834 matches
-
pe deplin cunoscută. Se consideră că expunerea pe o perioadă îndelungată la hiperglicemie (probabil prin acumularea intracelulară de sorbitol, creșterea glicozilării proteinelor și prin asocierea altor anomalii metabolice ca: depleția de mioinozitol și scăderea activității Na-KATP-azei) determină la nivelul capilarelor retiniene: - leziuni și proliferări ale endoteliului capilar, - scăderea numărului de pericite, - îngroșarea membranei bazale. Toate acestea duc la compromiterea lumenului capilar, ruperea barierei hematoretiniene cu apariția principalelor modificări patologice: ocluzia capilară, difuziunea prin peretele capilar (leakage) cu apariția exudatelor, hemoragii, formarea
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
a arteriolelor mici și se pare ca reglează fluxul sangvin intraluminal. Pericitele dispar precoce în evoluția RD. Ele reacționează cu anticorpi monoclonali 3G5, care reacționează și cu celulele insulare. Acești anticorpi par să reacționeze cu ganglioziele aciclice GD3. Co-activarea pericitelor retiniene și a celulelor endoteliale a demonstrat că pericitele pot regla bariera celulară endotelială, chiar dacă celulele nu sunt în contact direct. Dacă ele sunt în contact, pericitele pot regla creșterea celulară endotelială prin alterarea expresiei factorilor de creștere stimulatori sau inhibitori
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
în contact, pericitele pot regla creșterea celulară endotelială prin alterarea expresiei factorilor de creștere stimulatori sau inhibitori cum este TGF-β. Prin efectul direct asupra celulelor endoteliale și asupra pericitelor, nivelul crescut al glicemiei afectează atât fluxul sangvin cât și metabolismul retinian. Hiperglicemia duce la creșterea fluxului sangvin la nivelul retinei prin creșterea necesităților metabolice. Nivelul crescut al glicemiei duce la activarea unei căi metabolice cu producție de acid lactic, un vasodilatator foarte puternic. La creșterea fluxului sangvin contribuie și scăderea numărului
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
efecte s-au înregistrat atât la pacienții hipertensivi cât și la cei normotensivi, susținând ideea că beneficiile vasculare și metabolice ale inhibitorilor enzimei de conversie sunt în mare parte independente de efectele hipotensoare cunoscute. Se consideră că atenuarea fluxului sangvin retinian poate diminua progresia retinopatiei din stadiul preproliferativ în stadiul proliferativ. Producția de VEGF în retină este mediată de hiperexpresia genei în cauză, fiind facilitată de creșterea glicemiei, de produșii avansați de glicozilare, de activarea proteinkinazei C, de stressul oxidativ și
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
urmă este generată de angiotensinogenul plasmatic. Angiotensina II stimulează producerea de VEGF de către miocitele vasculare, celulele mezangiale și pericite. În cursul evoluției RD, apar din punct de vedere patogenic încetinirea fluxului sangvin și ruperea barierei interne hematoretiniene. Hiperglicemia și hipoxia retiniană determină vasodilatație; ocluziile capilare focale intraretiniene determină apariția microanevrismelor, a anselor vasculare intraretiniene și a maculopatiei ischemice; permeabilitatea vasculară crescută duce la apariția hemoragiilor punctiforme, a edemului macular și a exudatelor dure (leziuni corespunzătoare stadiului neproliferativ). Cu timpul, în faza
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
neproliferativ). Cu timpul, în faza preproliferativă, ocluziile capilare diseminate intraretinian determină ischemie cu dilatații venoase segmentare (beading), exudate moi cotonoase sau vătoase (infarcte focale în stratul fibrelor nervoase), anomalii microvasculare intraretiniene. Neovascularizația apare ca urmare a tulburărilor marcate în homeostazia retiniană și nu doar prin producerea factorilor vasoproliferativi. Ea apare din vasele de pe papila nervului optic, retină, iris. Neovascularizația retiniană și discală proliferează pe fața posterioară a hialoidei, iar tracțiunile vitreene pot determina rupturi ale acestor neovase friabile cu hemoragie consecutivă
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
