupune că scăderea expresiei sale glomerulare reflectă pierderea de podocite, caracteristică atât BDR cât și altor boli glomerulare progresive. Rămâne de elucidat dacă deficitul de nefrină este cauză (mecanism patogenetic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
o proteină specifică podocitelor, se poate presupune că scăderea expresiei sale glomerulare reflectă pierderea de podocite, caracteristică atât BDR cât și altor boli glomerulare progresive. Rămâne de elucidat dacă deficitul de nefrină este cauză (mecanism patogenetic) sau efect (marker) al proteinuriei în BDR; de altfel, în ultimii ani au fost descrise mai multe proteine asociate cu diafragmele de filtrare, care sunt deficitare în stările proteinurice și al căror rol patogenetic urmează să fie clarificat b) Podocina Podocina este o proteină membranară
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
în patogeneza majoritatății bolilor glomerulare progresive, umane sau experimentale, inclusiv BDR. Stadiile lezionale precoce sunt caracterizate prin reorganizarea structurală a FS, fuzionarea acestora și deplasarea apicală a SD; ulterior se constată dispariția progresivă („ștergerea”) proceselor podocitare, acompaniată clinic de apariția proteinuriei. În această etapă se constată clinic scăderea expresiei nefrinei la nivelul SD. Un studiu morfometric recent [168] a evaluat modelul evolutiv al BDR la pacienți cu T2DM (indieni Pima), cu scopul de a determina contribuția potențială a leziunilor podocitare la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
creșterea corespunzătoare a numărului de podocite (deoarece podocitele nu se pot replica). Aceasta ar putea permite presupunerea că apariția ulterioară a MA se datorează cel puțin în parte „suprasolicitării” funcționale a podocitelor. În același timp, s-a constatat că debutul proteinuriei clinice este însoțit de creșterea accelerată a grosimii MBG și reducerea semnificativă a numărului podocitelor [168], cu lărgirea (compensatorie) a proceselor podocitare. Reducerea numărului podocitelor/glomerul este probabil factorul care precipită evoluția BDR în stadiul clinic, datorită faptului că podocitele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
de 100% în primul lot, comparativ cu 22% în lotul tratat cu insulinoterapie intensificată (minimum 3 prize de insulină zilnic plus autocontrol). Studiul Oslo a demonstrat [47] că valorile hemoglobinei glicozilate (HbA1) se corelează semnificativ cu procentul pacienților care dezvoltă proteinurie clinică după 7 ani de urmărire. Studiul Stockholm a comparat două loturi de pacienți, unul tratat prin insulinoterapie convențională și celălalt prin insulinoterapie intensivă (infuzie subcutanată continuă cu pompă de insulină). Rezultatele [179] au demonstrat că rata de creștere a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
convențională și celălalt prin insulinoterapie intensivă (infuzie subcutanată continuă cu pompă de insulină). Rezultatele [179] au demonstrat că rata de creștere a REA a fost corelabilă cu valorile hemoglobinei glicozilate într-o manieră doză-dependentă, iar procentul pacienților care au dezvoltat proteinurie în timpul urmăririi a fost semnificativ mai mare la grupul tratat convențional (16% vs 0% la 5 ani). Studiul DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [230] este un studiu multicentric, care a fost efectuat între anii 1983 - 1993, pe un lot
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
dacă menținerea unui control glicemic bun la pacienții cu T2DM reduce riscul complicațiilor macro- și microvasculare, precum și dacă există vreun tratament specific care să prezinte avantaje în mod particular. Rezultatele au arătat că scăderea maximă a riscului de apariție a proteinuriei (25%) a fost obținută prin combinația optimă a terapiei hipoglicemiante cu terapia antihipertensivă. Pentru aceasta a fost necesară atingerea următoarelor obiective metabolice: glicemie a jeun între 80-130 mg/dl; glicemie postprandială între 90-180 mg/dl; evitarea glicemiilor sub 55 mg
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]