cotonoase sau vătoase (infarcte focale în stratul fibrelor nervoase), anomalii microvasculare intraretiniene. Neovascularizația apare ca urmare a tulburărilor marcate în homeostazia retiniană și nu doar prin producerea factorilor vasoproliferativi. Ea apare din vasele de pe papila nervului optic, retină, iris. Neovascularizația retiniană și discală proliferează pe fața posterioară a hialoidei, iar tracțiunile vitreene pot determina rupturi ale acestor neovase friabile cu hemoragie consecutivă. Neovasele pot regresa cu formarea de țesut fibrovascular rezidual, cu formarea de membrane preretiniene și vitreoretiniene. Sarcina la pacientele
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
apariția edemului macular sau a nonperfuziei capilare - neovasele din RDP și contracția țesutului fibros pot distorsiona retina, putând duce la dezlipire de retină tracțională cu scăderea marcată a vederii - neovasele pot sângera, producând hemoragie vitreană sau preretiniană Semnele de ischemie retiniană sunt: microanevrismele, ocluziile capilare, exudatele moi, anomaliile microvasculare intraretiniene, beading venos, neovase pe disc sau în altă parte, țesut fibros, tracțiuni vitreene. Semnele de difuzie pericapilară sunt edemul și exudatele dure. 4.1. Dilatația capilarelor Este cea mai precoce manifestare
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
determină coagularea intraluminală locală provocând ischemie. Mecanismele presupuse ale formării microanevrismelor sunt: vasoproliferarea, slăbirea peretelui capilar (prin scăderea numărului pericitelor), anormalități în retina adiacentă, creșterea presiunii intraluminale. Se evidențiază oftalmoscopic ca leziuni rotunde, punctiforme, de culoare roșie (ca a venelor retiniene) sau albe (prin hialinizare) cu dimensiuni între 10-100 pm. Când numărul microanevrismelor depășește cifra 10, AFG demonstrează anomalii capilare, dilatații, zone de nonperfuzie capilară, difuzia colorantului din microanevrisme sau capilare. Microanevrismele sunt hiperfluorescente angiofluorografic. 4.3. Exudatele dure Sunt depozite
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
AFG demonstrează anomalii capilare, dilatații, zone de nonperfuzie capilară, difuzia colorantului din microanevrisme sau capilare. Microanevrismele sunt hiperfluorescente angiofluorografic. 4.3. Exudatele dure Sunt depozite lipoproteice extravazate prin pereții hiperpermeabili ai microanevrismelor și capilarelor (figura 4). Ele pot fi diseminate retinian difuz, dar mai des se organizează în zone inelare (complete sau incomplete) cu aspect circinat, fiecare inel circumscriind o zonă de retină edematoasă în vecinătatea unor microanevrisme. Exudatele dure se depozitează la joncțiunea dintre retina edemațiată și zona indemnă (apa
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
edematoasă în vecinătatea unor microanevrisme. Exudatele dure se depozitează la joncțiunea dintre retina edemațiată și zona indemnă (apa și alte molecule mai mici fiind resorbite prin pereții capilarelor înconjurătoare mai puțin afectate). Polul posterior este cel mai frecvent sediul edemului retinian și al exudatelor dure, iar când este afectată macula, vederea este amenințată. AFG evidențiază difuzia colorantului perivascular; exudatele dure apar ca zone hipofluorescente prin efect de mascaj al circulatiei coroidiene. 4.4. Hemoragiile intraretiniene Sunt expresia ruperii totale a barierei
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
blots”) localizate în stratul nuclear intern, cu dimensiuni mai mari decât microanevrismele, în flacără, localizate în stratul superficial al fibrelor nervoase cu interesarea capătului arterial al capilarelor; aceste leziuni nu sunt specifice retinopatiei diabetice, ele apărând și în ocluziile venoase retiniene, retinopatia hipertensivă sau nefropatie.AFG apar zone de mascaj a fluorescenței coroidiene. 4.5. Exudatele moi (vătoase sau cotonoase) Reprezintă zone de microinfarcte în stratul fibrelor nervoase retiniene secundare ocluziilor arteriolelor terminale. Apar ca pete albicioase situate superficial la nivelul
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
leziuni nu sunt specifice retinopatiei diabetice, ele apărând și în ocluziile venoase retiniene, retinopatia hipertensivă sau nefropatie.AFG apar zone de mascaj a fluorescenței coroidiene. 4.5. Exudatele moi (vătoase sau cotonoase) Reprezintă zone de microinfarcte în stratul fibrelor nervoase retiniene secundare ocluziilor arteriolelor terminale. Apar ca pete albicioase situate superficial la nivelul stratului fibrelor nervoase (figura 6). De asemenea, nici aceste leziuni nu sunt specifice retinopatiei diabetice, ele fiind descrise și în alte afecțiuni, cum sunt cele menționate mai sus
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
venelor cu semnificație diagnostică diferită în funcție de aspect. Astfel, sub forma de dilatări și segmentări, prezența anomaliilor venoase se asociază cu RD proliferativă în 60% din cazuri, iar sub forma de looping și reduplicare în 100% din cazuri. 4.8. Neovascularizația retiniană Apare în retinopatia proliferativă și se poate localiza la periferia retinei sau la suprafața discului optic (figura 7). Neovasele situate la distanță de discul optic (NVE- elsewhere) au aspect de pânză de borangic, sunt situate preretinian și se asociază cu
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
este încercare de a înlătura stimulul angiogenezei reprezentat de retina ischemică. Pentru aceasta este obligatorie începerea cât mai rapidă a panfotocoagulării laser sau, când aceasta nu este posibilă, datorită mediilor opace, se folosește criocoagularea. 4.13. Maculopatia diabetică Reprezintă edem retinian însoțit sau nu de exudate dure ce afecteză regiunea maculară (figura 8). Maculopatia diabetică poate fi: exudativă (difuză sau focală), ischemică sau mixtă. Maculopatia diabetică apare mai frecvent în T2DM și poate cauza scăderea marcată a acuității vizuale, cu afectarea
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
frecvent aspect de edem macular cistoid. Edemul macular clinic semnificativ (EMCS) este definit ca acel edem macular care amenință vederea și încadrarea în această categorie este foarte importantă, orientând atitudinea terapeutică. EMCS este definit ca oricare din următoarele (7):edem retinian localizat la mai puțin de 500 microni de centrul maculei; exudate dure localizate la mai puțin de 500 microni de centrul maculei, asociate cu îngroșarea retinei adiacente; zona de edem de peste un diametru papilar, localizată la mai puțin de un
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
este cea mai frecventă cauză de pierdere a vederii, indiferent de tipul diabetului (deși este mai frecvent întâlnit în T2DM decât în T1DM) sau de vârsta pacientului. Cel mai bine el se evidențiază prin biomicroscopia fundului de ochi și stereofotografia retiniană. Fotografierea cu unghi larg a fundului de ochi (dupa dilatarea prealabilă a retinei) poate să nu evidențieze edemul macular discret, prezent adesea. 7. BOALA OCULARĂ DIABETICĂ AVANSATĂ (BODA) BODA asociază RDP cu complicații grave, care amenință nu numai vederea, ci
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
leziunile periferice, tracțiunea sau dezlipirea de retină, hemoragiile vitreene și studiul PFC laser, se folosește oftalmoscopia indirectă (care oferă o imagine globală a retinei centrale, evidențiază modificările în relief intra și preretiniene, vizualizează vitrosul și cu ajutorul indentației și periferia extremă retiniană). În ultimul timp, o atenție sporită se acordă examinării fundului de ochi cu ajutorul stereofotografiilor retiniene. Avantajele acestei metode sunt: modificările retiniene sunt documentate, se poate realiza o evaluare semicantitativă, standardizată și centralizată a severității modificărilor, permite evaluarea unor modificări minime
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
oftalmoscopia indirectă (care oferă o imagine globală a retinei centrale, evidențiază modificările în relief intra și preretiniene, vizualizează vitrosul și cu ajutorul indentației și periferia extremă retiniană). În ultimul timp, o atenție sporită se acordă examinării fundului de ochi cu ajutorul stereofotografiilor retiniene. Avantajele acestei metode sunt: modificările retiniene sunt documentate, se poate realiza o evaluare semicantitativă, standardizată și centralizată a severității modificărilor, permite evaluarea unor modificări minime și în plus nu necesită prezența oftalmologului în momentul reefectuării acesteia. 8.2. Angiografie cu
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
globală a retinei centrale, evidențiază modificările în relief intra și preretiniene, vizualizează vitrosul și cu ajutorul indentației și periferia extremă retiniană). În ultimul timp, o atenție sporită se acordă examinării fundului de ochi cu ajutorul stereofotografiilor retiniene. Avantajele acestei metode sunt: modificările retiniene sunt documentate, se poate realiza o evaluare semicantitativă, standardizată și centralizată a severității modificărilor, permite evaluarea unor modificări minime și în plus nu necesită prezența oftalmologului în momentul reefectuării acesteia. 8.2. Angiografie cu fluoresceină (AFG) Constă în injectarea la
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
nu necesită prezența oftalmologului în momentul reefectuării acesteia. 8.2. Angiografie cu fluoresceină (AFG) Constă în injectarea la nivelul vaselor brahiale a unui bolus de 5 ml de fluoresceină sodică 10% și urmărirea apariției substanței la nivelul cirulației coroidiene și retiniene. Se fac fotografii succesive, în diferiți timpi de tranzit ai fluoresceinței. AFG oferă informații privind starea vaselor din polul posterior, arată zonele de ischemie, zonele de edem, precum și modificările morfologice: microorganisme, hemoragii, anomalii vasculare, permițând astfel conducerea tratamentului laser. În
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
la 843 nm, demonstrând variațiile în grosimea retinei, a discului optic și a interfeței vitreoretiniene. La pacienții cu edem macular cistoid, imaginile pot evidenția leziunile chistice și evoluția lor spre gaura maculară în diferitele ei stadii. OCT poate detecta edemul retinian în absența oricărei anomalii biomicroscopice. 8.6. Ecografia oculară Ultrasonografia standardizată, combinând modul A și B, este esențială în diagnosticul tracțiunilor și dezlipirii de retină în prezența mediilor oculare opace. 8.7. Electroretinograma (ERG) (12, 24) Reprezintă înregistrarea răspunsului electric
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
combinând modul A și B, este esențială în diagnosticul tracțiunilor și dezlipirii de retină în prezența mediilor oculare opace. 8.7. Electroretinograma (ERG) (12, 24) Reprezintă înregistrarea răspunsului electric al retinei la un stimul luminos. Întrucât RD constituie o alterare retiniană difuză, ERG constituie un test potrivit pentru punerea în evidență a modificărilor retiniene precoce. Scăderea amplitudinii potențialelor oscilatorii pe ERG, chiar cu unde a, b normale, pare a fi un semn precoce de neuropatie diabetică; indică probabil ischemia stratului nuclear
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
retină în prezența mediilor oculare opace. 8.7. Electroretinograma (ERG) (12, 24) Reprezintă înregistrarea răspunsului electric al retinei la un stimul luminos. Întrucât RD constituie o alterare retiniană difuză, ERG constituie un test potrivit pentru punerea în evidență a modificărilor retiniene precoce. Scăderea amplitudinii potențialelor oscilatorii pe ERG, chiar cu unde a, b normale, pare a fi un semn precoce de neuropatie diabetică; indică probabil ischemia stratului nuclear intern; este predictor pentru progresia retinopatiei. 8.8. Teste de discriminare cromatică Altă
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]
-
precoce de neuropatie diabetică; indică probabil ischemia stratului nuclear intern; este predictor pentru progresia retinopatiei. 8.8. Teste de discriminare cromatică Altă tulburare precoce care poate fi înregistrată la pacienții diabetici este scăderea discriminării cromatice, uneori aceasta precedând orice modificare retiniană vizibilă oftalmoscopic. Se poate folosi testul Farnsworth-Munsell (alcătuit din 85 de teste colorate cuprinzând tot spectrul vizual). Se remarcă o apariție precoce a discromatopsiei în ax galben-albastru și apoi la nivelul axului roșu-verde. În retinopatia diabetică proliferativă se constată frecvent
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]